冠心病合并高血压疑难病例讨论

2014年4月护理疑难病例讨论（冠心病合并高血压、糖尿病）

姓名:xxx 性别：女年龄：68岁住院号：13070295

时间：2014年4月29日7PM

地点：内一科护士值班室

讨论目的：提高护理质量

参加人员：

主讲人：xxx

责任护士xxx进行病情介绍：

今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论，患者xxx，女，68岁，因"反复上腹胀5年，心累3月，加重10天"入院，其病史特点如下：

1、老年女性，慢性起病，病程长。

2、5年前，患者无诱因出现上腹胀，与饮食无关，平卧时明显，坐位时减轻，无晕厥及黑蒙，无喘息、咯血，无胸闷、潮热、盗汗，无意识障碍及运动障碍等。3月前，患者上述症状再发，心累明显，伴双下肢水肿，到双路镇卫生院以"慢性胃炎"治疗后无好转。10天前患者心累加重，夜间不能平卧。

3、既往史：2年前于我院诊断为"高血压"，最高血压160/98mmHg,口服药治疗。1年前于我院诊断为"2型糖尿病"，口服药治疗。

4、查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。

5、辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。血脂：TG 2.06mmol/L，CH 5.56mmol/L，HDL1.69mmol/L，LDL3.22mmol/L。随机血糖：18.3mmol/L.

初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1双侧胸腔积液，1.2心功能Ⅲ级；

2、高血压病2级极高危；

3、2型糖尿病。

诊断依据：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1心功能Ⅲ级，1.2双侧胸腔积液；依据：患者老年女性，慢性起病，病程长，以反复上腹胀5年，心累3月为主，伴双下肢水肿。查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。诊断明确。

2、高血压病2级极高危：既往史明确，最高血压160/98mmHg,有冠心病、糖尿病等多个危险因素。

3、2型糖尿病：既往史明确。随机血糖：18.3mmol/L。

鉴别诊断：高血压心脏病：有高血压病病史，心脏彩超可见室间隔或左心室室壁增厚。

诊疗计划：内科护理常规，二级护理，低脂低盐糖尿病饮食，改善心脏供血，利尿对症。现根据患者病情开展讨论：

主管护师xxx发言：患者全天尿少、双下肢水肿明显，有水钠潴留现象，因此加重了双侧胸腔积液导致的胸痛和呼吸困难、胸闷、气短等症状，另外患者还合并有糖尿病，尿少可导致酮酸大量潴留在体内，所以我们应准确记录患者的尿量，加强巡视病房，发现患者有胸痛症状时及时汇报给医生，发现患者有呼吸困难、气短表现时可以抬高患者床头或让患者坐与床旁，双腿下垂，以减轻心脏容量负荷，缓解呼吸困难症状。

护士xxx发言：患者心功能三级，住院期间应该安排在相对安静、舒适的房间内，勤观察病情变化，劝阻患者离院，防止突发疾病发生。积极对症治疗，可予持续低流量吸氧，限制活动量，以不感到心累为宜，指导患者饮食，限制每天钠盐的摄入（每天1g左右），多吃蔬菜，养成定时排便、排尿的习惯，保持大小便通畅。

护士xxx发言：患者血糖经常在20mmol/l以上，我们应知道病人合理饮食，限制淀粉、糖分、脂肪的摄入，少吃多餐。定期监测血糖，指导患者正确使用胰岛素治疗。由于高血糖有利于某些细菌生长，我们在护理操作时应严格执行无菌操作技术，嘱患者尽量少去人多的公共场所，指导病人用中性肥皂和温热水洗澡，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。

护士xxx发言：该患者平时血压控制得比较好，常规指导患者定期监测血压，定时口服降压药，消除紧张、焦虑情绪，积极改善失眠症状，适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物。多食含维生素、蛋白质的食物，适当控制食量和总热量，以清淡、无刺激的食物为宜。

护士xxx发言：患者入院时应主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。住院期间应加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。告知病人因精神紧张、情绪激动、饱食、焦虑不安等不良心理状态，均可诱发和加重病情，指导病人摆脱焦虑情绪的方法：①增加健身运动；②音乐疗法；③病情许可，适当地户外活动；④培养有益的兴趣与爱好。耐心向病人解释病情，使病人认识到自己的病情目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。出院时应指导患者合理运动，教会患者自己注射胰岛素及检测血糖的方法，根据血糖计算和调整胰岛素的剂量。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。有疲乏软弱、四肢无力、食欲不振、极度口渴、多饮、多尿、恶心呕吐、腹痛等症状出现时应及时就医。院外还应注意食物摄取均衡，多吃水果、蔬菜，以供给丰富维他命和保持排便通畅。减少动物性脂肪、海鲜类、动物内脏及过多蛋黄的摄取，尽量避免过咸、过油的食物，餐馆口味较重宜注意调整用量。按医师指示服药，绝对不要任意停药或自行增加药量。服药时需坐着或躺着，且服药前半小时尽量少运动，以免发生姿势性低血压、低血糖。

xxx护士长姐发言：该患者的病情比较复杂，也很具有我们科室的代表性，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性，还要有一定的预见性，针对大家的讨论我们对该病人要完善如