第三篇 第六章 高血压
内科学——高血压
3级高血压（重） 单纯收缩期高血压
≥180 ≥140
和/或 和
≥110 <90
注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类
中国高血压防治指南2010修订版
影响高血压患者预后的因素
心血管的危险因素 靶器官损害 并存临床情况
影响高血压患者预后的因素
心血管危险因素
高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁
高血压患者诊断性评估
确定血压水平及其它心血管危险因素
判断高血压的原因，明确有无继发性高 血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况
血压水平的定义和分类
分类 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 收缩压 <120 120～139 ≥140 140～159 160～179 和 和/或 和/或 和/或 和/或 舒张压 <80 80～89 ≥90 90～99 100～109
交感神经活性亢进
各种病因 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常
小动脉阻力 增加
血浆儿茶酚 胺浓度升高
交感神经系统 活性亢进
高血压
肾性水钠潴留
各种病因 肾性水钠潴留
为避免组织过度 灌注机体代偿
小动脉阻力 增加
高血压
肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活
血管紧张素原
第六章疾病分类(3)
2、支气管哮喘与喘息性支气管炎的分类 (1)支气管哮喘bronchial asthma：简称哮喘， 支气管高压反应状态下，由于变应原或其他 因素引起的广泛气道狭窄的疾病。其临床特 点为发作性胸闷、咳嗽，大多呈带有哮鸣音 的呼气性呼吸困难。多有过敏史，且呈季节 性。 编码：J45.-
45
(2)喘息性（型）支气管炎asthmatic bron-chitis （哮喘性支气管asthmatic bron-chitis）： 有慢 性咳嗽、咳痰伴有喘息，并经常或多次出现哮鸣音 者。支气管扩张药对支气管哮喘引起的气急效果明 显，对喘息性支气管炎效果不明显。
19
临床： 心肌梗死：冠状动脉闭塞，使部分心肌严重而持久性缺血而 发生局部坏死。 按梗死灶和在心壁的分布情况分为：（1）透壁性心肌梗死 （2）灶性心肌梗死 （3）心内膜下心肌梗死 在我国，临床医师习惯性省略急性心肌梗死的“透壁性”， 编码时使用假定分类。 例：冠心病 I21.2 急性高侧壁心肌梗死 I25.1 心功能Killip 2级 高血压3级 （很高危） I10 陈旧脑梗塞 I69.3 心脏破裂 I21.9
疾病分类
第三节 国际疾病分类各章的指导内容
2
九、循环系统 (I00－I99)
循环系统的结构
人体的循环系统: 血液循环和淋巴循环。
循环系统的主要机能是： ①把机体从外界摄取的氧气和营养物质送到全身各部， 供给组织进行新陈代谢之用，同时把全身各部组织的代谢产 物，如CO2、尿素等，分别运送到肺、肾和皮肤等处排出体 外，从而维持人体的新陈代谢和内环境的稳定； ②它还将为数众多的与生命活动调节有关物质（如激素） 运送到相应的器官，以调制各器官的活动； ③淋巴系是组织液回收的第二条渠道，既是静脉系的辅 助系统，又是抗体防御系统的一环。
内科学第7版第二章
第二章 目录 第一篇 绪论第二篇 呼吸系统疾病第一章 总论第二章 急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节 急性上呼吸道感染[附] 流行性感冒第二节 急性气管-支气管炎第三章 肺部感染性疾病第一节 肺炎概述第二节 细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎第三节 其他病原体所致肺部感染一、肺炎支原体肺炎二、肺炎衣原体肺炎三、病毒性肺炎[附] 传染性非典型肺炎[附] 高致病性人禽流感病毒肺炎四、肺真菌病五、肺念珠菌病六、肺曲霉病七、肺隐球菌病八、肺孢子菌肺炎第四节 肺脓肿第四章 支气管扩张症第五章 肺结核第六章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节 慢性支气管炎第二节 慢性阻塞性肺疾病第七章 支气管哮喘第八章 肺血栓栓塞症第九章 肺动脉高压与肺源性心脏病第一节 肺动脉高压的分类第二节 特发性肺动脉高压第三节 肺源性心脏病慢性肺源性心脏病第十章 间质性肺疾病与结节病第一节 间质性肺疾病一、特发性肺纤维化二、肺泡蛋白质沉积症三、其他弥漫性间质性肺疾病第二节 结节病第十一章 胸膜疾病第一节 胸腔积液第二节 气胸第十二章 原发性支气管肺癌第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征第十四章 呼吸衰竭第一节 急性呼吸衰竭第二节 慢性呼吸衰竭第十五章 急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征第一节 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征第二节 呼吸支持技术第三节 系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征第三篇 循环系统疾病第一章 总论第二章 心力衰竭第一节 慢性心力衰竭第二节 急性心力衰竭第三章 心律失常第一节 概述第二节 窦性心律失常一、窦性心动过速二、窦性心动过缓三、窦性停搏四、窦房传导阻滞五、病态窦房结综合征第三节 房性心律失常一、房性期前收缩二、房性心动过速三、心房扑动四、心房颤动第四节 房室交界区性心律失常一、房室交界区性期前收缩二、房室交界区性逸搏与心律三、非阵发性房室交界区性心动过速四、与房室交界区相关的折返性心动过速[附] 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速五、预激综合征第五节 室性心律失常一、室性期前收缩二、室性心动过速三、心室扑动与心室颤动第六节 心脏传导阻滞一、房室传导阻滞二、室内传导阻滞第七节 抗心律失常药物的合理应用
第六章精神理因素与高血压
第六章精神心理因素与高血压
概述
既往资料均未将精神心理因素归入难治性高血压的病因中，即使有所认识，也对这部分病因重视不够，未做详细探讨及描述。心身医学近年逐渐受到医学界的广泛关注，在内科各系统疾病的诊治中，心身疾病的筛出率也逐渐提高，但其与高血压的关系尤其与顽固性高血压的关系尚未引起医学界的足够重视。高血压患者若主动要求住院接受诊治，一般存在两方面的原因，一方面由于血压顽固不容易控制，另一方面有痛苦的症状。在我科住院的高血压患者中，焦虑抑郁导致的顽固性高血压比例较高，约占同期住院患者的15-20%。非嗜铬细胞瘤性反复发作或严重发作性高血压于1999年已引起国外学者的重视[1]，之后陆续有作者报道[2]。国内目前尚未见有关病例报道。
现代西方医学是在自然科学冲破中世纪宗教桎梏后迅速发展起来的。随着自然科学各个领域不断取得进展，医学广泛的采用物理学、化学等学科的先进理论和技术，对人体进行深入研究，使人们对自己身体的认识水平不断提高，从整体到系统到器官，直至现在的亚细胞和分子水平。但由于长期受心身二元论和自然科学发展时期的分析还原理论影响，经典的西方医学习惯于将人看成是生物的人，忽视人作为社会成员的一面。在实际工作中，重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在科学研究中较多着眼于躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程，忽视后者对健康的作用。正如Engel GL指出，经典的西方医学将人体看成一架机器，疾病被看成是机器的故障，医生的工作则是对机器的维修。这样的医学模式，被称为生物医学模式（biomedical model）。
第六章精神心理因素与高血压
第六章精神心理因素与高血压
概述
既往资料均未将精神心理因素归入难治性高血压的病因中，即使有所认识，也对这部分病因重视不够，未做详细探讨及描述。心身医学近年逐渐受到医学界的广泛关注，在内科各系统疾病的诊治中，心身疾病的筛出率也逐渐提高，但其与高血压的关系尤其与顽固性高血压的关系尚未引起医学界的足够重视。高血压患者若主动要求住院接受诊治，一般存在两方面的原因，一方面由于血压顽固不容易控制，另一方面有痛苦的症状。在我科住院的高血压患者中，焦虑抑郁导致的顽固性高血压比例较高，约占同期住院患者的15-20%。非嗜铬细胞瘤性反复发作或严重发作性高血压于1999年已引起国外学者的重视[1]，之后陆续有作者报道[2]。国内目前尚未见有关病例报道。
现代西方医学是在自然科学冲破中世纪宗教桎梏后迅速发展起来的。随着自然科学各个领域不断取得进展，医学广泛的采用物理学、化学等学科的先进理论和技术，对人体进行深入研究，使人们对自己身体的认识水平不断提高，从整体到系统到器官，直至现在的亚细胞和分子水平。但由于长期受心身二元论和自然科学发展时期的分析还原理论影响，经典的西方医学习惯于将人看成是生物的人，忽视人作为社会成员的一面。在实际工作中，重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在科学研究中较多着眼于躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程，忽视后者对健康的作用。正如Engel GL指出，经典的西方医学将人体看成一架机器，疾病被看成是机器的故障，医生的工作则是对机器的维修。这样的医学模式，被称为生物医学模式（biomedical model）。
各论1第3篇第6章心血管系统药物 (2)
(3)清除自由基.
ACEI和相关受体拮抗药
★ ACEI的心血管作用:
①降低外周血管阻力; ②扩张冠状动脉, 增加心脏和肾脏血液供应,
改善心脏和肾脏功能; ③逆转心肌肥大和心室重构.
ACEI和相关受体拮抗药
2. 临床应用:
(1)CHF: 运动耐力; 死亡率(见右图). (2)高血压.
可减少血管平滑肌中的Ca2+水平, 从而降 低血管平滑肌张力, 减轻心脏的后负荷.
利尿药和血管扩张药
2. 临床应用:
CHF: 可以单独或与其他药物合用治疗Ⅰ-Ⅳ 级(主要用于Ⅱ-Ⅲ级)的CHF.
此外还常用于各种水肿和高血压病的治疗. 常用药物: 噻嗪类: 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 呋塞米类: 呋塞米(furosemide) 螺内酯类: 螺内酯(spironolactone)
强心苷类
不良反应的预防措施: ①用药剂量个体化; ②避免诱发因素: 例如血钾 , 以及药物相 互作用等. 不良反应的治疗措施: ①静脉滴注KCl, 苯妥英钠或利多卡因; ②房室传导阻滞和窦性心动过缓可用阿托品; ③也可用地高辛抗体的Fab片段静脉滴注.
强心苷类
4. 给药方法:
(1)负荷剂量 + 维持剂量: 全效量(洋地黄化) + 每日维持剂量
高血压健康管理的定义
心理干预：进行心 理疏导，减轻心理 压力，提高血压控 制效果
并发症发生率评估
评估方法：通过收集患者病历、体检报告等资料，统计高血压患者并发症的发生率
评估指标：包括心脑血管疾病、肾病、糖尿病等并发症的发生率
评估结果：评估高血压患者并发症的发生率，为健康管理提供依据
评估意义：通过评估并发症发生率，可以了解高血压健康管理的效果，为改进健康管理提供 参考。
提高生活质量：通过健康管理，改善高血压患者的生活质量，减少并发症 的发生
降低医疗费用：通过健康管理，减少高血压患者的医疗费用支出，减轻家 庭和社会负担
促进健康生活方式：通过健康管理，提高高血压患者的健康意识，促进健 康生活方式的形成
高血压健康管理的目标
第三章
降低血压水平
控制血压：通过药物、饮食、运动等方式，将血压控制在正常范围内 预防并发症：降低高血压引起的心脑血管疾病、肾病等并发症的风险 提高生活质量：减轻高血压带来的不适症状，提高患者的生活质量 延长寿命：降低高血压导致的死亡风险，延长患者的寿命
第一章
高血压健康管理的背景
第二章
背景介绍
高血压是一种常 见的慢性病，严 重影响人们的健 康和生活质量
高血压的预防和 治疗需要长期的 健康管理和干预
高血压健康管理 的定义：通过科 学的方法，对高 血压患者进行健 康教育、生活方 式干预、药物治 疗等，以达到控 制血压、预防并 发症的目的
第六章高血压
第六章高血压
第一节原发性高血压
原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。
【血压分类和定义】
人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前，我国采用的血压分类和标准见表3-6-1。高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
以上标准适用于男、女性任何年龄的成人。
【流行病学】
高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，美国黑人约为白人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多。
我国自20世纪50年代以来进行了3次（1959年，1979年，1991年）较大规模的成人血压普查，高血压患病率分别为5.11%，7.73%与11.88%，总体上呈明显上升趋势。从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率增长了54%。2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率已经达到18.8%，估计全国患病人数约1.6亿。与1991年资料相比较，患病率又上升31%。然而，我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅30. 2%、24. 7%、6.1%，依然很低。
高血压健康管理的风险分几级
高血压患者数量庞大，健康管理面临巨大挑战
健康管理需要多方协作，包括患者、医生、医疗机构等
健康管理需要长期坚持，患者需要养成良好的生活习惯和自我管理能 力
健康管理需要不断创新，提高服务质量和效果，应对不断变化的社会 环境和患者需求
风险分级管理的优势与局限性
评估高血压患者的风险等 级
根据风险等级制定相应的 管理方案
定期监测血压和药物治疗 效果
调整管理方案以适应患者 的个体差异和病情变化
评估管理方案的效果，如 血压控制情况、生活质量 改善等
定期随访与监测
定期随访：根据患者的病情和治疗情况，制定随访计划， 定期进行随访和监测
监测指标：血压、血脂、血糖、体重等指标，以及患者的 症状和体征
添加标题
药物治疗：根据患者具体情况，选择合适的降压药物，如ACEI、ARB、CCB等。
添加标题
生活方式干预：调整饮食结构，减少盐和脂肪的摄入，增加蔬菜和水果的摄入；增加运动量，每 周至少进行150分钟的中等强度有氧运动；戒烟限酒，保持良好的心理状态。
添加标题
定期监测：定期监测血压，根据血压变化调整药物和生活方式干预方案。
优势：有助于提高高血压患者的自我管理能力，降低并发症风险 局限性：需要大量的人力和物力投入，实施难度较大 优势：有助于提高高血压患者的治疗依从性，提高治疗效果 局限性：需要定期监测和评估，对医疗机构的医疗资源要求较高
病理学第六章笔记：原发性高血压（病）
病理学第六章笔记：原发性高血压（病）
原发性高血压（病）
一、概述：是一种原因未明的，以体循环动脉血压升高[收缩压≥140mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0 kPa）]为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并有相应的临床表现。
二、病因与发病机制外语学习网
（一）病因：遗传因素；饮食因素；职业及社会心理应激因素
（二）发病机制
1、大脑皮层兴奋与抑制平衡失调，血管中枢收缩冲动占优势
2、交感神经兴奋→血管收缩→肾缺血→球旁细胞分泌肾素
3、基因变化：
4、Na＋潴留：
三、类型及病变：
（一）良性（缓进型）高血压：
1、机能紊乱期：全身细动脉痉挛
2、动脉系统病变期（基本病变）：
（1）细动脉玻璃样变（细动脉硬化）：内皮下均匀粉染蛋白性物质沉积；管壁增厚、变硬；管腔狭窄、甚至闭塞。这是高血压病的主要病变特征。最易累及的是肾的入球小动脉和视网膜动脉。
（2）肌型动脉：主要累及肾小叶间动脉、弓状动脉及脑动脉等。
中膜增厚→SMC（肌纤维母细胞）肥大、增生
内弹力板分离：双层；内膜增厚：SMC增生、纤维组织增多→管腔有一定狭窄
（3）大动脉
3、器官病变期：器官病变分两种：第一类是由于血管狭窄造成的器官代偿性变化，第二类是由于供血不足造成的缺血性变化（肾、脑）。
（1）心脏：肥大，特别是左心肥大。早期心肌肥厚，向心性肥大，
晚期心腔扩张，离心性肥大。高血压性心脏病
（2）肾脏：高血压性固缩肾（原发性颗粒性固缩肾）：肉眼：整个肾脏体积缩小；镜下：入球小动脉玻璃样变性，相应肾单位（肾小球、肾小管）萎缩，结缔组织收缩，周围肾单位代偿性肥大。
2009年临床执业医师考试真题及答案(第三单元)
1.（单选题）大鼠出生后饲以去脂饮食，结果将引起下列哪种脂质缺乏（2009-3-1）
A.磷脂酰胆碱
B.甘油三酯
C.鞘磷脂
D.胆固醇
E.前列腺素
答案：E
考点：第七章脂质代谢
2.（单选题）确诊消化性溃疡首选的检査方法是（2009-3-2）
A.B超
B.X线
C.幽门螺旋杆菌检测
D.胃镜
E.胃液分析
答案：D
考点：第四篇第五章消化性溃疡
3.（单选题）作为幽门螺旋杆菌根除治疗后复查的首选方法是（2009-3-3）
A.胃组织学检查
B.快速尿素酶试验
C.幽门螺旋杆菌培养
D.¹⁴C尿素呼气试验
E.血清学检查
答案：D
考点：第四篇第四章胃炎
4.（单选题）引起上消化道出血最常见的原因是（2009-3-4）
A.胃癌
B.胃十二指肠溃疡
C.肝硬化
D.出血性胃炎
E.胆道出血
答案：B
考点：第四篇第五章消化性溃疡
5.（单选题）下列哪项不符合由胃泌素瘤引起的消化性溃疡（2009-3-5）
A.多发生在球后十二指肠降部和横段，或空肠近端
B.常规胃手术后不易复发
C.易并发出血穿孔梗阻
D.基础胃酸分泌过度
E.常伴腹泻
答案：B
考点：第四篇第五章消化性溃疡
6.（单选题）下列疾病中，骨髓有核红细胞出现“核老浆幼”现象的是（2009-3-6）
A.巨幼红细胞性贫血
B.急性红血病
C.缺铁性贫血
D.骨髄增生异常综合症
E.再障
答案：C
考点：第六篇第三章缺铁性贫血
7.（单选题）结肠癌患者中血清CEA水平高于正常的约占（2009-3-7）
A.30%
B.45%
C.50%
D.60%
E.70%
答案：B
考点：第四篇第九章结直肠癌
8.（单选题）肾病综合征预防性抗凝治疗的指征是（2009-3-8）
第六章常见疾病心血管高血压
肾小球纤维化 玻璃样变
肾小管萎缩 肾小球代偿性增生、
肥大
Hyaline Arteriolosclerosis
（3）脑
①高血压脑病 （hypertensive encephalopathy）
中枢N功能障碍征候群: 颅内高压,头痛,呕 吐,视力障碍及意识模糊
病变 脑水肿，点状出血
②脑软化(Cerebral Infarction) （softening of the brain）
微梗死灶( microinfarct）/梗死灶 液化性坏死: 淡染、疏松网状 周围胶质细胞↑→胶质疤痕
Cerebral Infarction
③脑出血(cerebral hemorrhage)
张 心力衰竭：高血压性心脏病(hypertensive
heart disease)
正常心脏与高血压心脏(Hypertensive heart disease)
Left Ventricular Hypertrophy
Left Ventricular Hypertrophy
b.肾(kidney)
发病和发病机制
1、遗传因素(有家族史) 2、精神心理因素（兴奋，高压） 3、神经内分泌因素（交感神经兴奋-----
肾素血管紧张素系统兴奋） 4、高钠饮食（食盐，腌制品）
分类
➢ 良性(benign) 缓进型(Chronic)95-98% ➢ 恶性(malignant)急进型(Accelerated)
第七版内科 第三篇 第六章 高血压
3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性 脑缺血发作 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并 沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因 之一
血压与心脑血管疾病的关系
实验室检查
常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸 和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、 颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆 肾素活性等
降压药物的联合应用
1.利尿剂
包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、 血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能 不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时
无其他危险因素 1～2个危险因素 3个以上危险因素，或糖 尿病，或靶器官损害 有并发症
用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发 心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁） 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μ mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变
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病 理
心脏:左心室肥厚和扩大;冠状动脉粥样硬化和微血管病变. 脑:脑血管缺血和变性,易形成微动脉瘤,发生脑出血;脑 动脉粥样硬化,发生脑血栓形成;脑小动脉闭塞性病变,引 起腔隙性脑梗塞. 肾脏:肾小球纤维化,萎缩,以及肾动脉硬化. 视网膜:视网膜小动脉痉挛,硬化.
临床表现
症状:
大多起病缓慢,渐进,一般缺乏特异性临床表现; 常见症状有头晕,头痛,疲劳,心悸等,不一定与血 压水平有关; 也可出现视力模糊,鼻出血等较重症状; 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现.
第三篇 循环系统疾病 第六章
高血压
(Hypertension)
汪道文
学时数:2学时
ห้องสมุดไป่ตู้ 讲授目的和要求
1. 掌握高血压判断标准,原发性高血压(高血 压病)的临床表现,诊断,鉴别诊断及治疗原则. 2. 熟悉较常见的继发性高血压;降压药物种类 及特点;降压药物的选择和联合用药. 3. 了解原发性高血压的发病机制,高血压病的 几种特殊临床类型;高血压急症的治疗.
体征:
血压随季节,昼夜,情绪等因素有较大波动; 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进,收缩期杂音, 少数在颈部或腹部可听到血管杂音.
恶性或急进型高血压:
病情急骤发展,舒张压持续≥130mmHg 并有头痛,视力模糊,眼底出血和乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速,如不及时有效降压治疗,预后很差,常 死于肾功能衰竭,脑卒中或心力衰竭
�
鉴别诊断
继发性高血压(secondary hypertension)
定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高. 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄
治 疗
改善生活行为
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
血压与心脑血管疾病的关系
实验室检查
常规检查 尿常规,血糖,血胆固醇和甘油三酯,肾功能, 血尿酸和心电图.部分患者需检查眼底,超声心 动图,血电解质,低密度脂蛋白和高密度脂蛋白. 特殊检查 24小时动态血压检测,踝/臂血压比值,心率变 异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定, 血浆肾素活性等.
诊断标准
β受体阻滞剂
包括选择性(β1),非选择性(β1与β2)和兼有α受体 阻滞三类; 适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中, 青年患者或合并心绞痛患者; 不良反应主要有心动过缓,乏力和四肢发冷; 禁忌:急性心力衰竭,支气管哮喘,病窦综合征,房室传 导阻滞和外周血管病.
钙通道阻滞剂(CCB)
无其他危险因素 1～2个危险因素 ～ 个危险因素 3个以上危险因素,或糖 个以上危险因素, 个以上危险因素 尿病, 尿病,或靶器官损害 有并发症
用于分层的危险因素:男性 用于分层的危险因素:男性>55岁,女性 岁 女性>65岁;吸烟;血胆固醇 岁 吸烟;血胆固醇>5.72mmol/L;糖尿病;早发 ;糖尿病; 心血管疾病家族史(发病年龄女性<65岁,男性 心血管疾病家族史(发病年龄女性 岁 男性<55岁). 岁 靶器官损害:左心室肥厚( 或超声心动图);蛋白尿和/或血肌酐轻度升高 靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和 或血肌酐轻度升高(106-177μ 或超声心动图);蛋白尿和 或血肌酐轻度升高( μ mol/L);超声或 线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄. );超声或 线证实有动脉粥样硬化; );超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄. 并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变. 并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变.
并发症
高血压危象:因紧张,疲劳,寒冷,嗜铬细胞瘤阵发性高 血压发作,突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛, 血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状. 高血压脑病:发生在重症高血压患者,由于过高的血压突 破了脑血流自动调节范围,脑组织血流关注过多引起脑水 肿.
脑血管病:脑出血,脑血栓形成,腔隙性脑梗塞,短暂性 脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并 沿着主动脉壁延伸剥离,是一种严重的心血管急症,也是 猝死的病因之一.
降压药治疗对象: 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病,或已经有心,脑,肾靶器官损害 和并发症 血压持续升高6月以上,改善生活行为后血压仍未获得 有效控制 高危和极高危患者.
血压控制目标值: 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值 至少<140/90mmHg. 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg. 老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压140～150mmHg,舒张压 <90mmHg但不低于65～70mmHg.
慢性肾功能衰竭:积极降压,常需要3种或3种以上降压药 物.ACEI或ARB在早,中期能延缓肾功能恶化,在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化. 糖尿病:积极降压,ACEI或ARB,长效CCB和小剂量利尿剂 是较合理选择.ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病 的进展,改善血糖控制.
高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均 值为依据. 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层
正确的血压测量
不同地区血压的定义和分类
类别 理想血压 正常血压 正常高值(高血压前期) 正常高值(高血压前期) 高血压 1级 级 2级 级 3级 级 单纯收缩期高血压 140-159或90-99 或 ≥ 160或100 或 140-159或90-99 或 160-179或100-109 或 ≥ 180或110 或 ≥ 140和<90 和 140-159或90-99 或 160-179或100-109 或 ≥ 180或110 或 ≥ 140和<90 和 <120和<80 和 120-139或80-89 或 JNC 7(美国) (美国) 欧洲 <120和<80 和 120-129或80-85 或 130-149或80-89 或 <120和<80 和 120-139或80-89 或 中国
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
起效缓慢,3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使 用利尿剂可使起效迅速和作用增强. 特别适用于伴有心力衰竭,心肌梗死后,糖耐量减低或 糖尿病肾病的高血压患者. 不良反应:刺激性干咳和血管性水肿. 高血钾,妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐 超过3mg/dl患者慎用.
高血压的诊治现状
病 因
发病机制
交感神经系统活性亢进:神经中枢功能改变,交感神经系统 活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强. 肾性水钠潴留:各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌 注,全身阻力小动脉收缩. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素II 为主要效应物质,作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛 固酮和去甲肾上腺素分泌. 细胞膜离子转运异常
顽固性高血压治疗
定义:使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗,血压 仍未能达到目标血压. 常见原因: 血压测量错误; 降压治疗方案不合理(如无利尿剂); 药物干预降压作用; 容量超负荷; 胰岛素抵抗; 继发性高血压.
高血压急症
定义:短时期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压 >130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要脏器组织的 严重功能障碍或不可逆性损害. 治疗原则: 迅速降低血压(可静脉使用硝普钠,硝酸甘油等); 控制性降压; 合理选择降压药物; 避免使用的药物:如利血平,强力的利尿降压药.
血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
起效缓慢,持久而平稳,6～8周达最大作用,作用持续 时间能达到24小时以上,低盐饮食或与利尿剂联合使用 能明显增强疗效. 治疗对象和禁忌与ACEI相同,不引起刺激性干咳
并发症和合并症的降压治疗
脑血管病:降压缓慢,平稳,可选择ARB,长效CCB,ACEI或 利尿剂,单种小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗. 冠心病:宜选用β受体阻滞剂和ACEI,尽可能选用长效制剂. 心力衰竭:无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI, 小剂量开始;有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB,利尿剂 和β受体阻滞剂联合治疗.
降压药物的联合应用
利尿剂
包括噻嗪类,袢利尿剂和保钾利尿剂三类; 适用于轻,中度高血压; 能增强其他降压药物的疗效; 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂, 血糖和血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此推荐 小剂量,痛风患者禁用.保钾利尿剂可引起高血钾, 不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂主要 用于肾功能不全时.
高血压患者心血管危险分层标准
血压 (mmHg) 其他危险因素和病史 1级 (收缩压 级 收缩压140～ ～ 159或舒张压 ～99) 或舒张压90～ ) 或舒张压 低危 中危 高危 极高危 2级 (收缩压 级 收缩压160～179 ～ 或舒张压100～109) 或舒张压 ～ ) 中危 中危 高危 极高危 3级 (收缩压≥180或 级 收缩压≥180或 舒张压≥110) 舒张压≥110) 高危 极高危 极高危 极高危
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类; 起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异 较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作 用; 开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂, 可引起心率增快,面色潮红,头痛,下肢水肿; 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在 心力衰竭,窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用.
讲授主要内容
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
概 述
人 群 血 压 分 布
原发性高血压定义
以血压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压. 脑血管疾病的重要病因和危险因素. 影响重要脏器,如心,脑,肾的结构和功能,最终导致这 些器官的功能衰竭. 心血管疾病死亡的主要病因之一.
筛查对象
中,重度血压升高的年轻患者 症状,体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者
复习思考题
1. 2. 3. 4. 5. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么? 常见的继发性高血压有哪几种?各有什么临床特点? 如何诊断原发性高血压? 原发性高血压的治疗原则是什么?常用降压药物有哪几类? 高血压急症如何处理?