脑出血的病理与临床及治疗进展

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病历摘要 患者男， (* 岁。腰腿痛 # 个月， +, 检查确诊为 -$.(椎间盘突
内含 !1 盐酸利多卡因 (/0 ， 盐 出。 注射前临时配制混合液 %"/0 ， ， 维 生 素 3%%""/2 ， 维 生 素 3%!%/0 （ 。 酸泼尼松龙 !/0 （ ("/2 ） %/2 ） 病人取患侧卧位， 再 -$.(间隙为穿刺点，患者诉患肢有胀痛感， 快速注射上述混合液， 注 药 速 度 为 %&(4!/0 5 6， 注射完毕后， 患 者感到头晕， 接着出现全身肌肉剧烈抽搐， 持续时间为 #6 左右， 迅速拔出针， 转为仰卧位。(/78后患者感到胸闷、 呼吸困难， 针 立即快 刺法测麻醉平面达 ,!， )’( ， 39%"" 5 :"//;2 ， <9=!*(1 ， 速输液， 静脉注射麻黄素 %"/2 ， 面罩吸氧辅助呼吸。入院观察 % 周， 腰腿痛明显好转， 未见其他异常情况。
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脑出血继发丘脑下部损伤： 丘 ! 丘脑下部的解剖特点：
脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结 构，其中含有 ,0 对 以 上 的 神 经 核 团 ， 数 以 万 计 的 神 经 分 泌 细 胞， 如位于第三脑室壁上的室旁 核 、 室周围核、 腹内侧核、 背内 重约 #6 ， 约为全脑重量的 $> ， 但机 侧核等。丘脑下部长约 ,=1， 制复杂， 与植物神经、 内脏活动、 内分泌、 代谢、 情绪、 睡眠和觉 醒均有关。该区还有以下特 征 ： 一是有丰富的毛细血管网， 较 脑的其他部分多一倍以上， 且该处血脑屏障不够健全， 有较高 的通透性， 故在缺氧、 中毒、 颅压增高、 感染等损伤时易出现水 肿和出血等改变；二是 漏 斗 柄 是 丘 脑 下 部 与 垂 体 间 的 神 经 纤 维联系， 当其受压、 肿胀、 出血 时 ， 该 联 系 即 遭 到 破 坏 。"丘 脑 下部损伤的临床症状： 脑 出 血 引 起 颅 内 压 增 高 、 出 现 占 位 效 应， 致使丘脑下部受压， 垂体柄水肿、 移位、 扭曲等， 加以继发 脑室出血损伤第三脑室壁均 累 及 丘 脑 下 部 ， 出现症状， 常表现 为出血性胃糜烂或溃疡， 呕吐咖啡样胃内容物， 急性肺水肿， 白细胞增高， 血糖升高， 中枢性高热， 大汗淋漓等。 脑出血继发脑疝： 脑出血可以并发天幕疝、 中心疝、 枕
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离， 至死亡。
吉林医学 !""# 年 $ 月第 !$ 卷第 ! 期
取得明显疗效， 治愈 迅速推广应用， 至今已治疗了约 %" 万患者， 率及显效率明显提高，某些单位报告死亡率可降至 !"1 左右 ， 且操作技术易于掌握、 安全、 副作用小、 费用低， 是很有前途的 治疗方法。但在手术时机、 定位、 液化剂的配制、 再出血的防治 等方面尚需继续研究、 完善， 以进一步提高疗效。 脑出血治疗展望 个人认为今后脑出血的治疗主要从以下几方面入手：
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结果尚待观察。不可能广泛开展。 出血， 并可引起周围组 织 损 伤 ， 目前已多不应用。单纯抽吸术 主要为钻颅后插入硅胶 管 抽 吸 ， 虽血肿清除多不彻底， 但费用 低廉， 仍有某些医院使用。 主要由 C-.% 型一次性颅内血肿粉碎穿 #$ & 血肿微创清除术： 刺针及血肿液化技 术 配 套 完 成 ， 自 应 用 于 临 床 以 来 已 在 全 国
中图分类号： !"#$%$#
文献标识码： !
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前言 脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见病、 多发病， 是人
类三大致死疾病之一。脑 出 血 是 脑 血 管 病 中 死 亡 率 最 高 的 疾 内科保守治疗的死亡率高 达 "()* 病。在 &’ 应用于临床以前， 因此 ,(( 年来人们不断在探索治疗脑出血的办法。兹将我 +() ， 院 ,-., 年 *,-." 年 与 ,-"/ 年 *,-"- 年 ,# 年 间 , 0(( 例 死 亡 与 存 活 的主要资料分述如下， 作为我 们 探 讨 治 疗 措 施 的 参 考 ， 详见表
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/% 进展型
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从上表看出： 内科治疗后存活病例中绝大多数是轻型、 完 全型的病例， 重型及极重型多数死亡。 脑出血的病理与临床
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"# ! 病因与发病机制：脑出血最常见的病因是高血压动脉硬
饶明俐
脑出血的病理与临床及治疗进展
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脑出血的病理与临床及治疗进展
饶明俐 （ 吉林大学第一医院神经科， 吉林 长春
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文章编号： "##$%#$"& （ &##’ ） #&%#"#"%#& 部。 直接延及中脑者 / 例（ 。 " 大脑出血灶破坏丘脑， 0%/) ） #大 脑出血灶破入脑室， 导水管 扩 张 积 血 ， 血液进入导水管周围灰 。 共 /0 例（ ， 多呈点 质， 共 + 例（ /(%0) ） $ 脑干小血管出血， .#%,) ） 片状出血， 有的孤立存在， 有的融合成片。镜下可见出血灶中 有管壁破坏的动脉， 故基本上为小动脉出血。此外还可见某些 血管充血、 水肿区界限相当明显， 与旁正中动脉或长、 短旋动 脉分布区一致， 甚至在某一 血 管 分 布 区 ， 既可见明显的充血水 肿， 又可见动脉出血， 这更证实为动脉出血。另外， 在导水管与 第四脑室周围，有时可 见 静 脉 淤 血 ， 偶 见 静 脉 周 围 有 少 许 出
脑出血女性患者进行 手 术 治 疗 ， 术 后 第#天 死 于 肺 炎 。 以 后 陆 续有手术成功的报道。我国自 (" 年代末、 ’" 年代初开始外科手 术后生存质量亦差， 术治疗， 术后死亡率仍较高， 达 #!14’(1 ， 且费用高、 创伤大、 技术条件及设备要求高， 故手术治疗多为 大医院用于抢救生命。 神经内窥镜治疗： 设备昂贵， 费用高， 目前国内开展不多， 单纯抽吸及碎吸技术： 碎吸术操作中不易控制， 易引起再
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脑出血继发脑干出血：本科分析剖检的 0/ 例大脑出血
有继发脑干出血， 其 中 中 脑 出 血 ,/ 例 （ ， 中， $- 例 （ "0) ） $(%+) ） 桥脑出血 - 例（ ， 中脑、 桥脑均有出血 ,+ 例（ 。 /$%,) ） #.%,) ） 继发脑干出血的机制： ! 血液由大脑出血灶沿传导束下 ， 呈索条状， 多沿锥体束流入中脑基底 行 注 入 脑 干"例 （ ,+) ）
命仍是十分重要 的 方 法 ， 甚 至 微 创 术 后 有 些 紧 急 情 况 仍 需 外 科手术治疗。 总之， 急性脑出血的治疗已有突破性进展， 特别是微创术 开展后死亡率已大大 降 低 ， 为了进一步提高疗效， 不仅要继续 降低死亡率， 而且要提高生存质量（ 包括康复） 。提高和规范脑 出血的治疗的工作， 仍需广大神经内外科医生共同努力， 有组 织、 有领导地来完成。
动脉瘤、 化， 其次是脑血管畸形、 淀粉样血管病、 12341234 病 、 故发 血液病等。正常脑动脉能耐受 , 0((1156 压力而不破裂， 生脑出血的动脉基本上均 伴 有 管 壁 的 破 坏 ， 特 别 是 有 微 小 动 脉瘤或小血管痉挛、 局部缺血引起小软化后出血。 一 "# " 脑出血后的组织学变化大致可分为 $ 个阶段： ! 初期： 般在出血后 #7 内。多 数 出 血 于 /(*$(189 形 成 血 肿 ， 出 血 已 停 止。脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成， 其 中可能含有小块的坏死脑 组 织 ， 其 周 边 可 见 出 血 的 瘀 点 及 水 并达高峰。数天后， 肿， 水肿多出现于出血后 .*":， +*"/:加重， 血肿变得更稠呈褐色。 出 血 /7 后 ， 出 血 灶 周 围 可 见 多 核 白 细 胞。因脑出血的血肿一般均较 大 ， 对周围组织挤压， 故周围组 持续 0*,07 。大约在出血 #* 织常有缺血软化。" 血肿吸收期： 红细胞破裂， 血红 蛋 白 逐 渐 被 吞 噬 细 胞 吞 噬 。 # 后 期 ： ,(7 后， 血肿吸收后， 形成胶质纤维瘢痕或中风囊。 这些是引起脑出血致死的原因， 主要 "# $ 脑出血后继发损伤： 有以下几种：
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大孔疝、 蝶骨嵴疝、 扣带回 疝 及 小 脑 上 疝 。 后 三 者 一 般 不 出 现 明显的临床症状， 多在剖检时发现； 前三者临床症状明显， 多 为症状加重或致死的原因。 天幕疝时出现同侧瞳孔散大。 中心 红 疝时双侧瞳孔均小， 呼吸不 规 则 。 其 病 理 标 志 为 ： ! 黑质、 核向下移位， " 第三脑室向 下 移 位 ， #丘 脑 下 部 及 上 部 脑 干 向 下移位。出现中心疝时， 则很可能发生枕大孔疝， 呼吸、 心跳解
硬膜外腔快速正压注射致抽搐并广泛阻滞 ! 例报告
朴东春 %，李玉珍 !，马华珊 ! （ %& 中 国 人 民 解 放 军 第 $’( 医 院 疼 痛 科 ，吉 林 吉林
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吉 林 市 妇 产 医 院 ，吉 林
吉林
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中图分类号： )’*%&( 文献标识码： ! 文章编号： "##$%#$"& （ &##’ ） #&%#"#&%#" 效， 通过增压迅速扩张局部硬膜外腔， 改变神经根周围关系， 达到分离黏连的目的 。 试 用 快 速 正 压 注 射 ， 引起抽搐、 广泛阻 滞 % 例。 引起一过性头晕、 抽搐的原因： ! 快速正压注射使硬膜外 腔压力突然增高， 通过脑 脊 液 向 颅 传 导 和 （ 或） 脑脊液移动， 导 致一过性颅内压 增 高 所 致 。 " 快 速 注 射 增 加 血 管 吸 收 局 麻 药 量， 引起了局麻药毒性反应。出现广泛阻滞的原因推测可能与 硬膜通透性增高， 以下因素有关： !老 年 人 蛛 网 膜 绒 毛 突 入 ， 加上硬膜外腔压力突 然 增 高 ， 渗透入到蛛网膜下腔药量增多。
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血 D#"/0 、 丘 脑 出 血 !%"/0 、 小 脑 出 血 !%"/0 ） 、 脑室出血致铸 型或梗阻性脑积水、 硬膜下血肿， 不受年龄、 血压的限制。目前 已有医院对急性硬膜外血肿、 脑脓肿、 脑肿瘤、 大面积脑梗死 等治疗取得可喜的经验， 值得探索及扩大适用范围。 外科手术治疗虽然不可能广泛开展， 但在急症时挽救生
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表!
脑出血预后与临床类型的关系 死亡组（ , ((( 例） 进程 ,% 完全型 存活组（ 0(( 例）
血。 继发脑干出血的临床表现： 出现昏迷早且重， $- 例中 $+ 例 在 发 病 /#: 内 昏 迷 ； 血压相对较高， （ -") ） $- 例 中 $, 例 （ "-%0) ） 的最高收缩压达 /((1156 以上，而无脑干出血组仅 #.%,) （ .; ， 眼位改变多， 占 0$%+0) ， 表现为分离斜视、 歪扭斜 ,$ ） !<(%(0 ； 存活期短， 视、 眼球浮动、 中央固定等， 无脑干出血组仅有 ,() ； 本 组 $- 例 中 /- 例 （ 在 #+: 内 死 亡 ， 无 脑 干 出 血 组 仅 $(%+) "#%#) ） （ ， 说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。 # ; ,$ ）
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%$ ! 内科治疗是脑出血的基础治疗，适用于小量轻型脑出血
及微创术或开颅术（ 包括小骨窗清除术） 后的治疗。除传统治 疗方法外，可考 虑 局 部 亚 低 温 治 疗 及 加 强 出 血 周 围 损 伤 组 织 保护及治疗。 微创治疗适用于出血量较大的高血压脑出血（ 基底节出
#$ " 外 科 手 术 治 疗 ： %@"# 年 +A6B782 首 次 对 % 例 $# 岁 的 高 血 压
#Baidu Nhomakorabea
脑出血急性期的治疗方法 治疗目的是： 减少对周围组织的压迫， !尽 快 清 除 血 肿 ：
避免继发脑干损伤、 脑室出血、 丘脑下部损伤及脑疝形成， 从 减轻脑水肿及缺 而减少死亡率； " 保护 出 血 周 围 脑 组 织 损 伤 ： 血性损伤。 包括脱水降颅压、 调控血压、 保护损伤的脑组 #$ ! 内 科 治 疗 ： 织、 防治并发症等。由 于 重 型 及 极 重 型 内 科 治 疗 存 活 率 很 低 ， 故内科治疗主要用于轻 型 脑 出 血 ， 即出血量少、 意识清楚或轻 度意识障碍的患者， 及各种手术及微创治疗的基础治疗。