高危病人难免压疮护理记录表3

2016皮肤压疮护理报告单、追踪表doc

2016⽪肤压疮护理报告单、追踪表doc ⽪肤压疮护理报告单（2016年1.修订）⽪肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使⽤⽅法及注意事项1.⽆论是院内发⽣还是院外带来的⽪肤压疮，科室均要在24⼩时向护理部电话报告，并填写⽪肤压疮护理报告单，实施追踪。

2.⼊院病⼈Bradne压疮危险因素评估≤12分为⾼度危险，极有可能发⽣⽪肤压疮，应24⼩时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。

3.项⽬填写应齐全。

4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养⽼院、其他医院带来，或填写其他来源。

院内发⽣应选择科内发⽣还是科外发⽣。

5.病⼈状态Braden评分采⽤Braden压疮危险因素评估表。

6.压疮分期采⽤美国国家压疮协会2007分期。

此分期既有组织累及深度的描述，⼜有累及组织结果的描述。

具有较⾼的学术价值和影响⼒。

7.压疮部位可勾选压疮发⽣部位，或选择其他注明具体部位。

8.压疮⾯积如发⽣多处压疮，只需选择⾯积最⼤的填写。

9.压疮发⽣原因将压疮发⽣的原因分类为病⼈因素、医疗因素、护理因素和其他因素。

可依据病⼈的具体情况进⾏选择。

10.进⾏勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。

11.事情经过应详细描述院内发⽣压疮的经过。

例如病⼈的诊断，何时⼊院，存在那些压疮发⽣的危险因素，科室给与了那些预防措施，病⼈在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的⽪肤情况是怎样的。

如是院外发⽣的压疮应详细询问病⼈或家属发⽣压疮的时间，家中采取的措施，⼊院后存在危险因素。

12.科室针对上报的压疮要每⽉进⾏⼀次评价分析，做好记录。

13.对院外发⽣压疮或⼊院后评估有压疮风险的应与病⼈及家属沟通和签字。

14. 有压疮风险病⼈的应在床头要挂“预防压疮”或“⾼危压疮”的提⽰。

15.此表适⽤于压疮和有⾼危压疮风险病⼈的报告。

（⾼危压疮病⼈，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、⾯积、发⽣原因）追踪表表格使⽤⽅法及注意事项1.所有病⼈⼊院或转院时，均应进⾏压疮风险评估。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长期的压力或者磨擦导致的皮肤和组织损伤。

压疮的预防和护理评估是保证患者安全和促进康复的重要环节。

为了准确记录和评估压疮的情况，制定了压疮护理评估记录单。

二、目的该评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，及时采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。

三、评估内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 压疮风险评估：根据压疮风险评估工具，对患者进行风险评估，包括评估时间、评估工具、评估结果等。

3. 皮肤评估：对患者的皮肤进行全面评估，包括皮肤颜色、湿度、温度、完整性、有无疼痛等情况。

4. 压疮评估：根据压疮评估工具，对患者的压疮进行评估，包括压疮部位、分期、大小、深度、感染情况等。

5. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮预防和治疗措施，包括翻身、保持皮肤清洁、使用特殊垫、局部护理等。

6. 压疮治疗效果评估：记录患者接受治疗后的压疮情况，包括愈合情况、疼痛缓解程度等。

7. 其他相关评估：根据患者具体情况，记录其他相关的护理评估内容，如感染指标、疼痛评估等。

四、评估方法1. 采集信息：通过与患者交流、观察患者的皮肤状况、检查医疗记录等方式，采集评估所需的信息。

2. 评估工具：使用标准化的评估工具进行评估，如Braden评分表、Norton评分表等。

3. 评估记录：将评估结果准确地记录在评估记录单上，包括日期、时间、评估者签名等信息。

五、评估结果的分析和应用1. 分析：评估记录单上的评估结果应进行分析，了解患者的压疮风险和压疮情况，发现问题和不足之处。

2. 应用：评估结果应及时应用于护理实践中，制定个性化的护理计划，采取相应的预防和治疗措施。

六、注意事项1. 评估记录单的填写应准确无误，字迹清晰，不得涂改。

2. 评估记录单应妥善保存，便于查阅和追溯。

3. 评估记录单的使用应遵守相关的法律法规和医院的规章制度。

七、总结压疮护理评估记录单是评估患者压疮情况的重要工具，通过全面、准确地记录患者的压疮情况，可以及时采取预防和治疗措施，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

养老护理压疮护理记录表模板

养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。

2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。

二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。

2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。

3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。

4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。

三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。

2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。

未发现皮肤红肿或压疮迹象。

3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。

XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。

2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。

已采取措施进行减压护理。

3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。

四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。

2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。

3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。

五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。

但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。

如有异常情况，请及时就医。

其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。

2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。

3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。

4. 做好消毒工作，预防交叉感染。

5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。

护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施

护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施难免压疮是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身条件(如严重水肿、恶病质、强迫体位等)以致现有护理手段难以预防压疮的发生。

并非所有的压疮均可预防，但是可以通过精心科学护理把压疮的发病率降到最低程度，其中早发现、早预防、早护理，可以使难免压疮的发生率得到有效控制。

举例1.患者一般情况：患者，女性，91岁，因胃癌晚期收住肿瘤科，因长期卧床、疼痛取被迫坐位，恶液质，全身消瘦明显，双侧膝关节以下轻度水肿，不能进食，长期静脉营养支持治疗。

入院时给予压疮危险因素评估评分为7分，给予美皮康敷料保护皮肤，每2小时翻身一次，患者拒绝使用气垫床。

患者病情逐渐加重，血白蛋白20.5g/ml，双下肢中度水肿，少量腹水，长期疼痛不适被迫坐位，因不能进食，严重营养不良。

患者及家属对护士协助翻身扣背有抵触心理，认为翻身只会增加患者的不适感，责任护士多次向患者及家属进行压疮预防的健康教育指导。

2.事件发生经过患者由于长期取半坐卧位，营养差、消瘦并拒绝使用电动气垫床，护士协助其翻身时发现骶尾部有一处lcmx2cm皮肤破溃，为Ⅲ度皮肤压疮，请求护理会诊，给予每日局部换药、清创，保持创面清洁，避免受压，加强静脉营养治疗。

3. 本案例原因分析(1)主观因素：①患者高龄，诊断为肿瘤晚期，精神差、消瘦、恶液质，双下肢中度水肿，并伴有腹水；患者长期卧床，被迫坐位，活动受限；②晚期恶性肿瘤患者摄入不足和肿瘤消耗，导致全身营养不良引起严重低蛋白血症，全身性水肿，皮肤变薄、抵抗力差，易受损；③癌症疼痛的折磨和体力匮乏使其只能长时间处在被迫体位，活动能力和范围受限，局部组织长期受压导致血液循环障碍，从而使受压部位皮肤发生压疮；④患者表现悲观、绝望，拒绝配合使用防压疮气垫床，因疼痛难忍采取被迫体位，拒绝护理人员实施翻身等有效控制压疮发生的护理措施。

(2)客观因素：患者在床上翻身活动，皮肤受床单表面的逆行阻力摩擦，以及患者半卧位身体下滑，加之被服不平整，床上碎屑等，均增加皮肤与床铺的摩擦和剪切力，易引起局部皮肤血液循环障碍造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性。

皮肤压疮护理报告单、追踪表doc精编版

皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。

2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。

3.项目填写应齐全。

4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他来源。

院内发生应选择科内发生还是科外发生。

5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。

6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。

此分期既有组织累及深度的描述，又有累及组织结果的描述。

具有较高的学术价值和影响力。

7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。

8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。

9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和其他因素。

可依据病人的具体情况进行选择。

10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。

11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。

例如病人的诊断，何时入院，存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。

如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。

12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。

13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。

14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。

15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。

（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）追踪表表格使用方法及注意事项1.所有病人入院或转院时，均应进行压疮风险评估。

高危压疮报告表

报告日期：年月日报告护士签字：护士长签字：
护理后效果评价：
时间：年月日检查者签字：
□Ⅲ级压疮:损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面；
□Ⅳ级压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）
患者家属意见：以上报告情况属实，签字为证：与患者关系：日期：
护理措施：1、暴露疗法 2、盐水换药 3、敷油纱 4、烤灯 5、褥疮膜6、抗生素 7、氧疗8、一般护理9、翻身+皮肤检查 10、翻身+气垫床+皮肤检查11、其他
立医院压疮/压疮高危患者上报表
科别姓名年龄床号住院号诊断
病情介：
压疮部位：1、枕骨2、耳廓3、肩胛骨4、脊柱5、骶尾椎骨6、肘部7、股骨粗隆8、坐骨
9、膝部10、跟骨11、足踝12、其它
压疮面积（cm2）：
□高危□自带□院内发生□入科带（由科转入）是否需会诊□是□否
申报难免压疮必备条件评估Norton评分法：得分分
评分内容评分及依据
4分3分2分1分
身体状况：好一般不好极差
精神状况：思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷
活动能力：可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床
灵活程度：行动自如轻微受限非常受限不能活动
失禁情况：无失禁偶有失禁常有失禁完全二便失禁
压疮分级：□Ⅰ级压疮：具有红斑，但皮肤完整；
□Ⅱ级压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面；

(完整版)压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L□昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇□其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。

住院病人压疮危险因素评价表

目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。

2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。

3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。

4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。

5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。

6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。

7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。

8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。

压疮管理相关表格(4)

Braden压疮预测量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden量表评估人护士长签名评估日期年月日Braden动态评分表科室：姓名性别年龄床号院号Braden Q儿童压疮危险评估量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden-Q量表评估人护士长签名评估日期年月日长治市第二人民医院患者压疮风险知情告知书卧床病人翻身记录科室名称：建卡日期：注：患者后续评估情况记在备注栏内。

科压疮病人床头交接记录表说明：1.压疮部位及使用敷料直接填写序号于格内；创面情况与之前相比好转或无改变打√，有改变(创面变差或恶化）打×，并按部位分行填写改变情况；2.交接对象：压疮及评估为压疮高危患者。

发现一次未交接或交接不到位按“护理质控标准”，扣除相应考核分。

压疮防范措施落实情况查检表 2019年10月修订督查者：月份备注：1、压疮高危患者的风险评估率（100%）=高危病人评估份数/高危病人总数*100%2、压疮防范措施的落实执行率=防范措施落实到位点数/总查检点数*100%临床科室推荐查检频次：每周最少记录3次，检查基数为所有高危病人防范减压敷料及器具代码：①有边泡沫敷料②无边泡沫敷料③减压贴④护理膜⑤润赛恩⑥液体敷料⑦梯形垫⑧减压垫压疮报告单科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重压疮来源：□院外（家庭医院养老院其他：）□科外（注明科室）□科内发生入院时间：年月日高危患者：是□否□Braden评分: 分压疮发生（发现）时间：年月日发现者：压疮确认者（需2人以上）签名患者目前主要病情：报告日期年月日报告人：护士长签名：备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于护理部。

2、科室上报护理部后，由护理部专职人员通知压疮管理小组成员于24小时内查看病人。

3、压疮分4期加两个阶段：（1）1期压疮（淤血红润期）（2）2期压疮（炎性浸润期）（3）3期压疮（浅度溃疡期）（4）4期压疮（坏死溃疡期）（5）深部组织损伤期（6）不可分期4、压疮部位示意图压疮观察记录表（住院发生、院外带来）说明：一、压疮分期标准：1期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；2期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。

Braden压疮评分表详解

存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛, 收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力.
潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间,皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单,椅子,约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位,但偶尔有向下滑动.
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助.不可能做到完全抬空而不碰到床单.在床上或者椅子上时经常滑落,需要大力帮助下重新摆体位.痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦.
2 有潜在问题：躯体移动乏力,或者需要一些帮助.在移动过程中,皮肤在一定程度上会碰到床单,椅子,约束带或其它设施.在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶尔会滑落下来.
4 很少潮湿：通常皮肤是干的,只要按常规换床单即可.
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力.不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅.
3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路.每班中大部分的时间在床上或椅子上度过.
4 经常步行：每天至少2次室外行走,白天醒着的时候至少每 2小时行走1次.
大部分受限：对疼痛有反应,但只能用呻呤,烦躁不安表示,不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积.
轻度受限：对指令性语言有反应,但不能总是用语言表达不舒适,或有1-2 个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损.
无损害：对指令性语言有反应,无感觉受损.
2.潮湿程度
• 患者男性,85岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻呤表示,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐4小时,不能行走,有糖尿病,呼吸疾病,食欲差,每日进食1∕3量,大小便失禁,每日更换床单3次 .

压疮braden评分表

精选ppt
19
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分合计：18分
精选ppt
评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？
责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
精选ppt
4
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻吟、深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。
精选ppt
9
.摩擦力和剪切力
1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1 分）
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
精选ppt
12
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便正常，床上可自行移动位置。

压疮风险护理单

压疮风险护理单一、背景介绍压疮是指由于长时间接受压力或摩擦力而导致皮肤组织损伤的一种常见护理问题。

在医疗机构中，压疮的发生率较高，给患者带来痛苦，同时也增加了医疗机构的护理负担。

为了减少压疮的发生和提高护理质量，制定一份标准格式的压疮风险护理单是非常必要的。

二、压疮风险护理单的目的压疮风险护理单的目的是为了对患者进行全面的风险评估，并制定相应的预防措施，以减少压疮的发生和发展。

通过使用压疮风险护理单，医护人员可以更好地了解患者的压疮风险因素，制定个性化的护理计划，并及时评估和调整护理效果。

三、压疮风险护理单的内容1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 压疮风险评估：- 评估日期：XXXX年XX月XX日- 评估工具：XXXX风险评估量表- 评估结果：根据评估工具的评分，对患者的压疮风险进行等级划分，如低风险、中风险、高风险等。

3. 压疮风险因素评估：- 患者的压疮风险因素包括但不限于以下几个方面：- 活动能力：评估患者的活动能力，包括行走、转身、翻身等。

- 体位：评估患者的体位是否合理，是否存在长时间处于压力集中的体位。

- 皮肤状态：评估患者的皮肤是否有破损、潮湿、干燥等情况。

- 营养状况：评估患者的营养摄入是否充足，是否存在营养不良的情况。

- 疾病状态：评估患者的疾病状态，如糖尿病、血液循环障碍等是否存在。

4. 护理措施：- 根据患者的压疮风险评估结果和风险因素评估结果，制定相应的护理措施，包括但不限于以下几个方面：- 体位翻身：根据患者的体位和活动能力，制定翻身计划，保证患者不长时间处于压力集中的体位。

- 皮肤护理：根据患者的皮肤状态，进行皮肤清洁、保湿等护理措施，防止皮肤损伤。

- 营养支持：根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划，并进行营养补充，提高皮肤组织的修复能力。

- 疾病管理：对于存在疾病的患者，进行相应的疾病管理，控制病情，减少压疮风险。

压疮风险护理单

压疮风险护理单引言概述：压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。

压疮风险护理单是一种帮助护士评估和监测患者压疮风险的工具。

本文将从四个方面详细介绍压疮风险护理单的内容和作用。

一、患者信息1.1 患者基本信息压疮风险护理单首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。

这些信息有助于护士进行个体化的护理计划和风险评估。

1.2 既往病史了解患者的既往病史对于评估压疮风险至关重要。

护士需要记录患者是否有糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病等慢性病史，以及是否有手术史、长期卧床史等与压疮相关的因素。

1.3 体格检查在压疮风险护理单中，护士需要详细记录患者的体格检查结果。

包括皮肤状况、感觉功能、活动能力等方面的评估。

这些数据可以帮助护士判断患者是否存在压疮风险，并制定相应的护理措施。

二、压疮风险评估2.1 压疮风险因素在压疮风险护理单中，护士需要详细列出患者存在的压疮风险因素。

这些因素包括长时间卧床、缺乏活动、感觉障碍、慢性疾病、年龄等。

通过评估这些因素，护士可以确定患者的压疮风险等级。

2.2 压疮风险评分工具压疮风险评估常常使用Bradenn评分工具。

护士根据患者的感觉、潮湿度、活动能力、营养状况、摩擦力和压力分别进行评分，最终得出一个综合的压疮风险评分。

这个评分可以帮助护士确定患者的压疮风险等级，以及制定相应的护理措施。

2.3 压疮风险等级和建议措施基于压疮风险评分，护士可以将患者划分为不同的压疮风险等级，并根据不同等级提供相应的护理建议。

例如，对于高风险患者，护士需要加强皮肤护理、定期翻身、使用特殊的床垫等措施。

三、护理措施记录3.1 个体化护理计划根据患者的压疮风险等级和评估结果，护士需要制定个体化的护理计划。

这个计划包括定期翻身、保持皮肤清洁和干燥、使用特殊的床垫等护理措施。

3.2 护理操作记录在压疮风险护理单中，护士需要详细记录每次护理操作的内容和时间。

例如，定期翻身的时间和姿势、皮肤清洁的方法和频率等。

压疮护理记录描述范本

压疮护理记录描述范本
1.压疮的预防及护理
预防压疮的产生由于压力是造成压疮的主要原因，护理人员除协助患者定时翻身外，还要合理使用防压用具。

使用高的软膏7天即可去腐生肌，这时候配合护理能起到很好的预防作用。

1床垫对未发生压疮的高危人群均使用气垫床。

常用的就是气垫床，特别是可以改变压力的气垫床。

有研究表明，交替性的压力气垫效果最好，但是膨胀小于10cm厚度时，其作用降低。

2翻身靠背及海绵气圈病人体位安排妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，作用于身体上的正压及作用分布在一个较大的面积上，从而降低骨突部位皮肤上所受到的压强。

3各类肘部及足跟部保护器不仅能将肢体处于功能位置，还能保护局部皮肤，起到预防压疮的作用。

2.跌倒发生护理记录怎么写
1.保障环境安全：人帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；A.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；c.地面湿滑时放置安全警示牌。

2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；c。

指导患者排便用）尿；D.指导患者正确服药：E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易
导致跌倒的鞋）；P.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；
c.床旁悬挂跌倒警示牌。

3.密切观察病情。

4.评估结果告知护士长及主管医生。

5.其他评估日期Morse干预计划及措施评分签名注：根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“u”，如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。

压疮监控记录(最新整理)

评估护士签名：
评估日期：
皮肤情况是否告知患者及家属：□是 □否
家属意见：
护士长签名：
日期：
家属签名：
日期：
压疮监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）
科室：
床号：
住院号：
压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：
A 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换
B 保持皮肤清洁、干燥、及时清洗
C 定时翻身，转换体位
随访情况
转转归日期归
压疮治愈
随访建议
签名
出院
死亡
签名
情况
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24 小时渗出量＜5ml 为少量，5-10ml 为中量，＞10ml 为大量（。一块 20×26cm 无菌网眼纱布的饱和吸收量大约 15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）： A 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 B 保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 C 定时翻身 D 给予气垫床 E 给予减压用具
压疮监控记录表一（压疮危险度评估）
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
入院日期：
压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）
1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤
2. 骨盆骨折：□有 □无
3. 生命体征不稳定：□是 □否
4. 心力衰竭：□是 □否
5. 营养状况：□好 □中
评估日期
部位
长×宽
渗出液量
组织 PUSH 类型分
F 局部贴透明贴 G 局部创面贴压疮贴 H 局部伤口按外科换药处理 I 加强营养，采取适当的营养支持措施 J 其它:

压疮评分表

压疮（Braden）评分尺度及预防措施之宇文皓月创作Braden评分尺度：感觉湿润活动力移动力营养摩擦/剪切力□1 感觉丧失□1 持续湿润□1 卧床不起□1 完全受限□1 非常缺乏□1 已存在问题□2 感觉迟钝□2 经常湿润□2 可以坐椅□2 严重受限□2 可能缺乏□2 有潜在问题□3 感觉异常□3 有时湿润□3 偶尔行走□3 轻度受限□3 适当□3无明显问题□4 感觉正常□4 没有湿润□4 经常行走□4 没有受限□4非常好备注：分值越少，病人发生压疮的危险性越高，必须采纳相应的预防措施。

分值在18分以上者，存在的危险因素较少，护理人员可定期观察病人，以减少危险因素隐患: 分值在13-18分者，护理人员定时观察，协助病人减少或防止危险因素发生，挂防压疮警示标识，建立翻身卡，每周或病情变更时重新评估，并在住院患者记录单上记录皮肤状况；分值在12分以下者，护理人员应密切观察，针对各项因素随时采纳措施做好皮肤护理，需每日观察并在防范患者压疮记录表上记录皮肤状况、预防措施，同时根据条件填报压疮高危病人陈述单；分值在9分以下者，护理人员应采纳以上所有措施做好皮肤护理，需每班观察并记录皮肤状况、预防措施，同时做好床边交接。

预防措施：1、坚持床单位清洁、干燥，无皱褶。

不成让患者直接卧于橡胶单上。

2、坚持皮肤清洁，防止湿润、摩擦、排泄物的刺激，大小便失禁者应及时擦洗和更换衣、裤及床单。

3、防止局部长期受压，最大限度活动；需要时使用床垫、软垫、海绵垫等减压设备，包管30度侧卧；Q2h翻身或增加翻身频率，翻身时应抬起患者，防止拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。

4、呵护足跟、湿润的管理，营养、摩擦力和剪切力的管理；长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮的发生。

压疮记录单

机构名称压疮记录单
姓名:患者姓名性别:性别名称年龄:年龄科室:当前科别床号:床位号住院号:住院号
院外带入压疮
院内发生压疮
Braden时间来自分期评分部位创面大小伤口颜色渗液渗液量气味边缘潜行皮肤疼痛
长c m X 宽c m X 深c m
周围评分
伤口处理
签名
填写说明:①分期:I/I//IV/可疑深部组织损伤/不可分期;②部位:左/右+具体部位;③创面大小:长(cm)*宽(cm)*深(cm)，填写时可只写数值不写单位:④伤口颜色:粉色/红色/苍白色/黄色/黑色/其他，按25%、50%、75%、100%表示:如皮肤完整未破损，以“/”表示:⑤渗液:无/血清样/带血浆液/脓性、黄色/绿色/黄褐色、粘稠/稀薄;⑥渗液量:无/少量/中量/大量:(少量:渗出量≤5ml/24h,每天更换纱布不超过1块:中量:渗出量5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布，但不超过3块;大量:渗出量>10ml/24h，每天需要3块或更多的纱布);⑦气味:无味/臭味/恶臭:⑧边缘: 整齐/不整齐/内卷/增厚:⑨潜行:有/无(方向_深度):⑩周围皮肤:正常/红肿/苍白/癣类/浸渍/皮炎/水肿素沉着:⑪疼痛评分: 系换药时伤口疼痛评估，按数字评分法评估分值(0-10，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛)，1-3分为轻度疼痛:4-6分为中度疼痛;7-10分为重度疼痛。⑫出院时记录转归:治愈/好转/未好转
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防褥疮护理表

防褥疮护理表摘要：1.防褥疮护理的重要性2.褥疮的定义与成因3.防褥疮护理的方法a.定期变换体位b.保持皮肤清洁干燥c.按摩受压部位d.使用气垫床和支撑器材4.防褥疮护理的注意事项a.观察病情变化b.注重营养摄入c.预防便秘d.定期检查正文：防褥疮护理是长期卧床患者及老年人护理中非常重要的一个环节。

褥疮，又称压疮，是由于长时间的压力和摩擦导致皮肤及皮下组织受损的病症。

褥疮不仅给患者带来极大的痛苦，还可能导致感染、败血症等严重并发症，甚至危及生命。

因此，做好防褥疮护理至关重要。

要预防褥疮，首先需要了解其成因。

褥疮通常发生在长时间承受压力和摩擦的部位，如骶尾部、髋部、足跟等。

在这些部位，皮肤和组织受到持续的压力，导致血液循环受阻，进而引发组织损伤。

同时，潮湿、摩擦等因素也会加重皮肤受损程度。

针对褥疮的成因，我们可以采取以下防褥疮护理措施：1.定期变换体位：至少每两小时为患者变换一次体位，避免长时间处于同一姿势。

这有助于减轻持续压力，改善局部血液循环。

2.保持皮肤清洁干燥：为患者定期洗澡、擦身，保持皮肤清洁。

同时，注意保持床单、被褥的干燥，避免潮湿。

3.按摩受压部位：通过按摩促进局部血液循环，有助于预防褥疮的发生。

但需注意按摩力度适中，避免损伤皮肤。

4.使用气垫床和支撑器材：对于长时间卧床的患者，可使用气垫床分散压力，降低褥疮发生的风险。

此外，还可以根据需要使用各种支撑器材，如骶骨垫、足跟垫等。

在防褥疮护理过程中，还需要注意以下事项：1.观察病情变化：密切观察患者皮肤状况，如发现红肿、疼痛等异常情况，及时采取措施。

2.注重营养摄入：保证患者充足的营养摄入，以增强皮肤抵抗力。

鼓励患者多食用富含蛋白质、维生素和矿物质的食物。

3.预防便秘：保持大便通畅，避免患者因排便困难而用力，增加骶尾部压力。

可适当增加膳食纤维摄入，或使用轻泻剂。

4.定期检查：定期对患者进行皮肤检查，及时发现并处理褥疮的潜在风险。

总之，防褥疮护理是一项需要综合考虑多种因素的长期工作。