TKA中软组织平衡的原则
tka手术操作要点
切股骨
薄内衬 (>10mm)
松解后关节囊，厚内衬 松解后关节囊
切胫骨
要点七: 屈伸间隙平衡的检测
屈伸间隙测块测定 POLO试验 足底推挤试验 (残留屈曲畸形)
要点八: 最佳骨水泥技术
要点八: 最佳骨水泥技术
切骨面高压冲洗 切骨面干燥 骨水泥加压 干燥前不能晃动肢体
要点八: 最佳骨水泥技术
要点六: 最佳切骨
股骨髓内定位:股骨定位时髓内定位杆插入不应该有阻挡 股骨切骨与假体的旋转定位: 标记通髁线与Whiteside线 胫骨髓外定位:注意截骨面的垂直和后倾度 胫骨切骨: 最高点之下<15mm，后倾<5° 三维对线 假体大小的选择: 注意胫骨和股骨假体不搭配的问题
要点六: 最佳切骨
要点六: 最佳切骨
股骨髓内定位:股骨定位时髓内定位杆插入不应该有阻挡 股骨假体的旋转定位: 标记通髁线与Whiteside线 胫骨髓外定位:胫骨髓外定位时注意截骨面的垂直和后倾度 胫骨切骨: 最高点之下<15mm，后倾<5° 三维对线 假体大小的选择: 股骨假体宁小勿大, 胫骨假体要合适
谢谢
• 手术要求迫切 • 既往治疗方法无效 • 能够理解并坚持术后康复训练
要点一: 病人选择
患者疼痛严重 手术要求迫切 既往治疗方法无效 能够理解并坚持术后康复训练
要点一: 病人选择
患者疼痛严重 手术要求迫切 既往治疗方法无效
药物治疗 关节镜下扩清术 各种截骨术及其他挽救关节的手术
要点五: 手术视野的显露
软组织松解-屈曲畸形 关节前方骨性阻挡切除 后方骨赘及游离体切除 后交叉韧带松解 后关节囊松解
要点五: 手术视野的显露
软组织松解-外翻畸形
膝外侧关节囊及髂胫束在Gerdy氏结节的松解 胫骨外侧和股骨外侧骨赘切除 髂胫束松解 骨膜下松解股骨外上髁（小心，尽量不做） 腓骨小头切除 不能松解腘肌腱!!
2021机器人辅助人工全膝关节置换术中下肢对线选择与软组织平衡策略(全文)
2021机器人辅助人工全膝关节置换术中下肢对线选择与软组织平衡策略（全文）摘要下肢对线和膝关节软组织平衡是影响人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后患者满意度、临床功能结局和假体远期生存率的重要因素。
机器人辅助TKA（robot-assisted TKA，rTKA）具有实现精准截骨和软组织平衡的优势，然而在经典机械力学对线原则指导下的rTKA 并未显著改善术后膝关节功能结局。
运动学对线（kinematical alignment，KA）和功能性对线（functional alignment，FA）等新的TKA 对线原则由于能够更好考虑患者自身膝关节形态和运动学特点，可能有助于TKA 临床结果的提升。
借助于压力感应器等更加客观准确的软组织平衡评估手段，KA 和FA 已被证实能够更好地实现软组织平衡。
rTKA 能够更加精准和可重复地实现KA 或FA 等非中立位对线目标，采用这些下肢对线和软组织平衡策略，有望进一步提高rTKA 术后满意率。
关键词：机器人辅助人工全膝关节置换术；机械力学对线；运动学对线；功能性对线；软组织平衡正文人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）在过去几十年的发展过程中取得了长足进步，通过手术技术的提高、工具的标准化、假体设计和材料的改进以及围术期管理的优化，TKA 患者术后功能已得到明显改善，但患者对手术的总体满意度仍仅有约80%[1-2]，而且只有约60% 患者感觉其膝关节是“正常的”，残留症状和功能障碍的发生率更是高达33%～54%[1]。
按照现有的认识与理解，下肢对线、屈伸间隙平衡和内外侧软组织平衡是影响TKA 术后患者满意度、临床功能结局和假体远期生存率，也是可由医师控制的重要因素。
传统手术操作依赖于手术医师经验，截骨和软组织平衡误差不可避免，而且经典的机械力学对线（mechanical alignment，MA）方法不适用于所有患者。
TKA手术(胫骨和股骨)
错误对线
正确对线
2，良好的软组织平衡
• 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡 • 纠正膝关节屈曲挛缩畸形 • 内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素 • 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧
张和松弛现象
3，矩形的伸屈位间隙
• 通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和 屈曲位矩形的关节间隙和稳定
2. 简单易行、并发症少
髓内定位系统
优点 1. 组件简单，操作方便 2. 定位过程不受踝关节异常情况干扰 ---- 准确性和重复性优于髓外定位系统
缺点 1. 增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞 2. 胫骨干向前弓形突起 ---- 影响定位系统放置
• 正常胫骨平台与下肢力线Fra bibliotek 30 ~ 50 内翻
旋转对线
• 测量导板顶住后髁放置，可确定旋 转对线。
• 如有髁部缺损，可旋转导板，放置 在与胫骨机械轴垂直线上。
注意：需先准备胫骨。此时，股骨前 后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨 截骨面的相互关系。
旋转对线
---- 决定假体旋转程度和屈膝间隙形状
当侧副韧带张力均等时，将定位器 外旋 30 ，股骨后髁内侧截骨较多， 得到矩形的屈膝间隙。
方法1：用斜面截骨 模块
方法2：对线导杆下 部前移5mm产生约10 额外斜坡
• 下部组合垂直于 (1) 内外踝连线中点偏内侧约 3mm (2) 胫骨前嵴
• 胫骨平台中心与距骨中心的连 线构成机械轴线
• 距骨中心在内外踝连线中点偏 内侧
胫骨截骨
固定胫骨截骨模块
• 极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 • 保护后叉韧带 • 可进行槽内截骨或表面截骨
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
TKA中软组织平衡的原则
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
平衡韧带的再截骨要遵循 屈伸间隙相等原则
伸直间隙小于屈曲间隙
股骨远端再截骨
切除内侧未被覆盖的胫骨边缘
胫骨假体选择与安放
胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者 胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖
部分骨质 中心位于胫骨结节内
1/3前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬
1.髁假体+平台厚度 增加胫骨切骨
屈曲过紧
2.平台后倾+平台厚 度
3. PCL切除或松解
1.平台后倾+平台厚 度
屈曲稳定 2. 髁假体 + 平台厚
度
1. 髁远端切骨 2. 后方软组织松解
1. PCL切除或松解 2. 髁假体 3. 平台后倾
合适
过伸畸形的平衡
总的原则：要像伸直间隙 大于屈曲间隙的情况处理
外侧紧通常要按照下面的顺序松解
外翻膝的松解顺序
髂胫束（只影响屈曲间隙） 外侧支持带 腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳） 后外侧关节囊（股骨侧） 腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下
到腓骨头前侧） PCL 股二头肌腱腓骨头止点（极少数
情况采用）
严重外翻膝的原因
胫股关节旋转对线异常 股骨外侧髁缺损 髌骨畸形 外侧软组织结构紧张
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
TKA中的平衡原则
内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡
第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第二步：
松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后
部） 影响屈曲间隙
松解后内侧关节囊在胫骨
上的止点 影响伸直间隙
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第三、四步
松解半腱肌止点 影响屈曲间隙 松解半膜肌在胫骨 上的止点和后关节 囊在股骨上的止点 影响伸直间隙 如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将 它们用软组织固定器固定到正确的位置上
外侧副韧带复合结构大部分属肌性组 织，肌肉收缩可以稳定关节外侧
麻醉下，同样张力作用，外侧关节间 隙张开程度要大于内侧关节间隙
应该熟悉的不平衡的类型及处理
韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张
内翻畸形的软组织松解
轻度内翻畸形 (<10 º)
骨赘切除 后内侧关节囊松解
中度到严重内翻畸形 顺序松解
半膜肌
选择松解内侧副韧带浅层 鹅足
内侧及内后侧相关的软组织解剖
内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层 前部和后部 内侧及内后侧关 节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、 半腱肌、股薄肌
股骨截骨----远端截骨厚度
多数情况以外髁远端为参考
去除骨赘、后侧清理----增加活动度
检查屈伸间隙和力线
软组织松解的原则
松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过 修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡
膝关节软组织平衡
• 比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝 关节不稳定。
不同程度膝内翻畸形松解方式
外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅
饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导 致屈伸间隙不等
轻度，< 6°， 松解MCL深层
中度，8°-15°，松 解MCL（馅饼松解技 术， pie-crusting ）
• 正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹
• 过伸畸形处理特别困难，要特别小心
保留 PCL在技术存在上困难
保留PCL前提是其张力必须正常生理性
* 但是O.A膝中 PCL几乎都是不正常的
• 如果PCL太紧： 关节僵硬 过度的后滚(rollback) 严重的聚乙烯磨损 晚期的断裂 • 如果PCL太松： 不会产生rollback，主动的活动将达不 到正常
内侧及内后侧相关的软组织解剖
• 内侧副韧带浅层 • 内侧副韧带深层 前部和后部 • 内侧及内后侧关 节囊 • 后交叉韧带 • 鹅足、半膜肌、 半腱肌、股薄肌
内翻畸形的软组织松解
• 轻度内翻畸形 (<10 º)
–骨赘切除 –后内侧关节囊松解
• 中度到严重内翻畸形 顺序松解
–半膜肌 –选择松解内侧副韧带浅层 –鹅足
重度，> 15°， MCL广 泛松解
不同程度膝内翻畸形松解方式
严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸
LCL紧缩术：宜在股骨侧进行
较多学者推荐使用限 制型假体
相关的外侧软组织解剖
• 外侧副韧带 • 后外侧关节囊 及后交叉韧带 • 腘肌腱
• 髂胫束
特点： LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状 韧带复合体挛缩紧张； MCL松弛； 股骨外髁磨损 松解原则： 首选选择性松解：什么组织紧， 松解什么； 边松解边评估间隙； 畸形必须在术中纠正；
膝内翻关节置换软组织平衡标准-概述说明以及解释
膝内翻关节置换软组织平衡标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述膝内翻关节置换是一种常见的手术方法，旨在治疗膝关节内翻畸形。
手术通过更换受损的关节表面，恢复膝关节功能和稳定性。
然而，在膝内翻关节置换手术中，软组织平衡是一个关键的问题。
软组织平衡是指在手术中调整和重建周围软组织，使得关节能够达到稳定、正常运动的状态。
这对于手术的成功和患者术后功能的恢复至关重要。
因此，在膝内翻关节置换手术中，软组织平衡的标准成为研究的焦点。
目前，尚缺乏统一的、权威的软组织平衡标准。
不同的医生和机构在手术中采用不同的方法来判断软组织平衡，这导致了结果的不一致和术后并发症的发生。
因此，建立明确的膝内翻关节置换软组织平衡标准对于推动手术技术的发展和提高手术效果具有重要的意义。
本文将从膝内翻关节置换的背景、意义和现状入手，重点探讨软组织平衡在手术中的重要性以及建立相应的标准的必要性。
同时，还将展望未来的发展方向，希望通过对该领域的深入研究和探索，为膝内翻关节置换手术的临床实践提供更加可靠的指导和参考。
文章结构部分的内容可以按照以下方式编写：======================================== =======================1.2 文章结构本篇文章将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言部分，包括概述、文章结构和目的三个小节。
在概述中，将简要介绍膝内翻关节置换的背景和意义，引出本文的研究主题。
在文章结构部分，将说明本文的整体结构和各个小节的内容安排。
在目的部分，将明确本文的研究目的和意义。
第二部分为正文部分，包括膝内翻关节置换的背景、意义和现状三个小节。
在膝内翻关节置换的背景部分，将详细介绍膝内翻关节置换手术的相关背景信息，包括什么是膝内翻关节置换、其发展历程以及相关技术的发展等方面的内容。
在膝内翻关节置换的意义部分，将阐述为何需要进行该手术以及其在临床上的重要性。
在膝内翻关节置换的现状部分，将综述目前的研究和临床应用情况，探讨其存在的问题和研究进展。
膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋
软组织平衡
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心
• 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 °
• 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 °
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩， 内侧有完整的软组织稳定结构
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装置松驰
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致
膝关节外翻畸形的术中处理
•先截骨，再松解 （显露更好） •骨赘对LCL影响小 •以股骨侧松解为主
Ⅰ型外翻处理
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位
• 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线
• 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因
• 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
膝关节置换术的目标
• 恢复下肢负重力线 • 恢复膝关节稳定 • 消除膝关节疼痛 • 重建膝关节功能
导航辅助全膝置换的优点
减少对线差错 达到完全伸直 量化软组织平衡、实现量化松解 有效地处理关节外畸形 无需股骨髓内定位 改善机械定位系统的设计和使用
全膝关节置换的手术原则
3、切骨与伸屈间隙
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
膝关节的机械轴线和解剖轴线 髋、膝关节内、外翻时会影响力线
标准的骨 性对线
股骨的解剖轴——应力轴=5～7° 胫骨的解剖轴——应力轴=0 °
假体对线
股骨远端切骨垂直于力学轴线 胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线
下肢力线矫正顺序
髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形
Multidirectional 多方向
Monodirectional 单一方向
Rotating Platform 旋转平台
Mobile Bearing Knees 活动平台膝关节
Multidirectional 多方向
Monodirectiona l单一方向
Hypothesis 假说
在胫骨托-胫骨垫片交界面，旋转平台 TKR将多方向的膝关节活动转化为单一方向的 旋转，同时在股骨-胫骨垫片交界面产生较少 的多方向运动，从而较少磨损
髌骨轨迹不良
髌骨切骨不匀称 髌骨倾斜：外侧支持带紧张 髌骨不稳：滑车翼浅，
内侧副韧带松弛
髌骨轨迹不良
下肢残留外翻畸形 股骨假体外翻放置 髌骨高位 假体几何形状不良，解剖型 滑车翼易与髌骨匹配
6、假体选择
1）假体尺寸
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截骨概述
乔XX 右TKA术后
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
乔XX 右TKA术后 支具制动
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
女 55岁 双膝RA 左内翻15°／右外翻30°
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
杨XX 双TKA
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
截骨与力线异常
显露不足 定位不准 器械不熟 技术不精(截骨,假体安放) 骨缺损处理不当 全膝关节置换术软组织平衡—力线—截
骨概述
软组织松解与下肢力线
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
膝内翻的软组织松解
TKA与下肢力线
理想的力线：±3° 理想的力线
假体寿命长
Bauwens K,et al.JBJS(Am),2007,89:261-269.
Matziolis G,et al.JBJS(Am),2007,89:236-243.
Bonutti PM,et al.Clin Orthop Relat Res.2008,466:2756-2762. 全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
白XX 双侧TKA
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
辅助松解方法
半膜肌松解
骨赘切除
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
膝外翻松解
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
第一步 髂胫束
ITB Gerdy’s 关节囊
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
第二步
切开骨膜 分离外侧肌间隔 分离ITB囊
全膝关节置换术力线(1)
TKA对线对位的要求
• 股骨截骨 外翻 5 °－7 °，外旋3 °
• 胫骨截骨 与轴线垂直 后倾0 °－3 ° 旋转对位良好
• 截骨量＝假体厚度 恢复正常关节线
股骨假体安装3度空间的各种变化
胫骨假体安装3度空间的各种变化
• 沿轴线旋转 前倾、后倾 内翻、外翻 内旋、外旋
再次截骨不能过多
股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲 易受限。
胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。 离胫骨关节面越远的骨质强度越小， 易引起假体松动。
屈曲畸形注矫意正点主要靠后方软组
织松解，不能以牺牲术后膝关节稳 定和活动功能为代价。
膝内翻畸形
• 胫骨内侧平台骨缺损 股骨内侧髁的骨缺失
少有 • MCL，后内侧关节囊， 鹅足和半膜肌的挛缩 • LCL的延长属继发改变， LCL的断裂少见
• 相对于轴线的位移 内移、外移 前移、后移 上移、下移
TKA下肢力线与疗效
下肢力线错误是导致TKA失 败的主要原因 • 对线不良
负荷传导紊乱，假体磨 损，松动 • 旋转不良 髌股关节功能紊乱 膝关节活动受限 膝前痛 髌骨假体磨损
双膝置换术后1年
TKA术中下肢力线确定的方法
• 常规定位方法
• 计算机导航
3、非限制型假体 外侧软组织松解+内侧副韧带上提
Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）
内侧副韧带缩帆术 内侧副韧带向远端拉紧 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合 术后膝稳定支架3周
Ⅱ型外翻处理（Hungerford）
内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝 10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体 下移，用韧带骑缝钉固定 术后制动3周，指导下进行屈伸训练
骨科驿站：TKA中的软组织平衡
骨科驿站：TKБайду номын сангаас中的软组织平衡
TKA中的软组织平衡
膝关节终末期疾病通常需要行全膝关节置换（TKA）来改善患者的症状和功能，以提高患者的生活质量。膝关节周围组织的完整性对膝关节的稳定起着非常重要的作用。TKA术中软组织的平衡情况直接影响到术后膝关节的稳定性及功能的改善。充分良好的软组织平衡有助于减少假体松动、磨损、提高TKA的疗效。本课件就TKA 软组织平衡的相关问题与大家一同探讨。
2023年TKA治疗创伤性膝关节炎的手术要点
2023年TKA治疗创伤性膝关节炎的手术要点创伤性关节炎（PTOA）常由交通事故、极限运动、军事训练等造成，发病率逐年上升。
PTOA常见于青年和运动人群，可发生在全身任何关节,但最常累及负重关节。
骰、膝、踝关节症状性骨关节炎（OA）中有12%由PTOA引起。
膝关节PTOA 的发病率为21%~44%,一般为胫骨近端、股骨远端或骸骨关节内外骨折引起。
目前,膝关节PTOA的治疗包括物理治疗、药物治疗和手术治疗。
中晚期PTOA患者往往需要采取手术治疗,尤其是终末期膝关节PTOA行全膝关节置换术TKA是较好的选择方式。
膝关节PTOA患者既往多有手术、外伤病史，患侧关节情况较原发OA复杂，且手术治疗方式的选择导致预后差异较大。
目前尚缺乏膝关节PTOA的手术治疗规范和标准，尤其是在手术方式选择、术中关注要点及术后疗效评估方面均存在争议。
膝关节PTOA的特点膝关节PToA常表现为骨强度下降、韧带松弛、半月板撕裂导致的关节机械失衡；局部促炎因子释放导致的软骨再生受阻；骨不连和畸形愈合导致膝关节不稳、僵硬和严重畸形。
膝关节PTOA的主要危险因素主要包括外界暴力因素（直接暴力或间接暴力）导致关节面骨折；关节反复扭伤、关节周围韧带松弛，导致关节不稳或反复脱位、长期超负荷运动等因素造成的积累性损伤；其他因素包括先天性关节发育畸形、关节骨折愈合不良、长骨骨折愈合存在成角畸形等，都会造成关节面的磨损破坏；此外，机体的氧化机制与抗氧化机制失衡，关节液中部分致炎因子增多，可引起一系列炎症反应，导致软骨细胞凋亡,并影响软骨内成骨，最终发生严重的PTOA o术前诊断术前诊断依据主要包括影像学评估、病史和体检。
影像学评估的关键是判断下肢力线轴和畸形类型（关节外畸形还是关节内畸形％使用正、侧位X线片可评估骨折情况、骸骨高度、关节内软骨和骨缺损、胫骨倾斜度；轴位X线片可观察骸骨形态，是否存在骸骨脱位/倾斜，下肢负重位全长位X线片可评估下肢力线和畸形类型。
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半膜肌 选择松解内侧副韧带浅层 鹅足
内侧及内后侧相关的软组织解剖
内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层
前部和后部 内侧及内后侧关
节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、
半腱肌、股薄肌
内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡
第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘
松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点
TKA中的平衡原则
中国人民解放军总医院骨科 周勇刚 王岩 等
TKA 不平衡的结果
疼痛 活动范围差 不稳定 聚乙烯磨损 无菌性松动
TKA不平衡的原因
对已经存在的不平衡未予完全纠正 手术中软组织平衡不正确 假体对线不良 髌骨轨迹不正确
TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题
的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡
膝关节韧带特点
在内翻15º到外翻17º范围内，侧副韧带长 度没有改变
8பைடு நூலகம்
外翻膝 - 关节内侧间隙
6
正常范围
4
Ateshian, et al.
2
0 5 10 15 20 关节外翻角度 – 度
内外翻畸形引起侧副韧带何 种程度的延长或挛缩
外翻膝(0°-24°)内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm) 内翻膝(0°-18°) 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 (5.0mm)
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第二步：
松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部） 影响屈曲间隙
截骨顺序
胫骨优先截骨法
顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截 骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端 截骨 达到屈伸间隙相等
特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨 和屈曲间隙的平衡。
截骨顺序
独立截骨法（股骨优先法）
顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡
股骨髁上连线：
最可信，尤其在翻修时
股骨后髁连线：
受后髁磨损影响， 外翻时可加大
Whiteside线：
不恒定
Insall屈曲间隙法：
受松解程度和胫骨截骨的影响
Whiteside线
并非总是恒定的 也不是总是可以信
赖的
采用后髁连线判定旋转: 内翻膝
股骨内髁后侧的 磨损将导致股骨 假体的过度外旋
特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线
截骨顺序
我们的截骨法（多种参考截骨法）
顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡
特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好
股骨截骨----远端截骨厚度
多数情况以外髁远端为参考
去除骨赘、后侧清理----增加活动度
检查屈伸间隙和力线
软组织松解的原则
松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过
修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡 膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样
胫骨截骨----截骨厚度
最小截骨法：需要不必要的软组织松解 等量截骨法：10mm
胫骨截骨----胫骨后倾
胫骨后倾5 －10。 重建原来后倾 后倾的意义:
前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小 前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳
•CR假体可以适当增加后顷 •PS假体不要增加后顷
基本截骨 （胫骨近端、股骨远端和后侧） 检查屈伸间隙 （使用占位模块或撑开器） 软组织松解 （在屈伸状态下选择性地进行） 胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行） 检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）
膝关节的充分显露
•膝关节前正中入路 •髌旁内侧入路 •髌旁外侧入路
• 髌旁内侧入路 • 经股肌入路 • 股肌下入路
采用后髁连线判定旋转: 外翻膝
股骨外髁后侧 的磨损将导致 股骨假体的内 旋
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
软组织平衡的目标
获得正确的力学轴线 获得相等的伸屈间隙 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 至少过伸3度、屈曲130度 内外侧容忍度不超过2mm 关节线改变不超过3mm 平衡髌骨轨迹
手段：截骨、松解、及重建
THA平衡的顺序
充分显露 （包括去除骨赘和初步的软组织松解） 要达到屈曲90度时胫骨能前脱位
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
外侧副韧带复合结构大部分属肌性组 织，肌肉收缩可以稳定关节外侧
麻醉下，同样张力作用，外侧关节间 隙张开程度要大于内侧关节间隙
股骨截骨
正确选择好股骨进针点： 通过术前X线片确定 尽量靠前， 导向杆进入足够深
避免进针点过大
股骨截骨
选择正确的外翻截骨导向器： 外翻6~7 °
股骨截骨
选择正确的外旋
以股骨髁上连线 为标志确定外旋角度 以后髁连线为标志外 旋不小于3°，有外翻 畸形时可考虑加大
股骨正确外旋的确定
应该熟悉的不平衡的类型及处理
韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张
内翻畸形的软组织松解
轻度内翻畸形 (<10 º)
骨赘切除 后内侧关节囊松解
胫骨截骨----进针准确
髓内定位要 选择好胫骨 进针点：
避免偏内、
偏外、偏前
或偏后
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胫骨截骨----髓外定位准确
保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
•双膝同时置换要采用 •有胫骨弯曲畸形时用
胫骨截骨----双重参考
保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
胫骨截骨
保证截骨面与胫骨横 断面的纵轴垂直