十二五医学影像诊断第三章

第三章循环系统学习目标1.掌握:循环系统正常及异常影像学表现。

2.熟悉:循环系统常见疾病的影像学表现及临床表现。

3.了解:循环系统常见疾病的病因病理及鉴别诊断。

第一节正常影像学表现一、正常X线表现（一）X线平片心脏大血管的正常投影1.后前位后前位是基本的投影位置,心影约2/3位于中线左侧,1/3位于右侧，心尖指向左下,心底部朝向右后上方。

心影分左，右两缘。

左心缘由三段组成,上段由主动脉弓与降主动脉的起始部构成，呈向左突出的弓状，又称主动脉结，老年人明显。

中段由肺动脉主干外缘构成，称为肺动脉段或心腰,该段可平直、轻度凹陷或略有隆凸。

下段由左心室构成，有时左心房耳部可投影在其上端，与左心室段不易分开。

左心室的左下端为心尖部。

透视下，左心室段与肺动脉段的搏动方向相反，两者的交点称为相反搏动点，是判断左，右心室增大的依据之一。

[61页]心右缘分为上、下两段，上段为上腔静脉及升主动脉的复合影。

在儿童及青少年主要为上腔静脉，而在老年，由于胸主动脉迂曲，延长，扩张，则主要为升主动脉影。

下段由右心房构成，右心缘与横膈的交角称右心膈角，深吸气时此处可见三角形的下腔静脉影。

后前位用于观察右心房，左心室和部分大血管的轮廓以及进行心脏大血管的测量。

2.右前斜位心影分前、后两缘。

心前缘自上而下分三段。

上段由主动脉弓及升主动脉构成;中段由肺动脉主干和右心室漏斗部(圆锥部)构成;下段大部由右心室前壁构成，仅膈上的一小部分为左心室下端构成。

心前缘与胸壁之间的三角形尖端向下的透明区，称为心前间隙或胸骨后区。

心后缘分为两段。

上段为升主动脉后缘、弓部、气管及上腔静脉重叠影;下段大部分由左心房构成，肠上一小部分为右心房。

食管与左心房后缘相邻。

右前斜位主要用于观察左心房，脉动脉主干和右心室漏斗部。

3 左前斜位此位置投射时，X线中心线几乎与室间隔接近平行,心影呈对称分开，右前方一半为右心，左后方一半为左心。

心影分前，后两缘心前缘上段为右心房，下段为右心室，房室间分界不清。

心后缘上段由左心房，下段由左心室构成，此体位可见由升主动脉，主动脉弓及降主动脉起始部形成的透亮区，称主动脉窗。

主动脉窗内可见气管分叉、左主支气管和伴行的左肺动脉，左主支气管下方为左心房。

左前斜位是观察左，右心室，右心房和胸主动脉的重要体位，对了解左肺动脉，左心房与左主支气管的关系，也有较大帮助。

4.左侧位心影呈椭圆形，分为前、后两缘。

心前缘自上而下分升主动脉，右心室的漏斗部与肺动脉主干及右心室前壁三段。

前方与前胸壁之间形成三角形透亮区，称为心前间隙或胸骨后区。

心后缘上段一小部分为左心房，下段大部分由左心室构成与膈肌成锐角相交，下腔静脉可在此显影。

心后缘，脊柱前缘与膈肌之间形成一三角形的心后间隙。

左侧位主要是观察左心房，左心室，尤其是左心房，其次是右心室漏斗部。

考点提示；心胸比率的测量正常值及意义(二) 心脏大血管的测量1.心胸比率心脏横径(T1+T2)与胸廓横径(Th)之比即为心胸比率(CTR);自心脏右缘和左缘最外侧点分别向中线作垂直线，即为T1和T2，二者之和即为心脏横径;胸廓横轻是上即指通过右侧膈顶两侧肋骨内缘之间的水平距离。

正常值≤0.5，最大不超过0.52。

大于此数值应认为心脏增大。

此法比较简便，但受体形以及隔肌位置的影响，只能对心脏大小作粗略估计，不适用于横位型及垂位型心胜的测量。

2.肺动脉测量右下肺动脉宽径:右肺门角以下1cm处右下肺动脉干的宽径正常应在15mm以下，超过15mm以下提示右下肺动脉扩张。

[68页](三)正常三种心型1.垂位心多见于瘦长体形，胸廓狭长而扁，影肌位置低，心影狭长，呈垂位，心纵轴与水平面的夹角大于45°心膈面小，心胸比率常小于0.5,肺动脉段轻度凸出。

2.横位心见于矮胖体形,胸廓短而宽，前后径大,膈肌位置高,心纵轴与水平面的夹角小于45°,心膈面大,心胸比率大于0.5,主动脉结明显,心腰凹陷。

3.斜位心也称中间型心脏.常见于胸廓及体形适中者,心影呈斜位,心纵轴与水平面的夹角约为45°,心胸比率约为0.5。

考点提示；右下肺动脉主干的正常宽度(四)正常冠状动脉造影表现1.左冠状动脉起自左冠状窦，随即分成前降支及回旋支。

前降支走行于前室间沟，下行至心尖，主要分支有对角支、前(室)间隔支。

回旋支走行于左侧房室沟内,终止于心脏膈面，主要分支有钝缘支、左房旋支，房室结支。

[69页]2.右冠状动脉起自右冠状窦，走行右侧房室沟，沿心脏右缘至心后缘。

主要分支有圆锥支，窦房结支，后降支，后(室)间隔支。

二.正常CT表现1.主动脉弓层面可见主动脉弓自右前向左后斜行，位于气管左前方。

约10%的人在此层面可见奇静脉弓。

2.主-肺动脉窗层面其上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，内后方为气管。

主肺动脉向左向后延伸为左肺动脉:向后，向右延伸为右肺动脉。

此层面主肺动脉与两侧肺动脉呈人字形排列。

正常主脉动脉直径不应超过29mm。

在此层面可同时观察到升动脉和降主动脉，两者比例为 2.2～1.1:1。

奇静脉弓大多位于此层面，自后向前越过右上叶支气管上缘汇入上腔静脉。

3.左心房层面在此平面可见脊柱左前方为降主动脉，降主动脉前方为左心房。

左心房前方为主动脉根部，其右侧为右心房,其左前方为右心室及流出道。

左心房前后径30～45mm。

此平面常同时显示冠状动脉主干及主要分支的近段。

4.“四腔心”层面可见左、右心房和左、右心室,心腔和心壁。

需注射对比剂观察,如不注射对比剂则无法区分。

(二) 心包CT扫描几乎均能显示心包壁层,正常厚度为1～4mm,脏层心包由于较薄,CT扫描常难显示。

第二节异常影像学表现一、异常X线表现(一)心脏外形改变某些心脏疾病造成心脏增大，在后前位上心脏和大血管形状的改变,这种改变并不代表具体的心胜大血管疾病。

1.二尖瓣型心脏心影近似梨形，肺动脉段凸出，心尖圆隆，主动脉结缩小或正常，右或(和)左心缘不同程度地向外膨凸。

通常反映右心负荷过大或以其为主的心腔变化，常见于二尖瓣疾患,房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺源性心脏病等。

2.主动脉型心脏心腰凹陷，心尖向左下移,升主动脉右凸，主动脉结多增宽，左心室段延长。

通常反映左心负荷过大或以其为主的心脏变化，常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病等。

3.普大型心脏心脏均匀地向两侧增大,肺动脉段平直，主动脉结多属正常。

反映左右双侧负荷增加的心腔变化，或因心包病变等心外因素所致。

常见于心包、心肌损害或以右心房增大较著的疾患。

4.移行型心脏如二尖瓣-主动脉型、二尖瓣-普大型等。

5.其他类型心脏如“靴型”心,8字形心，怪异或分叶状心影等。

(二)心脏房室增大1.左心房增大般一般先向后,向右，再向上、向左膨凸。

(1)后前位: 左心房只向后增大时.心脏轮廓不发生改变，但在心脏阴影内之右上方，可见类圆形密度增高影，称“双重密度”:左心房向右增大时可达或超过右心房边缘，形成右心缘的“双重边缘”或“双弓征”，亦称“双心房影”,是左心房增大的可靠征象:左心房耳部增大时可见左心室段与肺动脉段之间的左房耳部膨凸，形成左心缘第三弓影:气管隆嵴角度>90°。

(2)左前斜位: 心后缘左房段隆凸，与左主支气管间的透明带消失，明显者可向上后方推压左主支气管,使其受压移位或变窄。

(3)右前斜位或左侧位吞钡检查: 左心房向后增大的主要X线征象之一就是食管受压向后移位。

食管移位的程度和左心房增大的程度常成比例。

左心房轻度增大时，食管前缘受压而无移位;中度增大时，食管前后壁均受压伴轻度移位,但止于胸椎前缘;重度增大时，食管明显向后移位，并与胸椎重叠。

左心房增大主要见于二尖瓣病变、各种原因引起的左心衰渴以及动脉导管未闭、室间隔缺损等先天性心脏病考点提示；左心房增大在各个体位的表现2右心房增大一般先向右前方膨凸，继之向后、向左。

(1)后前位片: 右心房段向右膨凸，且长度增加，右心房/心高比值>0.5。

上腔静脉或(和)下腔静脉扩张,为右心房增大的间接征象。

(2)左前斜位: 心前缘上段向上或(和)向下膨凸，该段延长，有时与其下方的右心室段形成“成角现象”。

(3)右前斜位: 心后缘下段呈圆弧状膨凸，为右心房体部增大的表现。

(4)右心房增大常伴有上腔静脉扩张.后前位观察，右上纵隔阴影增宽。

单发的右心房增大少见，常与右心室增大并存。

右心房增大见于右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变和心房黏液瘤等。

3.左心室增大一般先向左下，继之向后上膨凸。

(1)后前位: 左心室段延长，心尖下移，可伸人横膈阴影下或胃泡阴影之内:左心室段向左膨隆,心脏横径增大，相反搏动点上移,心腰凹陷。

(2) 左前斜位: 心后缘下段向后下膨凸、延长，与脊柱重叠考点提示；左心室增大在各个体位(3) 左侧位: 心后缘下段向后膨凸超过下腔静脉后缘1.5cm可视为左心室增大。

心后间隙缩小以及心后食管前间隙变窄或消失。

左心室增大常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损和动脉导管未闭等。

4. 右心室增大一般先向前向左上,继之向下后膨凸。

(1)后前位: 心尖圆隆，上翘;肺动脉段饱满、凸出,为右心室增大的问接征象。

(2)左前斜位: 心前缘右心室段向前膨凸;心膈面延长。

(3)右前斜位: 肺动脉段下方的圆锥部膨凸，为右心室增大的早期表现。

考点提示；右心室增大在各个体位的表现(4)左侧位: 心前缘下段前凸，与胸骨的接触面增大。

右心室增大，可由于流出道的狭窄或循环阻力增加致肺循环障碍所引起，如肺动脉狭窄。

肺动脉高压、二尖瓣狭窄等，也可因血液的过量充盈而造成，如房，室间隔缺损等。

(三)主动脉改变心脏病变可伴发主动脉的改变。

显示胸主动脉形态、宽度和走行方向最适宜的投照位置是后前位结合左前斜位或左侧位。

1.胸主动脉迂曲延长扩张引起胸主动脉迂曲延长、书张的原因主要有:①主动脉粥样硬化:②高血压;③各种心脏和主动脉本身的病变或先天性畸形等;④正常解剖变异。

X线表现:①升主动脉向右(前)弯凸:②主动脉弓顶高达或超过胸锁关节，或明显向左凸出:③主动脉窗增大(左前斜位或左侧位):①降主动脉向左(后)弯凸，或呈S 状弯曲:先向左，向右而于膈上再弯向左;⑤吞钡检查可见食管呈相应的牵拉移位，于左前斜位或左侧位随迂曲延长的降主动脉向左后方移位，一般上段较明显(此点有别于左房增大的食管移位)，下段可反而前凸。

2.动脉壁钙化以主动脉弓或弓降部最常见，x线表现为弧形线状密度增高影,常为主动脉本身粥样硬化的表现。

升主动脉钙化多见干梅毒，而降主动脉钙化常见于大动脉炎。

(四)肺循环异常肺循环由肺动脉，肺毛细血管和肺静组成，因肺循环沟通左.右心腔，所以心脏病变常反应在肺循环血管改变上，有时甚至比心脏大小形态改变更为敏感。

正常肺循环的特点；①相同大小的肺动，静脉相比，动脉的密度较高。