第三课 基本医疗保险

❖ 基本医疗保险统筹基金的起付标准：
❖ 年内首次住院 600元，多数住院递减200 元，最低200元。国务院规定控制在当地职 工年平均工资的10％左右
❖ 住院报销标准：
❖ 《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于调整 全市城镇基本医疗保险待遇的通知》(鄂劳 社发〔2010〕137号) 从2010年7月1日起， 城镇职工基本医疗保险不同等级医院统筹 基金住院报销比例平均水平提高至90%。
准入期：连续缴纳费满6个月后，方可医疗 保险待遇。
❖ 退休人员缴费政策：
❖ ①机关：以退休人员退休费为基数， 财政 按6%缴费，个人不缴纳。
❖ ②企业： 退休后一次性缴足20年，享 受终生
❖ ③下岗人员灵活就业退休人员： 退休 前从未缴费的，可按退休时缴费基数 一次性补缴20年终生享受。同时按每 年50元补缴大额医疗保险费。
20001元以上
98%
其他
100% 100% 100%
▪ 最高支付额：基本医疗22万元， 大额医疗10万，合计32万元
▪ 从2009年4月1日决定对参保人 员住院期间实施特殊检查和特 殊治疗时的个人自付比例，由 原来的30%降至20%。
▪ 超过基本医疗保险统筹基金最高支付限 额以上的医疗费用由大额医疗保险基金支 付85%。
支付比例
在职职工统筹基金 退休职工统筹基金 支付比例（%） 支付比例（%）
数额 起付标准6Biblioteka 0元三等乙级 其他医以上 疗机
医院
构
90
92
三等乙 级以 上医 院
其他医疗 机构
92
94
异地住院
88%
90%
医
费
院
三等乙级以
用
等
上医院
分
级
段
300---10000元
98%
10001---20000元
100%
退休时实际缴费年限不足20年补足20 年，终身享受。
❖ ④ 优惠政策：累计（工龄）缴费年限 满30年（其中实际缴费年限不低于15 年）的不再缴费。
❖ 退休时从未缴过费的按下列政策享受 优惠：工作满26年 缴19年
工作满27年 缴18年 工作满28年 缴17年 工作满29年 缴16年
❖ 个人医疗账户政策：
❖ 在职：按缴费工资的4%划入。 ❖ 退休：按社平工资的4%划入。体现了对退休
人员照顾政策。
❖ 地级、正高、“文革基残”人员，个人帐户 不足2400元按2400划入。
社保法对个人账户的意见：
本法中没有规定医疗保险个人账户。这 样规定的主要考虑：一是不会影响现有制 度运行。二是为下一步改革留下空间。
1996年乌审旗职工基本医疗保险制度改革试点 1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保
险制度的决定 2000年3月5日《伊克昭盟城镇职工基本医疗保险制
度实施方案》 2002年12月5日《鄂尔多斯市直大额医疗保险试行办 法》和《鄂尔多斯市本级国家公务员医疗补助暂行 办法》 2004年《市本级灵活就业人员参加城镇职工基本医 疗保险有关问题的通知》 2006年1月20日《全市新型农村牧区合作医疗工作实 施方案（试行）》 2006年12月26日《鄂尔多斯市城镇无业居民医疗保 险试行办法》
▪ 参保人员因特殊慢性病和老年性疾病，在 一个年度内累计超过一定数额的门诊费用， 大额医疗保险按下列规定支付：
▪ 在职职工在一个年度内门诊医疗费用累 计超过2000元的部分，报支50%，
– 退休人员在一个年度内门诊医疗费用累计超过 1500元的部分，大额医疗保险支付70%
– 大额医疗保险在一个年度内累计支付参保人员 的门诊费用的最高数额为5000元；
▪ 公务员医疗保险补助制度：覆盖范围仅 限由财政全额供养的国家党政机关、社 会团体、事业单位及其工作人员。
医疗保险费的筹集
基本医疗保险：单位6%，个人2%，
大额医疗保险：每人每年100元，单位和个人各 承担50元。
公务员医疗保险补助缴费标准：财政按职工工资 总额的2.6%——2%缴费
▪ 下岗职工的缴费政策： ▪ 单位和个人缴费均由再就业服务中心按照
、 1 国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、
城镇私营企业和其他城镇企业及其职工
2、 国家机关及其工作人员，事业单位及其职 工
3、民办非企业单位及其职工社会团体及其专 职人员
4、 非全日制从业人员个体工商户、灵活就业 人员
▪ 城镇职工大额医疗保险制度：覆盖范围 与城镇基本医疗保险制度一致，与城镇 基本医疗保险捆绑实施
▪ （1）覆盖范围：所有农村居民都可以家 庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。
– 公务员医疗补助支付范围和标准 一个年度发生的住院医疗费用（含纳入基本医疗
保险统筹基金支付范围的特殊慢性病门诊费 用），超过基本医疗保险统筹基金和大额医疗 保险最高支付限额之和以上部分补助90%。
▪ 2003年1月，国务院办公厅转发《卫生部 财政部农业部关于建立新型农村合作医疗 制度意见》，决定从2003年开始按照“财 政支持、农民自愿、政府组织”的原则组 织进行试点。目前，新型农村合作医疗制 度已在全国全面实施，覆盖了8.3亿农民。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制 度。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低 收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴 费部分，由政府给予补贴。
▪ 基本医疗保险制度架构： ▪ 一是职工基本医疗保险 ▪ 二是新型农村合作医疗制度 ▪ 三是城镇居民基本医疗保险 ▪ 实现了覆盖全社会的目标。
第三课 基本医疗保险
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用
人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医
疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参
加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗
保险费。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
当地上年度职工平均工资的60％为基数， 从失业保险基金缴纳。
▪ ▪ 而医保办按平均工资的80%收缴，差额部
分自己补齐。
▪ ▪ 先缴后补
按社平工资的80%，8%缴纳，享受基本医 疗保险待遇。
按社平工资的80%，4.8%缴费，不建立个 人帐户，只享受住院医疗保险待遇。
同时缴纳大额医疗保险费100元。