临床医学概要

临床医学概要题型：选择题：40道（20内+20外）；问答题：4道（3内+外）；病例分析：1道（外）内科：（20道选择+3道问答）１．慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期的防治原则与目的：230治疗原则：戒烟，教育患者及医务人员提高对COPD的认识和自身处理疾病的能力，维持病情稳定，提高生活质量；控制职业性或环境污染，避免有害气体吸入；必要的预防和控制症状的药物治疗，如支气管舒张剂、祛痰剂、家庭氧疗、对有症状并吸入糖皮质激素后肺功能有改善者，可考虑使用糖皮质激素吸入，此外还应包括呼吸生理、肌肉训练、营养支持、精神调整及教育等多方面的康复治疗。

治疗目的：减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低病死率。

２．高血压病265ＷＨＯ－ISH血压水平分类（1999年）３．冠心病272心绞痛特征：发作性心前区压榨性疼痛感觉。

发作的典型部位：胸骨后或心前区对应的心电图：１）静息心电图２）心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常３）心电图负荷试验４）24小时动态心电图４．心脏瓣膜病275二尖瓣狭窄的临床表现：1）呼吸困难2）咯血：①突然咯大量鲜血②痰中带血：见于阵发性夜间呼吸困难③粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿④肺梗死伴咯血3）咳嗽4）声嘶5）二尖瓣面容6）心尖区第一心音亢进7）开瓣音8）心尖区舒张中晚期隆隆样杂音9）Graham steell 杂音10）肺动脉瓣区第二心音亢进５．消化性溃疡300上消化道出血最常见原因：消化性溃疡诊断消化性溃疡的方法：典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索，但单纯依靠病史难以诊断，确诊需要下列方法：1）内镜检查对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于钡餐检查。

内镜下观察溃疡分为活动期（A1，A2）、愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。

2）X线钡餐检查X线征象有直接和间接两种，后者特异性有限。

龛影是溃疡的直接征象；局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等是溃疡的间接征象。

3）其他检查①Hp检测：有助于明确病因，检测方法可分为侵入性和非侵入性两大类。

前者需做胃镜检查和胃粘膜活检，常用的方法包括快速尿素酶试验（RUT）、组织学检查和培养等：后者主要有13C或14C-尿素呼气试验（ＵＢＴ）、血清学试验和粪便Ｈｐ抗原检测。

②怀疑促胃液素瘤时的选择性检查：胃液分析：促胃液素瘤时ＢＡＯ>５ｍＥｑ／ｈ，ＢＡＯ／ＭＡＯ>60%。

血清促胃液素测定：促胃液素瘤时常>500pg/ml。

并发症：1. 上消化道出血（最常见）2.穿孔3.幽门梗阻4.癌变６．肝硬化328诊断依据：①有病毒性肝炎或长期饮酒等相关病史。

②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。

③肝脏质地坚硬有结节感或影像学检查（B超或CT）显示肝叶比例失调、结构紊乱。

④肝功能试验异常，主要是血清白蛋白降低、白蛋白/球蛋白比例倒置和凝血酶原时间延长。

⑤肝活组织检查见假小叶形成。

肝脏的储备功能可用Child-Pugh分级进行评定。

分期：临床上分为代偿期和失代偿期肝硬化代偿期：可无症状或症状较轻、缺乏特异性；疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。

间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解；肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。

脾轻-中度肿大；肝功能检查正常或轻度异常。

肝硬化失代偿期：肝功能减退症状；门脉高压症表现７．原发性肝癌333？X线光线下怎么鉴别原发性肝癌和肝脓肿：原发性肝癌：X线平片检查可发现肝影增大、右膈肌抬高等间接征象。

肝脓肿：X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。

鉴别诊断：肝脓肿，临床表现发热、肝区疼痛和压痛。

明显白细胞计数升高。

反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。

超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

原发性肝癌早期最有意义的诊断：甲胎蛋白测定８．缺铁性贫血352缺铁性贫血：是体内贮存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要，影响了血红素的合成所致的低色素性贫血。

诊断手段：1）缺铁（潜在性缺铁期ID）：有铁缺乏的病因及临床表现；血清铁蛋白(SF)<14ug/L ; 骨髓涂片铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒细胞<15%; 血红蛋白及血清铁等指标尚正常。

2）缺铁性红细胞生成（IDE）：ID的幻灯片29；转铁蛋白饱和度<15%；FEP/Hb >4.5ug/gHb；血红蛋白尚正常。

3）缺铁性贫血(IDA ) ：IDE的诊断；呈小细胞低色素性贫血: 男性Hb<120g/L；女性Hb<110g/L；孕妇Hb<100g/L MCV<80fl，MCHC<32%，MCH<27pg。

贫血定义：指全身循环血液中红细胞总量减少至正常值以下。

？红细胞分度：⏹红细胞计数：女成年3.5 ~ 5.0×1012/L ；男成年男性4.20~ 5.5×1012/L ；女新生儿6.0 ~ 7.0×1012/L ；男新生儿4.0 ~ 5.5×1012/L贫血：一般成年男性血红蛋白＜120g/L,（女＜110g/L）为贫血。

⏹贫血可分为四级。

–轻度：血红蛋白<90g／L、–中度：血红蛋白90～60g／L、–重度：血红蛋白60～30g／L、–极度：血红蛋白＜30g/L９．再生障碍性贫血356定义：简称再障，是因骨髓造血组织显著减少，引起造血功能衰竭；是多种原因引起的造血干细胞增值，分化障碍和造血微环境发生异常或被破坏，导致以贫血为主要表现的疾病。

诊断：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.一般无肝脾淋巴结肿大；3.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低，巨核细胞减少，碳核细胞增多，骨髓非造血细胞增多；活检造血面积减少；4.除外其他引起全血细胞减少的疾病.5.一般抗贫血药物治疗无效。

１０．急性白血病374临床表现：1）起病急，多数1月之内2）正常造血功能受抑表现3）贫血4）感染部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌）出血PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。

5）白血病细胞增殖浸润的表现：淋巴结和肝脾肿大；骨关节疼痛：胸骨中下段压痛；牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节粒细胞肉瘤、绿色瘤；中枢神经系统白血病CNSL；睾丸白血病１１．慢性肾小球肾炎397诊断：尿异常伴水肿，高血压一年以上，应考虑本病。

除外遗传性和继发性肾小球肾炎，临床可诊断慢性肾炎。

以高血压为突出表现时，易误为原发性高血压；以急性肾炎综合症表现急性发作时，易误为急性肾炎。

临床上注意病史及相应检查以资鉴别。

本病应与下列基本相鉴别。

红斑狼疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎等继发性肾小球肾炎；遗传性肾炎、Alport综合症；其他原发性肾小球病变，如隐匿型肾小球肾炎等。

治疗原则：原则为防止或延缓肾功能减退进程，改善或缓解临床症状，以及防止严重并发症。

应强调，治疗目标并非消除蛋白尿和血尿。

治疗措施一般不用糖皮质激素和细胞毒药物等免疫抑制剂。

避免加重肾脏损害的因素，如感染、梗阻、过劳、妊娠及肾毒性药物等，对延缓肾功能减退进程尤为重要。

这是本病最基本防治措施。

积极控制高血压，是保护肾功能最重要手段。

选择能延缓肾功能恶化、具有保护肾脏的降压药，如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂等，力争把血压控制在理想水平。

系膜毛细血管性肾炎可用抗血小板凝聚药物。

肾功能减退时，应限制饮食中蛋白磷含量。

水肿、高血压时，需低盐摄入和选用利尿剂。

１２．糖尿病449诊断标准：注1：空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）注2：达到上述任何一条都可诊断糖尿病，症状不典型者，必须以后再用上述 3条标准中的任何一条再次证实。

⑴血糖测定书P450有糖尿病症状：空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/dl)；一日中任何时候（随机）血糖>=11.1mmol/L(200mg/dl);如果血糖高于正常值又未达到上述标准者应做口服葡萄糖（75g）耐量实验（OGTT）,如2小时血糖>=11.1mmol/L(200mg/dl)可考虑为糖尿病。

2小时血糖在7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)之间为糖尿病耐量异常（IGT），空腹血糖>6.1 mmol/L,但<7.0 mmol/L称之为空腹血糖异常（IFG。

上述结果需在另一日再次测定，如结果异常同前可确诊为糖尿病。

有糖尿病症状：空腹血糖7.0mmol/L(140mg/dl)；一日中任何时候（随机）血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

⑵微量血糖仪测定⑶糖化血红蛋白测定意义：可反映近两个月内血糖总的变化，定期测定有助于判断糖尿病控制程度。

⑷糖化血清蛋白测定⑸血浆胰岛素和C-肽测定⑹其它实验室检查１３．脑栓塞474定义：脑栓塞最常系指心脏脱落的栓子经血液进入脑内，堵塞大小与栓子相当的脑部血管，引起该血管供血区的组织缺血或坏死。

常见栓子的来源：风湿性心脏病瓣膜赘生物、主动脉及颈动脉等大血管粥样硬化斑块的脱落。

１４．蛛网膜下腔出血476定义：蛛网膜下腔出血系指脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。

诊断：急起头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，则应考虑本病的诊断，腰穿呈均匀血性或CT可显示蛛网膜下腔高密度影响可确诊。

外科（20道选择+1道问答+1道病例分析）选择题部分：20道1.休克：定义：由种病因引起，导致有效循环血容量减少，组织灌注不足多，细胞代谢紊乱和器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。

休克本质：供不足休克特征：产生炎症氧介质判断标准：精神状态、脉搏脉压、尿量、肢体温度和色泽、血压、心率。

单纯通过尿量不足以判断。

2.水电解质平衡：高渗性缺水（原发性缺水）低血钾症：常见于胃肠道失液；症状：全身软弱、无力，重者可出现软瘫、腱反射减退或消失；恶心呕吐、肠麻痹或腹胀；尿潴留；脉搏细弱、心脏传导或节律异常，EKG显示异常。

低钾血症病人如何补钾？--口服。

肾功能衰竭--限制补钾。

诊断标准：低血钾症；血K+测定<3.5mmol/L ；EKG：早期T波降低，变平或倒置；晚期ST段降低，QT间期延长和U波；但有时并不出现典型波形，故不能完全依赖EKG来断定有无低钾血症。

3.破伤风：破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，外毒素有破伤风痉挛毒素及破伤风溶血毒素两种,生成的外毒素是引起特征性临床表现的主要原因。

临床表现：“苦笑”面容。

颈项部肌肉收缩，出现颈项强直，头向后仰。