养老院老年人健康档案
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。
为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。
该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。
还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。
这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。
这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。
此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。
只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。
5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。
它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。
养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。
养老院入住老人档案管理制度
养老院入住老人档案管理制度养老院入住老人档案管理制度是指对养老院中老人的个人信息和健康状况进行收集、整理、归档和保管的一项管理制度。
为了保障老人的权益和提供更好的服务，养老院需要建立健全的档案管理制度，以确保老人个人隐私的保护、信息的准确性和方便的查询功能。
一、基本原则1.保护老人个人隐私，严格遵守相关法律法规和养老院规章制度，不泄露老人个人信息；2.收集和使用老人个人信息前，必须征得老人或其法定监护人的同意；3.保持老人个人信息的准确性和完整性，及时进行更新和维护；4.为老人提供方便、高效的档案查询服务。
二、档案的建立和收集1.养老院入住老人档案分为电子档案和纸质档案两种形式，档案采用编号管理；3.档案的建立和收集需经过老人或其法定监护人的书面同意，并及时录入档案系统中；三、档案的存储与保管1.纸质档案存放在专门的档案室，电子档案存储在计算机网络系统中；2.档案室应具备防火、防潮、防尘等基本设施和条件，确保档案的安全性和完整性；3.档案室内设置密钥或电子锁进行门禁管控，限制非相关人员进入；4.档案管理人员应具备基本的档案管理知识和技能，并签署保密协议。
四、档案的归档与借阅1.档案应按照老人的入住时间进行归档，确保档案的时序性；2.档案借阅需由老人或其法定监护人提出书面申请，经审核后方可借阅；3.借阅后的档案需记录借阅人、借阅日期和目的等信息，并在规定时间内归还；4.档案室应设置档案查阅区域，提供方便的查询服务，保留查询记录作为参考。
五、档案的保密与销毁1.档案室内的电子设备和网络系统应定期维护和更新，确保数据的安全性；2.防止未经授权的档案外泄或被非法复制，对档案室进行定期安全检查；3.如发生老人离世或其他特殊情况，应及时通知相关部门对档案进行调整和更新；4.档案的销毁应符合相关法律法规的要求，确保档案的完全毁灭和保密性。
通过制定和执行养老院入住老人档案管理制度，可以保证老人个人信息的安全与隐私的保护。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度一、制度背景当前，随着我国老龄化进程的加快，养老院的数量和规模不断增加，老年人口的健康管理任务变得愈发繁重。
为了更好地管理老年人的健康状况，规范养老院的健康档案管理工作，制定养老院健康档案管理制度势在必行。
二、制度目的1.规范养老院健康档案管理工作，确保老年人的健康状况得到及时准确的记录和管理；2.为医护人员提供充足的健康信息，以便更好地制定养老院的健康干预措施；3.促进老年人的个体化照护和健康管理，提高养老院的服务质量。
三、档案管理内容1.建立老年人健康档案建立老年人的健康档案，包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、疫苗接种史、药物使用情况等。
档案应采取数字化管理，以方便随时查阅和更新。
2.定期健康评估每位老年人应定期进行健康评估，包括身体状况、心理状况、营养状况和生活能力等的评估。
评估结果应及时记录在档案中，并根据评估结果制定健康干预计划。
3.医疗记录管理养老院应安排专门的医务人员，记录老年人的医疗服务情况。
医疗记录应包括就医记录、医嘱记录、处方药记录等，确保老年人的医疗安全。
4.药物管理养老院应建立规范的药物管理制度，包括药品采购、储存、配药和使用等方面的规定。
养老院应配备专职的药剂师，负责药物管理工作，确保老年人用药的安全和合理性。
5.日常护理记录养老院护理人员应定期记录老年人的日常护理情况，包括个人卫生、饮食、活动情况等。
这些记录有助于医护人员对老年人的健康状况进行评估和判断。
6.卫生防疫记录养老院应建立卫生防疫记录，包括老年人接种疫苗情况、传染病发生情况等。
定期进行环境卫生检查和老年人健康监测，及时发现和处理卫生问题。
四、档案管理责任1.养老院院长负责全院老年人健康档案管理工作的组织和协调；2.医务人员负责老年人健康档案的记录和管理；3.护理人员负责老年人日常护理记录的记载；4.院内药剂师负责药物管理和用药记录的管理。
五、档案保密与共享1.对于老年人的健康档案信息，养老院应严格按照国家相关法律法规的规定，保证其保密性。
养老院老年人健康档案
压血
侧左
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
重体
kg
腰围
cm
体质指数BMI）（
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估
～～8 2轻度依赖（4分）1可自理（03分）□～4不能自理（≥193中度依赖（9分）18分)
老年人认知功能*
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式
3新型农村合作医疗1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
□/□/□/□1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
暴露史
□/□1无有：2化学品3毒物4射线/□
既往史
疾病
脏器功能
腔口
发绀2口唇1□红润苍白3 4皲裂5疱疹)龋齿3假牙义齿□(4缺齿1齿列正常2充血□淋巴滤泡增生3无充血咽部1 2
力视
右眼左眼（矫正视力：左眼）右眼
力听
听不清或无法听见听见12□
运动功能
□无法独立完成其中任何一个动作2可顺利完成1
查体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
□7其他5 2潮红3苍白4
发绀黄染6色素沉着1正常
日吸烟量
支平均
开始吸烟年龄
岁
岁戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
两平均
是否戒酒
□岁1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
□1是2否
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度是为了保障养老院居民的健康和生活质量，科学管理和监测养老院居民的健康状况而建立的一种制度。
养老院是老年人的福利机构，为老人提供居住、饮食、医疗、康复、护理等服务。
健康档案管理制度的建立，可以更好地掌握居民的健康状况，提供个性化的护理服务，提早预防和治疗疾病，保障老人的身体健康和生活质量。
一、档案建立和管理养老院健康档案的建立是第一步，所有入住养老院的居民都应建立个人档案，包括基本信息、疾病史、过敏史、药物使用情况等内容。
档案可以以电子形式或纸质形式存在，需要设立专门的档案室进行管理，确保档案的完整性和保密性。
二、入住前的健康评估在居民入住养老院之前，应进行健康评估，包括身体检查、常规化验、影像学检查等，以确定老人的健康状况和疾病风险。
评估的结果将成为制定个性化护理计划和治疗方案的依据。
三、定期健康检查养老院应建立定期健康检查制度，对居民进行全面身体检查，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。
根据老人的年龄和健康状况，制定相应的检查频率。
检查的结果要及时记录在个人档案中，并作为调整护理计划和治疗方案的依据。
四、药物管理养老院居民多有长期用药的情况，因此需要建立规范的药物管理制度。
包括药物的购买、存储、分发等环节，要保证药物的安全和正确使用。
居民的药物使用情况要详细记录在个人档案中，以便医生和护士能够随时查询和评估。
五、疾病管理和康复护理养老院居民常常存在慢性疾病或康复需求，需要进行专门的疾病管理和康复护理。
每个居民都要制定个性化的疾病管理计划和康复护理方案，包括药物治疗、理疗、护理等内容。
疾病管理和康复护理的具体实施要根据居民的具体情况和医生的建议进行操作，并记录在个人档案中，以便评估疗效和调整治疗方案。
六、预防医学和健康教育养老院要加强预防医学和健康教育的宣传和实施，改善居民的健康意识和自我保健能力。
开展健康讲座、活动、健康体检等，提供健康资讯和养生指导，帮助老人预防疾病、提高生活质量。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
养老院老年人健康档案
经验总结
保护老年人的隐私权益是养老院义不 容辞的责任。该养老院的实践表明， 通过明确告知、加密技术、内部管理 制度等多项措施的综合运用，可以有 效保护老年人的隐私权益。同时，养 老院也需要加强对员工的教育和管理 ，提高员工的隐私保护意识和能力。 只有这样才能够真正保障老年人的隐 私权益不受侵犯。
THANKS FOR WATCHING
数字化健康档案可以实现多部门、多机构 之间的信息共享，方便医生和患者之间的 沟通和协作。
智能化健康档案的应用
智能分析
智能化健康档案可以通过数据挖掘和分析 ，为医生提供更加准确和全面的诊断依据
。
个性化治疗
智能化健康档案可以根据患者的病情和需 求，提供个性化的治疗建议和方案，提高
治疗效果和患者满意度。
感谢您的观看
护理人员通过日常观察、 记录老年人的生活习惯、 心理状况等健康数据。
老年人自报
鼓励老年人主动报告身体 状况、用药情况等健康数 据。
健康档案的存储与管理
建立电子档案
建立老年人电子健康档案，方便数据 存储和查询。
数据备份
定期对健康档案进行备份，确保数据 安全。
数据更新与维护
定期更新老年人的健康数据，确保健 康档案的准确性。
案例三
• 背景介绍：随着数字化时代的到来，养老院老年人健康档案的数字化转型成为必然趋势。数字化转型能够提高 档案管理的效率和便利性，更好地满足老年人的健康需求。
• 数字化转型实施：该养老院采用了数字化转型策略，将纸质健康档案逐步转化为电子档案。通过数字化转型， 老年人可以在线查询自己的健康档案，医生也可以在线更新和查看老年人的健康状况。
的保健计划，提高保健效果。
预测疾病风险
通过分析健康档案，可以预测老 年人患某种疾病的风险，提前采
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度一、背景介绍随着人口老龄化的加剧和社会发展的进步，养老院成为了老年人生活中的重要组成部分。
为了确保养老院内老人的健康和安全，建立一套科学、规范的养老院健康档案管理制度显得尤为重要。
二、目标与意义养老院健康档案管理制度的核心目标是全面了解老人的身体状况，及时发现和应对老年人可能存在的健康问题，保障老人的健康和生活质量。
同时，健康档案管理制度还可以为老年人的医疗服务提供有力的支撑，使医务人员能够更加准确地制定个性化的医疗方案。
三、档案建立与管理1. 档案的建立养老院应当在老人入住时建立个人健康档案，包括个人基本信息、身体状况、疾病史、过敏史、用药情况等内容。
并在建档过程中，将老人个人意愿、权利和利益尊重为基础，保护老人的隐私和个人信息安全。
2. 档案的管理养老院应设立专门的档案管理部门，负责对老人健康档案进行统一管理。
对档案管理人员进行相关培训，提高其档案管理与保密意识。
定期对档案进行维护和整理，确保档案的完整性和真实性。
四、档案记录与更新1. 档案记录养老院对老人的个人健康信息应按照规定的格式和要求进行记录，包括老人的身体检查结果、用药情况、体重、血压等基本健康指标。
同时，还应记录老人的日常活动量、饮食情况和精神状态等，以全面掌握老人的健康状况。
2. 档案更新每个老人的健康档案应定期进行更新，建立起老人健康信息的动态管理机制。
养老院可以通过定期体检、医疗记录和老人自述等途径，获取老人最新的健康信息，并及时更新到健康档案中。
五、档案的使用与共享1. 档案的使用养老院医务人员可以根据老人的健康档案，制定个性化的医疗方案和护理计划。
同时，老人的健康档案也可以为老人自身提供参考，帮助他们及时关注和了解自身的健康状况。
2. 档案的共享在老人需要转院或就医时，养老院应与医疗机构建立健康档案共享机制，确保老人的健康信息能够及时传递和共享。
同时，养老院也要与老人的家属进行有效的沟通与信息交流，让家属了解老人的健康状况，并共同参与老人的健康管理。
养老院健康档案管理制度
第一章总则第一条为加强养老院健康档案管理，提高养老院医疗服务质量，保障老年人身体健康，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》和《医疗机构管理条例》，结合养老院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于养老院内部所有健康档案的管理。
第三条健康档案管理应遵循以下原则：1. 实事求是原则：健康档案内容应真实、准确，反映老年人真实健康状况；2. 规范化原则：健康档案管理应按照国家有关标准和规范执行；3. 保密原则：保护老年人隐私，确保健康档案信息安全；4. 信息化原则：逐步实现健康档案的电子化管理。
第二章健康档案的建立与保管第四条养老院应建立老年人健康档案，一人一档。
第五条健康档案内容包括：1. 基本信息：姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等；2. 病史：既往病史、家族病史、过敏史等；3. 现病史：发病日期、起病缓急、发病诱因、症状、体征等；4. 检查结果：各项检查报告、影像学资料等；5. 治疗记录：治疗过程、用药情况、手术记录等；6. 随访记录：定期随访情况、健康指导等；7. 其他相关资料。
第六条健康档案的建立由养老院医务人员负责，责任医生负责审核、签字。
第七条健康档案的保管：1. 档案存放应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件；2. 档案柜应设置密码，专人负责保管；3. 档案借阅需经养老院负责人批准，并办理借阅手续；4. 档案损坏、丢失或泄密，应立即上报，并采取相应措施。
第三章健康档案的使用与维护第八条健康档案的使用：1. 医务人员根据工作需要查阅、使用健康档案；2. 非医务人员需查阅健康档案，应经养老院负责人批准；3. 未经批准，任何人不得擅自查阅、复制、泄露健康档案内容。
第九条健康档案的维护：1. 定期检查、整理、归档健康档案；2. 发现档案损坏、丢失，及时上报并采取措施；3. 定期对健康档案进行备份，确保档案安全。
第四章责任与奖惩第十条养老院负责人对本单位健康档案管理工作负总责。
第十一条医务人员应严格遵守健康档案管理制度，认真履行职责。
养老院老年人健康档案(最新整理)
合规性和监管要求
符合法律法规
建立健康档案必须符合相关法律法规的规定。
遵守行业标准
按照养老服务行业的相关标准建立健康档案。
接受监管
接受政府和相关部门的监管，确保健康档案的合规性和安全性。
06
健康档案的最新发展和未来趋势
电子化健康档案的普及和应用
电子化健康档案的普及
随着信息技术的发展，电子化健康档案已经 逐渐成为养老院和医疗机构的主流选择。这 些电子档案可以方便快捷地进行查阅、编辑 和共享，提高了工作效率和数据安全性。
通过将老年人的健康档案与居家养老服务相结合，可 以为老年人提供更加个性化的养老服务。例如，根据 老年人的健康状况，为其定制饮食、运动等个性化的 养老服务计划。
THANKS
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用药史
详细记录老年人正在使用的药物，包括处方药和非处方药 ，以及药物剂量和使用时间，有助于监测药物疗效和避免 药物相互作用。
家庭和社会支持情况
家庭成员
记录老年人的家庭成员信息，包括姓名、关系、联系方式等，便于评估家庭支 持和护理需求。
社会活动
记录老年人参与的社会活动情况，如志愿服务、文化娱乐活动等，有助于了解 社交需求和促进社会参与。
史、生活习惯等信息，为制定个性化的健康管理和医疗服务提供依据。
02
提高医疗保健质量
通过健康档案的记录和分析，可以及时发现老年人潜在的健康问题，提
早进行干预和治疗，有效预防疾病的发生和发展，提高医疗保健质量。
03
降低医疗成本
通过健康档案的建立和使用，可以让医生和护士更加全面地了解老年人
的健康状况，避免不必要的重复检查和诊断，从而降低医疗成本和资源
人工智能可以通过机器学习和深度学习等技 术，对健康档案数据进行自动分类、识别和
养老院老年人疾病管理档案建立
养老院老年人疾病管理档案建立随着我国人口老龄化的加速发展，养老院内老年人的身体健康状况也成为了一个重要的社会问题。
为了更好地管理老年人的疾病情况，提供更加个性化的医疗和护理服务，养老院需要建立健全老年人疾病管理档案。
本文将探讨养老院老年人疾病管理档案的建立，以提高养老院老年人的生活质量和健康状况。
一、养老院老年人疾病管理档案的意义建立老年人疾病管理档案对于养老院来说具有重要的意义。
首先，通过建立档案，能够更好地了解老年人的基本信息、疾病史、健康状况等重要信息，为医护人员提供更准确的诊断和治疗依据。
其次，档案中的健康数据可以帮助医护人员进行疾病预防和干预，提前发现老年人的健康问题，及时采取措施，防患于未然。
此外，疾病管理档案可以为科学研究提供数据支持，促进老年人医疗保健服务的研究和发展。
二、养老院老年人疾病管理档案的内容养老院老年人疾病管理档案的内容应包括以下几个方面：1. 个人基本信息：包括老年人的姓名、性别、年龄、相关联系人信息等，旨在确保档案的准确性和完整性。
2. 疾病史：记录老年人曾经患过的重大疾病、手术史、家族疾病史等，以便医护人员了解老年人的疾病背景和风险因素。
3. 体格检查：包括老年人的身高、体重、血压、血糖、体温等生理参数的测量，评估老年人的健康状况和风险。
4. 检验结果：将老年人的血液、尿液等常规检查结果纳入档案，便于医护人员查看和分析老年人的健康状况。
5. 用药情况：记录老年人使用的药物名称、剂量、用药时间等信息，帮助医护人员避免药物相互作用和不良反应。
6. 医疗记录：包括老年人的门诊就诊记录、住院记录、手术记录等，以便医护人员全面了解老年人的医疗历史。
7. 护理记录：记录老年人的日常护理情况，包括食物摄入、排泄情况、体位转换等，帮助医护人员了解老年人的生活习惯和护理需求。
8. 专科医生意见：如老年人曾就诊于特定科室或接受过专科医生的就诊，将专科医生的医疗意见纳入档案，为医护人员提供参考依据。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度一、背景与意义随着我国人口老龄化问题的加剧，养老院作为为老年人提供居住、护理等服务的机构，扮演着越来越重要的角色。
养老院的健康档案管理是其日常管理中不可或缺的一环。
养老院健康档案的有效管理，不仅有助于提升老年人的健康管理水平，也能为医生提供重要的参考信息，以便能够更好地诊断和治疗老年人的疾病。
因此，建立一套完善的养老院健康档案管理制度具有重要的背景和意义。
二、制度的框架1. 养老院健康档案的建立养老院应建立健康档案管理中心，负责养老院内所有老年人的健康档案的建立和管理工作。
档案管理中心应保证其环境设施符合保密要求，确保老年人的个人信息安全。
2. 健康档案的内容养老院健康档案的内容包括但不限于老年人的基本信息、医疗史、疾病诊断与治疗情况、身体健康评估、营养摄入情况等。
档案中应包括老年人的身体检查报告、化验单、影像学报告、处方笺等医疗记录，以及老年人自身的健康管理记录。
3. 健康档案的建立和更新入住养老院的老年人应在入住时进行健康档案的建立，养老院可以由专门的医生或医疗人员进行相关信息的记录。
除此之外，养老院还应定期进行老年人健康档案的更新，主要包括定期的体检、疾病筛查和医疗评估等。
4. 健康档案的保密性养老院应确保老年人的健康档案信息的保密性。
只有经过养老院合法授权的医疗人员才能查阅、录入和修改老年人的健康档案信息。
任何未经授权的泄露或滥用老年人个人健康档案信息的行为都应受到法律的追责。
5. 健康档案的利用养老院的医疗人员可以根据老年人的健康档案信息，制定个体化的医疗护理方案，并记录康复治疗效果，为老年人的治疗提供重要的参考。
此外，健康档案信息还可以用于研究或者统计分析，以推进老年人健康管理的理论和技术的不断发展。
三、实施及监督养老院健康档案管理制度的实施应由养老院的管理部门负责，并严格按照制度的规定进行执行。
养老院管理部门应对档案管理中心的人员进行培训，确保其具备相关的专业知识和技能。
养老院健康档案管理规范
养老院健康档案管理规范随着我国老龄人口的快速增长，养老院逐渐成为解决老年人生活和医疗需求的重要场所。
为了更好地管理养老院的居民健康信息，提供个性化的养老服务，建立健全的养老院健康档案管理规范显得尤为重要。
一、建档环节1.1 健康档案基本信息录入养老院应建立完善的居民健康档案信息系统，按照居民健康档案标准，录入居民基本信息、病史、家族史、过敏史、生活习惯等内容。
信息录入应准确、全面，遵循隐私保护原则，确保居民信息的安全性和机密性。
1.2 健康评估针对每位入住养老院的居民，应进行健康评估工作，包括身体检查、功能状态评估、认知评估等。
评估结果有助于制定个性化的养老服务计划，并为居民提供合适的医疗和护理服务。
二、档案管理与维护2.1 档案分类与编号养老院需按照一定的分类标准设置健康档案分类，如按照姓氏的拼音字母、疾病分类等。
对每个居民建立唯一的健康档案编号，便于查找和查询。
2.2 档案存储与保管养老院应建立专门的档案室，保证健康档案的安全存放和保管。
档案室应具备干燥通风、防潮防火、防虫防鼠的条件，避免档案受损。
同时，档案室应设有专人负责档案的管理和保管。
2.3 档案更新与整理定期对健康档案进行更新和整理工作，包括录入新的信息、整理和补充过去的健康记录，确保档案信息的完整和准确。
同时，对于转院或出院的居民，应及时办理档案的移交手续。
三、信息共享与交流3.1 健康信息共享机制养老院应与医疗机构建立健康档案信息共享机制，确保养老院居民的就医信息与病历能够及时传递给医疗机构，提高医疗服务的质量和效率。
3.2 健康信息交流平台养老院可建立健康信息交流平台，通过电子邮件、即时通讯工具等方式，与居民家属保持良好的沟通和交流。
平台可用于发布健康宣教信息、居民健康状况通报等，提高居民健康管理水平。
四、隐私保护与授权管理4.1 严格的隐私保护措施养老院工作人员要加强对居民健康档案隐私保护的意识，严禁将居民健康信息泄露给无关人员。
养老院健康档案
档案编号：房床号：健康档案姓名性别年龄住址联系人联系方式入院日期病历记录姓名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号住址电话联系人入院日期记录时间陈述者记录者既往病史平素身体状况:良好一般较差极差曾患疾病1.高血压糖尿病哮喘肺炎癌证2.肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病3.其他:手术史名称时间外伤史时间部位性质精神创伤史过敏史其他:住院检查结果:住院诊断:曾经服药物:目前所患疾病入院诊断: 入院前检查结果:目前主要不适1.咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛2.心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛3.食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸4.腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着肥胖消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常加重或缓解方式:生活习惯运动(规律不规律时间:)睡眠(规律小时/日)失眠:(经常偶尔)入睡困难夜间烦躁饮食规律不规律(普食软食半流质流质)饮水规律多:少:二便:小便(正常夜尿多次/夜数量)大便(正常次/日便秘日/次)嗜好:吸烟饮酒喝茶其他:敏感易激因素:特殊习惯：体格检查项目日期检查次数初次检查第二次检查第三次检查第四次检查生命体征T:P:R:Bp: T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:体重营养皮肤淋巴腺头颅外眼巩膜结膜瞳孔晶状体视力耳鼻唇口腔舌牙/牙龈咽喉扁桃体外耳听力颈部气管甲状腺颈静脉肝颈静脉回流征胸廓乳房肺部心脏心界心音节律杂音腹部紧张度腹壁静脉疼痛部位性质包块/结节疤痕肝脾肾区移动性浊音肠鸣音血管杂音外周血管脊柱生理弯曲椎体四肢肌张力肌力上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）体位疤痕缺如/置换/义肢 神经系统生理反射 病理征 其他外生殖器实验室检查初次检查 第二次检查第三次检查第四次检查个人病情记录病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案姓名：性别：年龄：入院日期：档案号： 主观资料 （主诉病史） 主诉 现病史既往史 过敏史客观治疗 （体格检查） 阳性体征 病情评估 （现状/预后）诊断计划 进一步实验室器械检查 治疗方案 医护指导 （健康教育） 安全防范检查次数 检查项目日 期。
养老院老年档案管理制度
第一章总则第一条为了加强养老院老年档案的管理，确保档案资料完整、准确、安全，提高档案利用率，依据国家有关档案管理的法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于养老院所有老年档案的管理工作。
第三条老年档案管理应遵循以下原则：1. 完整性原则：确保档案资料齐全，真实反映老年人的基本情况、生活状况、健康状况等信息。
2. 准确性原则：档案资料应准确无误，真实反映老年人的实际情况。
3. 安全性原则：采取有效措施，确保档案资料的安全，防止档案丢失、损毁、泄密。
4. 利用性原则：提高档案利用率，为养老院管理工作提供有力支持。
第二章老年档案的收集与整理第四条老年档案的收集范围：1. 老年人的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、婚姻状况、家庭住址等。
2. 老年人的健康状况，包括病史、检查报告、用药记录等。
3. 老年人的生活状况，包括生活自理能力、兴趣爱好、心理状况等。
4. 老年人的经济状况，包括退休金、子女赡养情况等。
5. 老年人的服务记录，包括入住时间、护理记录、服务评价等。
第五条老年档案的整理要求：1. 按照档案分类、立卷、归档的规范要求，对收集到的档案资料进行整理。
2. 对整理好的档案资料进行编号、编制目录，确保档案资料的有序存放。
3. 对档案资料进行备份，确保档案资料的完整性。
第三章老年档案的保管与利用第六条老年档案的保管：1. 档案室应配备防火、防盗、防潮、防虫等设施，确保档案资料的安全。
2. 老年档案应按照规定的期限进行保管，确保档案资料的长期保存。
3. 档案员应定期对档案资料进行检查，发现损坏、丢失等问题，及时采取措施。
第七条老年档案的利用：1. 养老院工作人员因工作需要查阅档案时，应填写《档案查阅申请表》，经批准后方可查阅。
2. 查阅档案时，应遵守档案室的规定，爱护档案资料，不得擅自复制、涂改、损毁档案。
3. 查阅档案后，应将档案归还原位，并做好记录。
第四章老年档案的销毁第八条老年档案的销毁：1. 档案资料保管期满，经批准后方可销毁。
老年人健康管理档案管理制度
老年人健康管理档案管理制度老年人健康管理档案管理制度目的本制度的目的是为了提高老年人健康管理工作的效率和质量，提供全面、系统、科学的管理档案服务，促进老年人的健康和幸福。
范围本制度适用于所有居住在养老院或老年公寓的老年人，以及家庭医生团队对老年人健康管理工作的管理。
定义1. 老年人：指年龄在60岁以上的人。
2. 健康管理档案：包括老年人个人基本信息、健康评估、健康目标、健康管理计划、医疗记录等内容的记录和存档。
内容1. 健康评估对老年人进行全面的健康评估，包括身体状况、生活方式、精神健康等方面的评估。
根据评估结果，制定个性化的健康管理计划。
2. 健康管理计划根据老年人的健康评估结果，制定个性化的健康管理计划。
包括定期体检、疾病预防、药物管理、营养膳食、安全保障等内容。
3. 健康目标根据老年人的健康管理计划，设定合理的健康目标。
定期对健康目标进行评估和调整，确保目标的实现。
4. 医疗记录记录老年人的就诊情况、药物使用情况、治疗效果等内容。
包括医疗报告、检验报告、用药记录等。
5. 档案管理对老年人的健康管理档案进行统一的管理和存档。
保证档案的完整性、机密性和可追溯性。
6. 信息共享家庭医生团队和养老院管理团队之间进行信息共享，确保老年人的健康管理工作连续性和协同性。
责任与义务1. 养老院管理团队负责制定和执行老年人健康管理档案管理制度，保证老年人健康管理工作的顺利进行。
2. 家庭医生团队负责对老年人进行健康评估、制定健康管理计划、维护健康管理档案等工作。
3. 老年人有义务配合健康管理工作，提供真实和完整的个人信息。
修订与生效本制度的修订由养老院管理团队负责，并经过家庭医生团队审核和老年人代表意见征求后生效。
修订后的制度及时通知和培训相关人员，确保其有效执行。
养老院信息 档案保管制度内容
养老院信息档案保管制度内容养老院信息档案保管制度是指养老院为了更好地管理和服务于老年人，对其个人信息、健康记录、服务记录等资料进行系统化、规范化的收集、整理、归档和保管的制度。
以下是一份养老院信息档案保管制度内容的示例：一、档案保管制度的目的1. 保障老年人的个人信息安全；2. 便于对老年人的健康状况和服务情况进行追踪和管理；3. 提高养老院服务质量；4. 符合国家相关法律法规要求。
二、档案保管制度的内容1. 个人信息档案：包括老年人的基本信息（如姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭状况等）；2. 健康记录档案：包括老年人的健康检查报告、疾病诊断书、用药记录等；3. 服务记录档案：包括老年人的入住记录、膳食记录、护理记录、活动参与记录等；4. 财务记录档案：包括老年人的费用支付记录、退费记录等；5. 特殊事件记录档案：包括老年人发生意外、特殊病情、重要事件等的记录。
三、档案的收集和整理1. 养老院工作人员应按照规定的格式和标准，及时、准确地收集老年人的相关信息；2. 对收集到的信息进行分类、整理，确保档案内容的完整性和准确性。
四、档案的归档和保管1. 养老院应设立专门的档案室，确保档案的安全、有序存放；2. 档案的归档和保管应遵循保密、便捷、实用的原则；3. 养老院应指定专门人员负责档案的归档和保管工作；4. 定期对档案进行检查、维护，确保档案的完整性和可用性。
五、档案的利用和销毁1. 养老院应建立档案查询制度，确保老年人和其家属、工作人员等在合法范围内能够查阅相关信息；2. 档案的利用应遵循隐私保护原则，避免泄露老年人个人信息；3. 档案销毁应遵循国家有关法律法规，确保信息安全。
六、违规处理1. 对违反档案保管制度的工作人员，养老院应依法予以处理；2. 对恶意泄露老年人个人信息的行为，应依法追究责任。
以上内容仅供参考，具体制度应根据养老院的实际情况和国家相关法律法规进行制定。
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□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
健康体检表
评估事项内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
医生签名
服务对象签名
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
老年人 健 康 档 案
（模板）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常