宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法

五、医疗管理和费用结算
（十九）市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和特殊病种治疗指定医疗机构（以下统称定点医疗机构）由市劳动保障行政部门审核确认，并向社会公布。
市劳动保障行政部门应在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内，将具有住院医疗条件或具有特殊病种治疗条件的医疗机构确认为定点医疗机构。参保人员应凭本人的城镇居民基本医疗保险就医凭证，在定点医疗机构范围内选择医疗机构就医。
（十一）基金以市级和各区为单位独立核算，基金不足支付时由财政负责解决。
海曙、江东、江北区的城镇居民医疗保险缴费补助，由市、区两级财政按5：5的比例分担；鄞州、镇海、北仑区的城镇居民医疗保险缴费补助，由市、区两级财政按3：7的比例分担。按上述比例补助后，年度末基金出现缺口的，在城镇居民参保率低于60%时，缺口部分全额由区财政弥补，参保率达到60%后，缺口部分由市财政按下列比例给予补助，其余由区财政负责弥补：
大榭开发区、宁波国家高新区、东钱湖旅游度假区的城镇居民医疗保险缴费补助与基金缺口，由区财政承担。
市级管理的高等院校、中等专业学校、技工学校学生医疗保险基金出现缺口时，由市财政负责弥补；出现结余的，可以用于对各区城镇居民基本医疗保险基金的补助。
四、医疗保险待遇
（十二）参保人员的基本医疗保险待遇包括住院（含急诊留观、家庭病床，下同）治疗待遇和特殊病种规定治疗项目的治疗（含门诊和住院治疗，下同）待遇。
（4）4万元以上10万元（含）以下的，基金支付85％，个人承担15％。
（十六）参保人员进行特殊病种规定治疗项目治疗所发生的医疗费，基金在支付时不设定起付标准。符合基金支付范围的医疗费年度累计在10万元（含）以下部分，由基金和个人共同承担；年度累计超过10万元的，超过部分基金不再支付。
（4）4万元以上10万元（含）以下的，基金支付70％，个人承担30%。
2.未成年人与学生
（1）起付标准至1万元（含）以下的，基金支付70％，个人承担30％；
（2）1万元以上2万元（含）以下的，基金支付75％，个人承担25％；
（3）2万元以上4万元（含）以下的，基金支付80％，个人承担20％；
（二十）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，个人负担部分由个人与定点医疗机构结算，应由基金支付部分由市级医保经办机构与定点医疗机构办理结算后，分别与各区医保经办机构结算。
（二十一）参保人员特殊病种核准、院外检查治疗、家庭病床设立、就医凭证管理、零星报销等就医管理，参照市区城镇职工基本医疗保险规定执行。
市区非农户籍的下列参保对象，其个人应缴纳的医疗保险费全额由财政补助：
1.享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象；
2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级及以上的残疾人；
3.持有《宁波市居民最低生活保障金领取证》的人员；
4.持有《宁波市城区社会扶助证》的人员。
医疗费年度累计在10万元（含）以下部分，由基金与个人按下列比例支付：
1.老年居民与非从业人员：基金支付65％，个人承担35%；
2.未成年人与学生：基金支付80％，个人承担20％。
（十七）基金的支付范围按本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。下列医疗费不属于基金支付范围：
转外地就医发生的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付的费用后，其余部分由个人自付15％，再按本办法第（十三）、（十四）、（十五）、（十六）的规定支付。
因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，计入年度医疗费累计，不计入住院起付标准累计。医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付标准累计。
（四）坚持属地管理原则，实行市、区分级管理，以区为主组织实施。在市区范围内实行保障对象、筹资标准、待遇水平、支付结算办法四统一。
二、范围对象
（五）本办法适用于鄞州区、海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区和大榭开发区、宁波国家高新区、宁波保税区、东钱湖旅游度假区（以下简称市区）。
3.市区非农户籍人口中，婴幼儿及18周岁（含）以下未入学的其他未成年人（以下简称未成年人）；
4.市区范围内各类全日制高等院校、中等专业学校、技工学校、普通中学（含职业高中）、普通小学、特殊教育学校在册就读的学生（以下简称学生）。
上述对象中已参加新型农村合作医疗的，本办法实施后可由个人选择按本办法参加城镇居民基本医疗保险。
6.再生障合基金支付范围的医疗费，按城镇居民基本医疗保险年度累计计算，医疗费在基金起付标准（含）以下部分由个人自负；起付标准以上部分由基金与个人共同承担；年度累计医疗费超过10万元的，超过部分基金不再支付。
（十四）起付标准按医疗机构的级别分别设定为：社区卫生服务中心及其他一级医疗机构300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。参保人员在一个年度内多次住院治疗的，起付标准按就医的最高级别医疗机构的起付标准计算一次。年度内首次住院（不包括转院治疗、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（含）的，起付标准减半支付；以后再住院的，按就医的医疗机构起付标准与已减半支付额的差额计算。
城镇居民在待遇享受期内因死亡、户籍迁往外地或参加其它社会医疗保险等原因不再享受城镇居民基本医疗保险待遇的，已缴纳的医疗保险费不予退还。
（二十三）市级医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险的宣传培训、业务指导、基金监督、计算机系统管理、医疗费统一支付结算、定点医疗机构协议管理等工作，并负责办理高等院校、中等专业学校、技工学校学生参保登记、医疗保险费收缴、就医凭证发放、就医管理、审核稽查等业务。
《宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市人民政府第9次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
二○○七年九月四日
宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法
为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发[2006]45号）精神，制定本办法。
（十五）参保人员住院医疗费年度累计在起付标准以上10万元（含）以下部分，由基金与个人按下列比例支付：
1.老年居民与非从业人员
（1）起付标准至1万元（含）以下的，基金支付55％，个人承担45%；
（2）1万元以上2万元（含）以下的，基金支付60％，个人承担40%；
（3）2万元以上4万元（含）以下的，基金支付65％，个人承担35%；
一、基本原则
（一）坚持广覆盖原则，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围外的城镇居民纳入保障范围。
（二）坚持基本保障原则，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和保障水平，重点保障城镇居民的住院和规定病种门诊医疗需求，逐步提高保障待遇水平。
（三）坚持多方筹资原则，建立个人（家庭）缴费和政府资助相结合的筹资机制。鼓励用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法
2007年09月18日 16时01分 1590
主题分类: 劳动人事
“医疗保险”
宁波市人民政府关于印发宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
甬政发[2007]73号
各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
（六）市区范围内下列人员应按本办法参加城镇居民基本医疗保险：
1.市区非农户籍人口中，男60周岁（含）、女50周岁（含）以上，未参加市区城镇职工基本医疗保险（含职工住院医疗保险，下同）的老年居民（以下简称老年居民）；
2.市区非农户籍人口中，18周岁以上，男60周岁、女50周岁以下，未参加市区城镇职工基本医疗保险的非从业人员（以下简称非从业人员）；
特殊病种的规定治疗项目为：
1.恶性肿瘤化疗、放疗；
2.重症尿毒症透析治疗；
3.器官、组织移植后抗排异治疗；
4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；
5.系统性红斑狼疮治疗；
1.在城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；
2.未按规定就医发生的医疗费；
3.因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；
4.因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；
5.出国、出境期间所发生的医疗费；
各区医保经办机构负责辖区内老年居民、非从业人员、未成年人和中小学学生的医疗保险宣传发动、资格审核、医疗保险费收缴、就医凭证发放、就医管理、审核稽查等业务，并指导街道（乡镇）劳动保障救助服务机构和学校的具体经办业务。
本办法所称的各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校。
三、基金的筹集与管理
（七）城镇居民基本医疗保险费（以下简称医疗保险费）采取个人缴纳与财政补助相结合的办法筹集，所筹集的资金纳入城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）。基金由下列项目构成：
1.个人缴纳资金；
2.财政补助资金；
3.利息收入；
4.公民、法人或其他组织的捐赠；
5.依法应当纳入基金的其他资金。
（八）个人缴费与财政补助对象及标准。老年居民和非从业人员的缴费标准为每人每年450元，其中老年居民个人缴纳250元，财政补助200元；非从业人员个人缴纳350元，财政补助100元。未成年人和学生的缴费标准为每人每年100元，其中个人缴纳50元，财政补助50元。
1．参保率高于60%、低于70%的，海曙、江东、江北区的基金缺口由市财政补助40%，鄞州、镇海、北仑区的基金缺口由市财政补助20%；
2．参保率高于70%、低于80%的，海曙、江东、江北区的基金缺口由市财政补助45%，鄞州、镇海、北仑区的基金缺口由市财政补助25%；