第三篇 第六章 高血压

病 理
心脏:左心室肥厚和扩大;冠状动脉粥样硬化和微血管病变. 脑:脑血管缺血和变性,易形成微动脉瘤,发生脑出血;脑 动脉粥样硬化,发生脑血栓形成;脑小动脉闭塞性病变,引 起腔隙性脑梗塞. 肾脏:肾小球纤维化,萎缩,以及肾动脉硬化. 视网膜:视网膜小动脉痉挛,硬化.
临床表现
症状:
大多起病缓慢,渐进,一般缺乏特异性临床表现; 常见症状有头晕,头痛,疲劳,心悸等,不一定与血 压水平有关; 也可出现视力模糊,鼻出血等较重症状; 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现.
第三篇 循环系统疾病 第六章
高血压
(Hypertension)
汪道文
学时数:2学时
ห้องสมุดไป่ตู้ 讲授目的和要求
1. 掌握高血压判断标准,原发性高血压(高血 压病)的临床表现,诊断,鉴别诊断及治疗原则. 2. 熟悉较常见的继发性高血压;降压药物种类 及特点;降压药物的选择和联合用药. 3. 了解原发性高血压的发病机制,高血压病的 几种特殊临床类型;高血压急症的治疗.
体征:
血压随季节,昼夜,情绪等因素有较大波动; 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进,收缩期杂音, 少数在颈部或腹部可听到血管杂音.
恶性或急进型高血压:
病情急骤发展,舒张压持续≥130mmHg 并有头痛,视力模糊,眼底出血和乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速,如不及时有效降压治疗,预后很差,常 死于肾功能衰竭,脑卒中或心力衰竭
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鉴别诊断
继发性高血压(secondary hypertension)
定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高. 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄
治 疗
改善生活行为
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
血压与心脑血管疾病的关系
实验室检查
常规检查 尿常规,血糖,血胆固醇和甘油三酯,肾功能, 血尿酸和心电图.部分患者需检查眼底,超声心 动图,血电解质,低密度脂蛋白和高密度脂蛋白. 特殊检查 24小时动态血压检测,踝/臂血压比值,心率变 异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定, 血浆肾素活性等.
诊断标准
β受体阻滞剂
包括选择性(β1),非选择性(β1与β2)和兼有α受体 阻滞三类; 适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中, 青年患者或合并心绞痛患者; 不良反应主要有心动过缓,乏力和四肢发冷; 禁忌:急性心力衰竭,支气管哮喘,病窦综合征,房室传 导阻滞和外周血管病.
钙通道阻滞剂(CCB)
无其他危险因素 1～2个危险因素 ～ 个危险因素 3个以上危险因素,或糖 个以上危险因素, 个以上危险因素 尿病, 尿病,或靶器官损害 有并发症
用于分层的危险因素:男性 用于分层的危险因素:男性>55岁,女性 岁 女性>65岁;吸烟;血胆固醇 岁 吸烟;血胆固醇>5.72mmol/L;糖尿病;早发 ;糖尿病; 心血管疾病家族史(发病年龄女性<65岁,男性 心血管疾病家族史(发病年龄女性 岁 男性<55岁). 岁 靶器官损害:左心室肥厚( 或超声心动图);蛋白尿和/或血肌酐轻度升高 靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和 或血肌酐轻度升高(106-177μ 或超声心动图);蛋白尿和 或血肌酐轻度升高( μ mol/L);超声或 线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄. );超声或 线证实有动脉粥样硬化; );超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄. 并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变. 并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变.
并发症
高血压危象:因紧张,疲劳,寒冷,嗜铬细胞瘤阵发性高 血压发作,突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛, 血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状. 高血压脑病:发生在重症高血压患者,由于过高的血压突 破了脑血流自动调节范围,脑组织血流关注过多引起脑水 肿.
脑血管病:脑出血,脑血栓形成,腔隙性脑梗塞,短暂性 脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并 沿着主动脉壁延伸剥离,是一种严重的心血管急症,也是 猝死的病因之一.
降压药治疗对象: 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病,或已经有心,脑,肾靶器官损害 和并发症 血压持续升高6月以上,改善生活行为后血压仍未获得 有效控制 高危和极高危患者.
血压控制目标值: 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值 至少<140/90mmHg. 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg. 老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压140～150mmHg,舒张压 <90mmHg但不低于65～70mmHg.
慢性肾功能衰竭:积极降压,常需要3种或3种以上降压药 物.ACEI或ARB在早,中期能延缓肾功能恶化,在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化. 糖尿病:积极降压,ACEI或ARB,长效CCB和小剂量利尿剂 是较合理选择.ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病 的进展,改善血糖控制.
高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均 值为依据. 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层
正确的血压测量
不同地区血压的定义和分类
类别 理想血压 正常血压 正常高值(高血压前期) 正常高值(高血压前期) 高血压 1级 级 2级 级 3级 级 单纯收缩期高血压 140-159或90-99 或 ≥ 160或100 或 140-159或90-99 或 160-179或100-109 或 ≥ 180或110 或 ≥ 140和<90 和 140-159或90-99 或 160-179或100-109 或 ≥ 180或110 或 ≥ 140和<90 和 <120和<80 和 120-139或80-89 或 JNC 7(美国) (美国) 欧洲 <120和<80 和 120-129或80-85 或 130-149或80-89 或 <120和<80 和 120-139或80-89 或 中国
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
起效缓慢,3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使 用利尿剂可使起效迅速和作用增强. 特别适用于伴有心力衰竭,心肌梗死后,糖耐量减低或 糖尿病肾病的高血压患者. 不良反应:刺激性干咳和血管性水肿. 高血钾,妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐 超过3mg/dl患者慎用.
高血压的诊治现状
病 因
发病机制
交感神经系统活性亢进:神经中枢功能改变,交感神经系统 活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强. 肾性水钠潴留:各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌 注,全身阻力小动脉收缩. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素II 为主要效应物质,作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛 固酮和去甲肾上腺素分泌. 细胞膜离子转运异常
顽固性高血压治疗
定义:使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗,血压 仍未能达到目标血压. 常见原因: 血压测量错误; 降压治疗方案不合理(如无利尿剂); 药物干预降压作用; 容量超负荷; 胰岛素抵抗; 继发性高血压.
高血压急症
定义:短时期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压 >130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要脏器组织的 严重功能障碍或不可逆性损害. 治疗原则: 迅速降低血压(可静脉使用硝普钠,硝酸甘油等); 控制性降压; 合理选择降压药物; 避免使用的药物:如利血平,强力的利尿降压药.
血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
起效缓慢,持久而平稳,6～8周达最大作用,作用持续 时间能达到24小时以上,低盐饮食或与利尿剂联合使用 能明显增强疗效. 治疗对象和禁忌与ACEI相同,不引起刺激性干咳
并发症和合并症的降压治疗
脑血管病:降压缓慢,平稳,可选择ARB,长效CCB,ACEI或 利尿剂,单种小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗. 冠心病:宜选用β受体阻滞剂和ACEI,尽可能选用长效制剂. 心力衰竭:无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI, 小剂量开始;有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB,利尿剂 和β受体阻滞剂联合治疗.
降压药物的联合应用
利尿剂
包括噻嗪类,袢利尿剂和保钾利尿剂三类; 适用于轻,中度高血压; 能增强其他降压药物的疗效; 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂, 血糖和血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此推荐 小剂量,痛风患者禁用.保钾利尿剂可引起高血钾, 不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂主要 用于肾功能不全时.
高血压患者心血管危险分层标准
血压 (mmHg) 其他危险因素和病史 1级 (收缩压 级 收缩压140～ ～ 159或舒张压 ～99) 或舒张压90～ ) 或舒张压 低危 中危 高危 极高危 2级 (收缩压 级 收缩压160～179 ～ 或舒张压100～109) 或舒张压 ～ ) 中危 中危 高危 极高危 3级 (收缩压≥180或 级 收缩压≥180或 舒张压≥110) 舒张压≥110) 高危 极高危 极高危 极高危
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类; 起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异 较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作 用; 开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂, 可引起心率增快,面色潮红,头痛,下肢水肿; 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在 心力衰竭,窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用.
讲授主要内容
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
概 述
人 群 血 压 分 布
原发性高血压定义
以血压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压. 脑血管疾病的重要病因和危险因素. 影响重要脏器,如心,脑,肾的结构和功能,最终导致这 些器官的功能衰竭. 心血管疾病死亡的主要病因之一.
筛查对象
中,重度血压升高的年轻患者 症状,体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者
复习思考题
1. 2. 3. 4. 5. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么? 常见的继发性高血压有哪几种?各有什么临床特点? 如何诊断原发性高血压? 原发性高血压的治疗原则是什么?常用降压药物有哪几类? 高血压急症如何处理?