不典型蛛网膜下腔出血28例误诊分析
40例蛛网膜下腔出血的护理分析
40例蛛网膜下腔出血的护理分析摘要：目的：探讨蛛网膜下腔出血患者的有效护理措施。
方法：对40例蛛网膜下腔出血患者的临床护理资料进行回顾性分析。
结果：40例患者中，治愈28例，好转10例，死亡2例。
结论：蛛网膜下腔出血病死率较高，护士及时、准确的实施各项护理措施，对蛛网膜下腔出血并发症进行密切监测并给予及时治疗，实施有效的对症护理，是降低患者死亡率及致残率，提高生命质量的关键。
关键词：蛛网膜下腔出血；护理蛛网膜下腔出血（SAH）是临床常见的急性脑血管病是指除头部外伤和高血压以外原因引起的自发性脑血管突然破裂、血液进入蛛网膜下腔所致的综合征[1]。
SAH的典型临床表现为突然剧裂头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性和血性脑脊液[2]。
我科2011年7月～2014年7月共收治40例该患者，具体护理分析如下：1 临床资料本组40例SAH患者均经颅脑CT及腰穿脑脊液检查证实，全部符合SAH诊断标准；其中男23例，女17例，年龄25～76岁，平均年龄48.3岁。
本组病例均为初次发病，临床表现为头痛、恶心、呕吐、部分患者意识障碍并伴有肢体瘫痪。
2护理措施2.1基础护理给予持续低流量吸氧，改善脑组织的缺氧状态。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，注意液体及能量的补充，成人每天至少在2000ml左右，同时加强皮肤及口腔的护理。
昏迷状态并伴有肢体瘫痪，应及时做好皮肤清洁护理。
每2～3h翻身1次，按摩身体受压部位和使用气垫床，促进局部血液循环，保持床铺干燥、清洁、平整。
2.1监护护理严密观察并记录生命体征及意识状态、瞳孔大小、光反应情况及变化。
意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，若有意识障碍，头痛剧烈，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸、脉搏减慢，此时，有可能再次出血或脑疝形成，应立即报告医生，同时做好抢救准备。
急性期应绝对卧床休息，一般是4～6周，有复发史者则应卧床8周以上，抬高床头15～30度，过早下床活动可引发再次出血，不能随便搬动患者或做非急需的检查，同时向患者及家属反复强调绝对卧床的重要性，并在床边挂醒目的警示牌：绝对卧床休息[3]。
自发性蛛网膜下腔出血误诊原因分析
均住 院治疗 ， 经卧床休息 ， 用抗 纤溶 、 应 降颅压和预 防脑血管痉挛等 药物 ， 治愈 ３ ， ６例 死亡 ３例。死 因为误诊脑梗死
给 予抗凝治疗 ， 致再 次出血。结论 ： 大多数被误诊 的 Ｓ Ｉ 患者 多因年龄 较大 、 病缓慢 、 Ａｌ 起 病情较轻 、 临床症状不典型 、 脑膜刺激征 出现较晚。故早期正确诊 断非 常重要 。对临床 高度怀疑 Ｓ ｌ ＡＩ 的患者 ， 宜早行 头颅 Ｃ Ｔ及 腰穿检 查。
（ 丰县 人 民 医院 ， 苏 丰县 ２ １０ ） 江 ２ ７０
【 摘 要】 目的 ： 自发性蛛 网膜下腔 出血误诊原 因分析 。 方法：９例均行头颅 Ｃ ３ Ｔ检 查，０例报告为 Ｓ Ｉ。头颅 Ｃ １ Ａｌ Ｔ
检查的 时间分别为发病后 ２ 例 ， ４ｈ５ 发病后 ２ ４ ４ｄ ７ ＞ 例 。 １ 例， ～７ １ 例，７ｄ３ ｄ ｄ 最后均经腰 穿证 实为 Ｓ ｌ结果：９例 ＡＩ。 ３
２例 。
３１ 状 不 典 型 过 分 强 调 Ｓ Ｈ 典 型 的临 床 表 现 。一 些 患 者 ．症 Ａ Ｓ ＡＨ 临 床 表 现 不 典 型 又 无 局 灶 神 经 症 状 体 征 ． 有 详 细进 行 没 神经系统查体 ． 早期行 Ｃ 未 Ｔ检 查 。 脑 膜 刺 激 征 为 Ｓ Ｈ 的 主 Ａ 要 阳性 体 征 ， 般 与 蛛 网膜 下 腔 出 血量 、 膜 敏 感 性 和 年龄 有 一 脑
［ 关键词】 网膜下腔 出血 ； 蛛 误诊 ； 分析
【 中图分类号】 ７ ３ ５【 Ｒ ４ ． 文献标 识码】 文章编号】 ６ １５ ９ （０ ８０ －３ １ ２ ３ Ｂ【 １７ －０ ８ ０）３０ ７ － ２ ０
自发 性 蛛 网膜 下 腔 出血 （Ａ 为 神 经 内科 常 见 疾 病 ， Ｓ Ｈ） 致 肢体瘫痪等 ， 误诊 为各 种不 明原 因头 痛 、 血 压脑 病 、 梗 死 、 高 脑 短 暂 脑 缺 血 发 作 、 管 神 经 性 头 痛 、 尿 病 昏 迷 、 毒 性 脑 炎 血 糖 病 等 。 见 如 忽 略 了详 细 的 临床 查 体 、 期 诊 断很 困难 。国外 学 可 早 者报道 Ｓ ＡＨ 患 者 首 诊 时 误 诊 率 为 ２ ％ｔ 本 组 中还 有 １ ５ ” 。 ２例 患者 表 现 为眩 晕 。 Ａ 早 发 的 血 管 痉 挛 见 于 出 血后 数 十分 钟 ＳＨ 到数 小 时 ，迟 发 者 发 生 于 出 血 后 ４ｄ １ 。 ～ ｌ ｄ为 高 峰 ～ ５ｄ ７ｄ ０ ３ ９例 中 男 ２ ７例 ， １ 女 ２例 ； 龄 最 大 ８ 年 ３岁 ， 最 期 ， Ｓ Ｈ 后 眩 晕 持 续 时 间 可 长 可 短 ． 时 间 的 血 管 痉 挛 可 帮 Ａ 长 继 发 脑梗 死 １ ２ ］ 外 ， 着年龄的增长 。 。另 随 由于 脑 动 脉 硬 化 、 长 脑 期处 于 慢 性 供 血 不 足 。 神 经 细胞 减 少 ， 现 脑 萎 缩 。 室 和 脑 出 脑 蛛 网膜 下 腔 扩 大 ， 可缓 冲 因 脑水 肿 继 发 的 颅 内高 压 ； 生理 功 能 衰 退 ． 应 迟 钝 、 阈 增 高 ； 为 非 动 脉 瘤 所 致 ， 血速 度 慢 、 反 痛 多 出 出血 量 少 等原 因 ． 床 表 现 不典 型 。 容 易 误 诊 。 具体 误诊 原 临 更
不典型脑出血误诊类型与分析
不典型脑出血误诊类型与分析临床不典型脑出血易误诊、漏诊、延误治疗。
我科近3年收治13例不典型脑出血患者。
本文对临床表现和诊断过程予以总结回顾，略述浅见。
1 临床资料一般资料本组男8例，女5例，年龄45—78岁，平均67.6岁，起病到就诊时间0.5—16h，误诊疾病为椎-基底动脉供血不足、脑血栓、脑栓塞、上消化道出血、冠心病。
2 误诊疾病及原因2.1椎-基底动脉供血不足4例因头晕、视物旋转、恶心呕吐、血压正常，误诊为椎- 基底动脉供血不足。
后经头颅电子计算机断层扫描（CT）及头颅核磁共振（MRI）检查诊断为小脑出血。
2.2脑血栓5例因头胀、肢体麻木、无恶心呕吐，2例有高血压病史，经抗凝改善循环治疗，治疗两日后不见好转，经CT检查为顶叶出血2例，颞叶出血2例，1例为枕叶出血。
2.3脑栓塞1例有风心病病史，伴有心房纤颤，活动中突然出现左侧肢体偏瘫，血压正常，心尖部有双期杂音，心律不齐，心强弱不一，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，诊断为脑栓塞，两日后经CT检查诊断为右基底节区出血。
2.4上消化道出血2例患者出现呕血，1例伴有昏迷，1例头晕、站立不稳，经检查1例为内囊基底节区出血，1例为小脑出血。
2.5冠心病1例患者继往有脑梗塞病史，因胸闷5小时住院，无肢体运动障碍，查血压20/12.5kPa（150/95mmHg），查心电图示aVF、V3、V4、V5、ST段下移0.1mV，诊断为冠心病，静点舒血宁2小时后病人出现头晕，查CT诊断为丘脑出血。
3 讨论脑出血多发于50岁以上的中老年人，往往有高血压病史，多在活动状态下或情绪激动时发病，突然出现头痛、呕吐或不同程度的意识障碍和神经系统损害的定位体征。
但在临床实际工作中，往往出现许多不典型的病例，极易误诊，因而延误治疗。
本文有4例小脑出血误诊为椎-基底动脉供血不足。
主要原因可能因为小脑出血常见受损血管为小脑上动脉、小脑后下动脉和小脑前下动脉及其分支，这几条血管都属于椎-基底动脉系统的分支，并向脑干血液循环障碍。
老年人蛛网膜下腔出血有哪些症状？
老年人蛛网膜下腔出血有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍老年人蛛网膜下腔出血症状，尤其是老年人蛛网膜下腔出血的早期症状，老年人蛛网膜下腔出血有什么表现？得了老年人蛛网膜下腔出血会怎样？以及老年人蛛网膜下腔出血有哪些并发病症，老年人蛛网膜下腔出血还会引起哪些疾病等方面内容。
……*老年人蛛网膜下腔出血常见症状：听力下降、视力障碍、嗜睡、恶心与呕吐、眼底异常*一、症状一、症状蛛网膜下腔出血的典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。
但是，由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同，临床表现差别较大;轻者可以没有明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。
发病年龄以40～60岁最多见。
1.诱因大部分病人在发病前有明显的诱因。
如剧烈运动、过度疲劳、用力排便或咳嗽、饮酒、情绪激动等动态下发病。
也有少数病人在安静下发病。
2.先驱症状大多数病人在无先驱症状下发病。
少数病人在发病前有短时或长期间断性头痛病史，其发生率为10%。
有的在发病前出现眩晕、视物模糊、眼肌型偏头痛等。
3.主要症状发病后按症状出现的频度有以下主要症状：(1)头痛：主要是由于高颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。
而头痛是本病最常出现的症状，其频度依年龄及病情严重程度而不一。
中青年发病时，头痛出现率在90%以上;老年及儿童则占50%左右。
头痛出现时主要分布于前额、枕部或全头部，而后上延及全头部疼痛。
因此早期的头痛出现部位可以协助确定破裂的动脉部位。
头痛的性质主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。
头痛持续的时间取决于出血量多少，一般为2周左右。
(2)呕吐：是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致。
呕吐是提示出血量多，颅内压较高，病情重的表现。
大多数呈喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物或咖啡样物。
(3)意识障碍：发生率占50%以上。
主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制。
一般在发病后即刻出现意识障碍，而程度和持续的时间取决于出血的量及部位。
蛛网膜下腔出血误诊的43例分析
320Q女i41Q￡鱼i D!丛西i￡也!，S￡P!§地堕2垒Q§，№!§，奠Q：12主鱼匡蔓塑壹2Q Q§生2旦丕§壑星12塑蛛网膜下腔出血误诊的43例分析卢培砚【关键词】出血蛛网膜下腔误诊中图分类号：R554文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)17-0320-02蛛删膜下腔出血(S A H)足临床较长见的疾病，以突发头痛、呕吐、脑膜刺激征为其典型临床表现，并可伴有相应部位神经损害症状、体征，重者可以死亡，因此，及时正确地诊断、治疗相当重要。
现我院神经内科1995～2005年收治的152例SA H患者中首诊误诊的43例病例的临床资料，以引起临床高度重视。
1临床资料43例误诊病例中，男19例，女24例。
年龄39—85岁。
发病情况：晨起安静状态下发病9例，活动中发病15例，不典型用力后发病13例，发病时间不明确6例。
首发症状：发作性眩晕伴呕吐12例；间断性头部跳痛7例；头晕伴血压升高l l例：“感冒样”起病11例，其中伴发热8例、精神异常3例i急性呼吸困难伴意识障碍、咳大量粉红色泡沫痰2例。
病史：有高血压病史者15例，服阿斯匹林3～5年以上者9例，有间断头痛史者13例，6例无明显疾病史。
从起病至就诊时问：3h内8例，4~24h内6例，2～3d18例，4d至1周l l例。
初次头部C T报告：38例末见异常，5例C T诊断为S A H。
确诊S A H后回顾分析C T片：8例环池少量高密度影，5例一侧外侧裂略高密度影，12例一侧颞前极高密度影，18例未见明显异常。
血管造影：43例中28例病后3周行脑血管造影(D SA)检查均未见异常。
腰穿：入院后均行腰穿检查，示淡红色血性脑脊液确诊；脑压180～275cm H20 (1cm H20=0．098kpa)。
入院后症状、体征：12例未见加重，27例入院后数小时至3d出现不同程度的头痛伴轻度恶心、呕吐，其中4例4一-5d后出现一侧肢体无力合并脑梗死；2例2d后颈部及骶尾部不适，双髋部肌无力；2例出现急性肺水肿、心肌梗死，经抢救约8h后好转。
蛛网膜下腔出血28例首诊误诊分析
型用力发病 ５例 ， 发病时 间不 明确 ５例 。首发症状 ： 动性 搏 头痛 ５例 ， 头晕 、 眩晕症 状 ８例 ，感 冒” “ 样症状 ５例 ， 神异 精 常 ３例 ， 腰痛症状 ２例 ， 以短暂性脑 缺血发 作为首 发 １ ， 例
不见好转 ， 出现头痛恶心行腰椎穿刺确诊 Ｓ ｌ 后 ＡＩ。 ２２ 询问病史不详细 ， ． 过度依赖影像学检查 ２ ８例中 ５ 因间断性 头痛就诊 ； 例 入院 时行头颅 ｃ ｒ检
病治疗略有好转 ， 但经 详细询 问病史均有 用力后数 小时 出
现头痛史行腰椎穿刺确诊 Ｓ ＡＨ。
脑血管病 １ ， 例 有贫血史 １例。起病 时间 ： ３ｈ内 ４例 ， ～ ４ ２ １ ， －３ｄ７例 ， ４ｈ内 ０例 ２ ４ｄ至 １周 ７例 。初诊 头颅 报告 ：４例未见异 常 ，４例 Ｃ １ １ Ｔ诊 断为 Ｓ Ｈ， Ａ 确诊 Ｓ ＡＨ后 回顾分析 ４例环 池少 量高 密度影 ， ３例一 侧外侧 裂高 密度
例资料分析如下。 １ 临床 资料
２ １４ 以“ 冒” ．． 感 精神异 常为首发症状 ： 本组误诊 为“ 冒” 感 ５例 ， 中 ４例在 院外 治疗 １ 以上 ， ３例颅脑 Ｃ 其 周 另 Ｔ未 见
异常， 脑电图不 同程 度异 常被误诊 为脑炎 而行腰椎穿刺 确 诊 Ｓ Ｉ。 Ａｌ
２ 例中 ｌ ８ ４例入 院 Ｃ Ｔ未报告 Ｓ Ｈ， Ａ 确诊 后 回顾分 析
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析
脑（血临管）病复管方理氨共林识巴20比15妥》注射液 4ml 肌肉注射（退热药：体温超过
38.5℃再用）
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退热药的选择
中枢性高热的处理：物理降温或药物（对症治疗） 物理降温：酒精擦浴、 四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等措施
长期应用 应检查血 象；本品 含山梨醇， 糖尿病患 者慎用
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病情变化-D5（6.7）
患者嗜睡，夜间发热，最高39.3℃（高热：39.1℃~41℃）；脑脊液常规：
颜色 红色；透明度 混浊；潘氏试验 阳性；红细胞 128000/mm*3；白细胞 发热是SAH最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、
病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病
率比男性高1.24倍
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SAH临床诊断和评估
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典 的诊断标准
临床表现 患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕 吐，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 Kernig征阳性等脑 膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
严重者可补2g/h
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疾病简介
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒
极化液
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初始用药监护要点
n 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素
p 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量
脑脊液细胞学诊断不典型蛛网膜下腔出血1例临床分析
无 高 血压糖 尿病 病史 ， 无肝 炎结 核 等传染 病史 ， 家 族 中无 遗传 病史 。
人 院查 体 ： ３ ． ℃ Ｐ ０次／ Ｂ １ ０ ９ ｍｍＨｇ Ｔ ７２ ８ 分 Ｐ ３／０
神清， 言语 欠 流利 ， 体 欠 合 作 。 双侧 瞳 孑 正 大 等 圆 ， 查 Ｌ 对光 反射 灵 敏 ， 球 向各个 方 向运 动 自如 。视 乳 头 边 眼
一 一
蚓 部 网织 细胞瘤 生长 速度 缓慢 ， 良性肿 瘤 ， 属 出血 机会 较少 ， 但与 延髓 临近 ， 手术 时 ， 中刺激 出血 ， 引起 中 术 可 枢 性高 热 、 昏迷 、 吸心跳 骤停 及上 消化 道大 出血 等危 呼 及 生命 的并 发症 ， 手术 风 险大 ； 右侧 颈 内动脉 海绵 窦段 动脉瘤 ， 行手 术治疗 ， 从 Ｄ Ａ 结果 看 ， 可 但 Ｓ 动脉瘤 基底 较宽 ， 手术 难度 可能 较大 ； 左侧 大 脑 前 动脉 Ａ３段 动脉
鼻 唇沟无 变 浅 ， 舌 居 中 ， 项 强 直 ， 颌 距胸 骨 上缘 伸 颈 下 约 ２横 指 。克 氏征 （ ） 布 氏征 （ ） 一 ， 一 。双 上肢 肌 力 Ｖ 级 ， 张力 正常 ， 反射 正常 。右下 肢 肌力 Ｉ级 ， 肌 腱 左下 肢 肌力 Ⅲ级 ， 下肢 肌 张 力 减弱 ， 反 射减 弱 ， 双 腱 双侧 巴
氏 征 （ ） ＋ 。
ｒ ａ ｅＳ ｈ ｇ ＡＨ） 的临 床表 现 各 不 相 同 ， 床 易误 诊 ， 脊 临 脑 液 细胞 学 （ｅｅ ｒｓ ｉａ ｆ ｉ ｃ ｔｌｇ Ｓ Ｃ） 查 在 ｃｒｂ ｏ ｐｎ ｌ ｌ ｄ ｙｏｏ ｙＣ Ｆ 检 ｕ 确诊 不 典型 Ｓ ＡＨ 过 程 中起 着 重要 作 用 。 为此 ， 我们 分 析 了 １ 临床表 现 不 典 型 、 像 学 检查 未 见 异 常 而 例 影
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%〜10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAH分类：(1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAH:脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3)外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征) 和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现：(1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病(12%-34%)。
2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征,Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安；危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%〜15.3%,再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。
是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
蛛网膜下腔出血
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
脑实质内高密度病灶
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
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蛛网膜下腔出血
彭 骏 神经内科主治医生
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1
概念、解剖位置、病因及发病机制
2 3
病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
4
治疗要点及预后
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的发病机制
不典型蛛网膜下腔出血首发症状与误诊分析
１、 误诊 为癫 痫 ， 现 为 癫 痫 大 发 作 或 部 分 性 发 表 作 ， 中 １ 表现 为癫痫 持续 状 态 。突然 颅 内压 增 高 ， 其 例 脑 血管 痉挛 及 Ｓ ＡＨ 后 血液 对 脑 的化 学 刺 激 可能 为 导 致Ｓ ＡＨ 癫痫 发作 的原 因 。误 诊 原 因 为 临床症 状 不 典
乱 。其 机制 可能 是 出血 后 血 液 积 聚 于 外 侧 裂 、 脑延 小
髓 池及 小脑 桥脑 脚 内 ， 接 压 迫 和刺 激 有 关 的前 庭 神 直
经 、 干前庭 核 及颞 顶 叶前庭 皮层 代 表 区等 ； 脊液 中 脑 脑
的红细 胞 、 血小 板 的 分解 产 物 引起 脑 血 管 痉 挛 。导 致
．
头痛 、 吐及 脑膜 刺 激 征 不 明 显 或 缺 乏 ， 为 老 年人 ， 呕 多
当病 情 不能 用呼 吸道 感 染 解 释 时 应 密 切 观 察 ， 要 时 必 行腰 穿 及头 颅 Ｃ Ｔ检查 。
６、 诊 为上 消 化道 出血 ， 现 为 呕 血 、 便 。其 误 表 黑
发 生机 制可 能是 与 下丘 脑 及 脑 干 功 能 障碍 有 关 ， 脑 丘 下 部是 皮质 下植 物 神 经 中枢 ， 可 出现迷 走 神经 兴 奋 也
迫。
５、 误诊 为 上 呼吸 道感 染 ， 发热 、 有 流涕 、 咽痛 。而
经衰弱 症候 群 为首发 症状 者 ３例 ；以急 性肺 水 肿 为首 发症状 者 ２例 ；以急 性 视 力 下 降 为 首 发 症 状 者 ２例 ；
以反 复晕 厥 、 克为 首发 症状 者 １例 。 休 ３ 辅 助 检 查 ４ 、 ３例 诊 断 经 头 颅 Ｃ 和／ 腰 穿 Ｔ 或 Ｃ Ｆ检查证 实 ； Ｓ ３例经 Ｄ Ａ 检查 征不 明显 ， 致误 诊 。 脑 易 ４、 误诊 为 脑 出血 ， ＡＨ 一 般 表 现 为 肢 体 瘫 痪 轻 Ｓ 而意 识 障碍重 ， 膜刺 激征 先于 肢体 瘫痪 出现 ， 偏瘫 脑 其
医疗纠纷案例分析
• 违反诊疗常规导致漏诊案例
• 患者赵某某，男，36岁，2003年8月20日因跌伤后感 左足疼痛半小时到某某医院就诊。体检：左足拇趾稍肿， 压痛阳性，活动受限。拍左足正侧位X光片后，该院口 头告知患者“没有发现异常情况，明日再来一趟取报告 单”。次日，患者复诊，该院给予其正骨水、扶他林等 治疗。
• 2003年9月18日患者因左拇趾伤后疼痛经久不愈再次 到该院复诊。复查X光片示：左足拇趾末节脱位，撕脱 骨折。在门诊予以手法复位，但不成功。2003年9月24
• 2 涉及医疗费用、价格问题纠纷；医疗成本的增加、社会因素、 大量贵重药物、高价检查均导致病人就医费用攀升。着完全没有 履行医务人员应尽的告知义务。面对目前不完善的医疗保障体系， 如何解决病人就医费用不断攀升，不仅是医院和医务人员本身自 律的问题，还应得到政府和全社会的关注，政府应从体制、机制 上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。
• 入院医疗过失： ⑴ 首诊医师过分依赖放射科的诊断报告，对于投照部位不完整
的X光片没有要求放射科重照，漏掉了“左足拇趾末节脱位，撕 脱骨折”的诊断。患者次日复诊时，复诊医师亦未接受放射科的 建议：让患者“加拍左足斜位片”，再次失去了作出正确诊断的 机会，违反了外科诊疗常规；
⑵ 放射科技师对接诊医师在放射科会诊单描述的体征“左足略 肿压痛（＋）以拇趾为著活动受限”未予重视，未将患者左足拇 趾完整地包括在投照区内，致使侧位X线片不能完整地显示病变 情况，该科未采取补照措施。对正位X光片上“左足拇趾末节脱 位，撕脱骨折”的征象，未予以重视，而错误地作出了“未见明 确骨折”的诊断。违反了《医院工作制度》关于放射科工作制度 的有关规定。
蛛网膜下腔出血误诊分析
中 国 现 代药 物应 用 ２０１０年 ｌ１月 第 ４卷 第 ２２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐｌ，Ｎｏｖ ２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．２２
２．１ 两组患者 的治疗 效果 比较 治疗 组与对照组 治疗前后 比较 ，对 照组 中显效 ９例 ，有效 １２例 ，无 效 ９例 ，总有 效率为 ７０．０％ ，治疗组 中显效 １３例 ，有效 １５例 ，无效 ２例 ，总有效率 为 ９３．３％ ，两组 总有 效率 比较 具有 明显差 异 ，有 统计 学意 义 （Ｐ＜０．０５）。 ２．２ 两 组 患 者 治 疗 前 后 不 良反 应 对 照组 中 １例 患 者 出 现 心动过缓 ，心率 ４５￣／ｍｉｎ，行倍 他乐 克用 药减 量后 ，心率 逐 渐恢复至 ６０￣／ｍｉｎ。治疗 组 １例 患者 出现皮 疹 ，在胺 碘 酮 停止使用后皮疹 消失。 ３ 结 论
用 ，可降低复发ห้องสมุดไป่ตู้ 和减少猝死 。 采 用胺 碘酮抗心律 失常前 应进 分析 心律失 常形 成机制
及病 因 ，心肌炎 、心力 衰竭合并低钾 、心绞痛 时易诱 发恶性 心 律 失常 ，应对病 因进行加强 治疗 ，严格 掌握胺碘酮 的适应证 ， 对 电生理诱 发 出持 续性 室 速 或 心肺 复 苏 术后 患者 应 植入 ＩＣＤ，预 防猝死 的发生 ，没 有条件 植入 ＩＣＤ者 ，药物治 疗首选 胺 碘 酮 酮 ；对 非 持 续 性 室速 、室 早 、房 早 ，以治 疗 病 因 为 主 ，Ｂ－ 受 体阻滞剂可减少上述心律失 常的发生 。
［２］ 李洪 ，曹利芸 ，张鑫．胺碘酮治疗心律失常 ７５例 临床分析．泸州 医学 院学 报 ，２００９，３２（４）：４１４４１６．
［３］ 甘富东 ．胺碘酮治疗充血性心 力衰竭合 并室性心 率失常 ３８例 临床疗 效．湖南 中医药大学学报 ，２０１０，３０（４）：２５－２６．
中线急性硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血的CT鉴别
中线急性硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血的CT鉴别【摘要】目的：探讨中线部位常见出血的CT诊断要点及鉴别。
方法：收集中线部位出血50例，其中蛛网膜下出血26例，急性硬膜下血肿24例，分析其特征性表现。
结果：中线蛛网膜下腔出血的CT特征：“叶脉征”65%、“铸型状” 78%、“偏密征” 多少例46%。
中线硬膜下血肿的CT特征：“镰刀征” 39%、“绳索征” 21%、脑实质推压征62%。
结论：中线急性硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血各具CT特征，认识这些较特征，有助于提高两者的诊断准确率。
【关键词】硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；X线计算机断层扫描中线部位出血主要为硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血两种。
而前者常合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折，病情严重，发展凶险，需要第一时间发现并诊断。
本文通过对50例中线部位急性血肿或出血的CT征象进行回顾性分析，以期进一步提高中线部位急性血肿诊断水平。
1、临床资料1.1一般资料：收集本院中线部位出血50例，其中男32例，女18例，皆有明确外伤史。
扫描应用GE CT/e型螺旋CT扫描仪，仰卧位，OM基线定位，层厚和层距5～7mm。
1.2检查结果：患者外伤后CT检查诊断蛛网膜下出血26例，其中合并脑挫裂伤6例、硬膜外血肿9例；硬膜下血肿24例，其中硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例；合并蛛网膜下腔出血16例；合并颅骨骨折6例。
28例通过手术病人理证实、22例通过复查及临床综合分析诊断。
2、影像学表现一、中线蛛网膜下腔出血的CT特征性表现：脑池显示铸型样高密度影或大脑纵裂稍增宽及脑池、沟消失。
根据CT征象可分为显示脑沟高密度影的蛛网膜下腔出血和不显示高密度影的出血，后者仅显示大脑纵裂稍增宽及脑沟低密度影消失。
CT显示纵裂稍增宽时，病灶边缘较模糊，与脑表面分界不清。
如能仔细观察，常可作出诊断；但应注意排除其它因素。
典型的特征性表现为：“叶脉征”中线部线样高密度影呈“叶脉样”伸入脑沟铸型，常两侧皆见，边缘模糊。
蛛网膜下腔出血病例讨论
现病史
患者于2012－3－28中午11点左右，在活动过程中突
感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重， 无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、 肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。 家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容 物，并感后颈部僵硬、疼痛。 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密 度影，考虑“蛛网膜下腔出血” 立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地 治疗均不详。
病例特点
中老年女性，急性起病，病程4天
临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。
查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高
级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球 活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢 肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性， 深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。
定性诊断
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA
（-）→血管痉挛？→是否复查DSA？什么时候复查？ 动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA （-），不支持 脑底异常血管网：DSA（-） 夹层动脉瘤：DSA（-） 血管炎：ANCA 颅内静脉系统血栓形成 结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标 凝血功能异常：检查结果不支持
复查DSA？
并发症
再出血
脑血管痉挛 脑积水
癫痫
治疗
再出血 卧床（没有证据） 血压控制：SP＜160mmHg、波动→短效泵入（尼卡地 平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升 颅压作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死↑） 本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测
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畅 引流的 目的 。对有 耳郭 后上 区红 肿压 痛怀 疑并 发急 性乳
突炎者 ， 行 ｘ线拍片或 Ｃ Ｔ扫描 证实后 立 即行乳 突切 开引流
手术 。
染 引 。
肺炎球菌 、 流感 嗜血杆菌 、 溶血性链 球菌 、 葡萄 球菌 等是 中耳炎发生的主要致病 茵 ， 较常见的感染途 径有 ： ① 咽鼓管途 径： 急性上呼吸道感 染 ； 急性 传染病 ： 如猩 红热 、 麻疹 、 百 日咳
从本文分析的 ３ ２例急慢性化脓性 中耳炎来看 ， 经过 吸引 器 的吸引治疗后局部引流通畅 ， 脓 液很 快排 出 ， 配合全 身抗 感
染和病 因治疗 ， 取得 了满 意的疗效 。 ４ 参考文献
［ １ ］ 郑 中立 ， 郭
敏， 李 哲生 ， 等． 耳鼻 咽喉科 治疗学 ［ Ｍ］ ．
北京 ： 人 民卫生 出版社 ， ２ ０ ０ ０： ３ ５ ３ ．
米 松混合液滴鼻 （ 宜让患者取仰 卧悬 头位 ） ， 以此达 到通畅咽 鼓 管、 减轻局部 炎性反应的 目的。如全 身及 局部症状 特别严 重， 上述方法无效 时应 在无 菌操作 下行 鼓 膜切 开术 ， 达 到通 中耳炎是临床上耳 鼻咽 喉科较 为常见 的一种疾 病 ， 急性 化脓性中耳炎是中耳黏 膜 的急性化 脓性炎 性反应 ， 在 儿童身 上较为多发 ， 发生季节多集 中在冬春 季 ， 常继发 于上呼吸道感
重度耳聋 （ ３ ． １ ％） 。
３ 讨 论
休息， 积极采取措施疏通大便。全身症状重者给以补液等支
持疗法 。 １ ． ２ ． ２ 局部治疗
ｌ － ２ ． ２ ． １ 鼓膜 穿孔前 ： 将２ ％酚甘 油滴在 患耳 达到 消炎止 痛 的 目的。在此基础上使用 １ ％麻黄素和氯霉 素眼药水与地塞
经 过 ７—１ ０ ｄ全程 、 正规治疗后 ， ２ ９例急性化脓性 中耳炎 患者中有 ２ ８例痊愈 ， 有１ 例耳道无脓性 分泌物 ， 中耳腔 干燥 ，
但鼓膜 穿孔暂未 愈合 ， 经 过继续观察 ２ 个月后复诊 ， 鼓膜穿孔 愈合 。３ 例单纯型慢性化脓性 中耳炎有 ２例痊 愈， 有ｌ 例耳道 仍有少 量脓性 分泌物 ， 中耳 腔黏膜 潮湿 、 肿胀， 较治疗前 有所 好转 。治疗后 ３ ～ ４ 周 电测 听显示 ， ３ ２例患 者 中有 ３ Ｏ 例 听力 恢复正常 （ ９ ３ ． ８ ％） ， 有ｌ 例为轻 度耳 聋 （ ３ ． １ ％） ， 有１ 例为 中
［ 摘 要】 目 的： 探讨不典型蛛网膜下腔出血（ ｓ Ａ Ｈ ） 的临床表现及误诊原因。方法： 对误诊的２ ８ 例ｓ Ａ Ｈ进行回顾性分析。
结果 ： 头颅 ｃ Ｔ 是检查 蛛网膜下腔 出血的首选方法 ， 但对 出血量少 ， 头颅 Ｃ Ｔ正常 ， 高 度怀 疑 Ｓ Ａ Ｈ者 ， 应行腰部 穿刺脑脊液检查 ， 以
．
北京 ： 人民卫生出版社 ， ２ ０ ０ ４ ： ３ ５ １ — ３ ５ ４ ．
［ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ４— ０ ４—２ ４ 编校 ： 徐强 ］
不 典 型 蛛 网膜 下腔 出血 ２ ８例 误诊 分 析
张鹏飞 ， 王海军 （ 陕西省岐 山县医院内二科 ， 陕西 岐山 ７ ２ ２ ４ ０ ０ ）
甙类抗生素用 于 中耳局 部 ， 可引起 内耳 中毒 ， 忌用 。尽量 避
免滴用有 色 药物 ， 以免 妨碍 局 部 观察 。中耳 腔 内 忌用 含 酚
类、 砷类 腐蚀 剂 。抗生 索 水溶 液 不 宜长 期 滴 用 。③ 脓 液 减 少， 炎性 反应有所减轻 时 ， 可用甘 油或 乙醇 制剂滴 耳 ； 如３ ％ 硼酸乙醇甘油 、 ３ ％ 硼酸 乙醇 、 ５ ％ 氯霉 索 甘油 等 。④感 染 完 全控制 、 炎 性反应完全消退后 ， 部分 患者 的穿孔 可 自行 愈合 。 穿孔长期不愈者 ， 排 除 中耳乳 突腔 的潜在 病 变后 ， 可 行鼓膜 修 补术。
１ ． ２ ． ３ 病因治疗 ： 积极治疗鼻腔 、 鼻窦 、 咽部及 鼻咽部慢性 疾
病， 如肥厚 性鼻 炎、 慢 性 鼻窦炎 、 腺 样体 肥 大 、 慢性 扁桃 体 炎 等， 有助于防止再次发生 中耳炎。
［ ２ ］ 田勇泉 ， 孙爱华 ．耳鼻 咽喉一 头颈外科 学 ［ Ｍ］ ．第 ６版
１ ． ２ ． ２ ． ２ 鼓膜穿孔后 ： ①先以３ ％双 氧水 尽 量彻 底 清洗 ， 对
脓液黏稠者 ， 浸泡后 负压吸引 ， 注意吸引器 负压不 可太大 ， 负 压４ ０ ０— ５ ０ ０ ｍｍ Ｈ ｇ 有 利于改 善 中耳引 流。一次 吸不 干净 ，
等； 捏鼻鼓气或擤鼻的方法掌握不好 ， 或者在污水 中游泳或跳 水， 或者是采用的咽鼓 管吹张或鼻腔治疗等 没有起效 ， 细菌循 咽鼓 管侵入 中耳 ； 小儿 咽鼓管 的结构 特点使 咽部 细菌或分 泌
物很容易侵入鼓 室。②外 耳道鼓 膜途径 ： 鼓膜 穿刺 没有严 格 执行无 菌操作程 序 ， 鼓室置 管 ， 鼓膜 外伤 ， 致病 菌由外耳道 直
接进入 中耳。③血行感染 ： 极 为少见 。
可重复 ， 直至清洗干净并 拭净外耳道 【 ｌ 】 。② 局部用抗生 素水
溶液滴耳 ， 如０ ． ３ ％ 氧氟 沙星 （ 泰 利必 妥 ） 滴耳 液 、 复 方利 福 平液等 ， 禁止使用粉剂 ， 以免与脓液 结块 ， 影 响引流 。氨基 糖
・
６ ７ ６ ４・
吉林 医学 ２ ｏ ｌ ４年 ｌ ０月 第 ３ ５卷 第 ３ ０期
则。
２ 结 果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１ ． ２ ． １ 全 身治疗 ： 通常情况下 宜及 早用青 霉素 类 、 头孢 菌素 类等药 物对 感染进行 有效 控制 ， 早 期治 疗得 当的话 ， 可避 免 鼓膜穿孔发 生。如有鼓 膜 穿孔 发生 ， 宜 取鼓 膜穿 孔处 脓液 ， 再根据 细菌 培养和药敏试验显示 出的结果合 理选择 抗生素 。 抗生素使用 持续 １ ０ ｄ 左右 即可 ， 且需 确 保有 充 足 的睡眠 和