产前血生化筛查知情同意书
产科常用医疗知情同意书
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
医生签名签名日期年月日
XX医院脐静脉穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。
2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。
3）我了解可能发生绒毛取材失败。
4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。
5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血生化筛查。
我承诺提供真实的资料。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
喀喇沁旗医院产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书根据《中华人民共和国母婴保健法》和《产前诊断技术管理办法》规定，为孕妇提供孕产期保健服务，在产前检查中，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。
产前筛查是对唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷三种发病率较高的出生缺陷的筛查，唐氏综合征即21-三体综合征（又称先天愚型），是21号染色体异常呈三体征引起的出生缺陷，主要特征是智能低下、特殊面容和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形；18-三体综合征是18号染色体异常呈三体征引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等，开放性神经管缺陷是胎儿神经管不能闭合导致的中枢神经系统出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等；常导致胎死宫中或出生后早夭，能存活着通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。
这些先天缺陷的儿童不仅孩子痛苦，也给家庭和社会造成沉重的经济负担和精神压力。
每个孕妇都有上述缺陷儿童的可能，患儿一旦出生将无法治愈，目前唯一有效预防上述出生缺陷儿的出生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，从而发现缺陷儿童，以便及时终止妊娠。
目前针对上述胎儿异常的筛查方法有两种：早孕期产前筛查和中孕期产前筛查。
目前我国大多数采用的中孕期产前筛查，其检出率不到70%，而且假阳性高，漏检率高，所以我院采取早孕期和中孕期联合筛查，其检出率可达90%，早孕期是妊娠7-13+6周，中孕期为妊娠14-20+6周，通过抽取孕妇少量静脉血，测定孕妇血清中的PAPP-A、AFP、β-HCG等生化指标水平，再结合孕妇年龄、孕周、体重等因素，通过综合评估计算胎儿患上述病症的风险，这仅仅是预测的风险度，并不是确诊，医生通过筛查结果给出诊断意见。
需要特别注意的是早孕期筛查高风险的孕妇到中孕期一定要再进行筛查；早孕期低风险的，到中孕期仍有筛查的必要性，因为早孕期和中孕期筛查的生化指标不同。
不同个体的各项生化指标的反应差异性亦很大。
当然，我院虽然运用的检查方法是目前国际上最推荐最良好的方法，但是由于医学本身发展的局限性，不可避免地存在一定的漏诊情况。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。
目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。
2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。
3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。
4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。
因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。
5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。
经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。
采血知情同意书模板
采血知情同意书项目简介本知情同意书旨在向受试者（以下简称“你”）详细介绍采血过程以及相关风险并取得你的知情同意。
在参与本次采血活动之前，请仔细阅读以下内容并确保你已充分理解和同意。
如果你有任何疑问或需要进一步解释，请随时向我们的工作人员咨询。
采血目的采血是一种医疗过程，通过提取你体内的血液样本，用于诊断、治疗、研究或监测你的健康状况。
采血可以帮助医生确定血液成分、检测疾病标志物、评估身体功能等，从而提供准确的诊断和治疗方案。
采血过程在进行采血前，我们会对你进行初步评估，包括与你了解你的健康状况、药物使用情况和过敏史等。
接下来，我们会执行以下步骤：1.选择合适的采血部位：通常我们会选择你的前臂作为采血部位。
在这里，我们可以很容易地找到静脉，方便采集血液样本。
2.准备好采血器具：我们会使用消毒酒精棉球对采血部位进行消毒。
之后，我们会使用一根细长的针头（称为针头）插入你的静脉。
在针头上连接一个细长的管子（称为采血管），用于采集血液。
3.采集血液：一旦针头插入你的静脉，我们会用轻轻地抽吸采集血液。
通常情况下，我们需要采集一定数量的血液样本，量取决于医生的要求。
4.停止出血并贴上创可贴：当我们采集到足够的血液样本后，我们会小心地拔出针头，并用消毒棉球轻轻按压采血部位，以停止可能存在的出血。
最后，我们会贴上创可贴，确保采血部位充分恢复。
风险和不适虽然采血是一种常见的医疗过程，但仍然存在一些风险和不适可能会出现。
以下是可能的风险和不适：1.疼痛或不适：插入针头时，你可能会感到一些短暂的疼痛或刺痛。
这种感觉可能因为针头穿透皮肤和静脉而导致。
有些人对血液或针刺过敏，可能会感到更明显的不适。
然而，这种疼痛或不适通常是暂时的，会在采血完成后很快缓解。
2.感染：尽管我们会采取一系列的卫生措施以减少感染的风险，但在任何医疗过程中，感染仍然有可能发生。
如果你在采血部位出现红肿、发热、肿胀等任何感染迹象，请尽快与我们联系。
3.出血和淤血：在针头拔出后，你可能会出现轻微的出血或淤血。
7、高危妊娠产前诊断知情同意书
7、高危妊娠产前诊断知情同意书中南大学湘雅医院产前诊断中心产前筛查高危、染色体产前诊断知情同意书编号：父亲姓名性别男出生年月母亲姓名性别女出生年月待诊者姓名性别出生年月染色体检查或产前染色体检查的指征：需采取的标本：外周血、羊水、脐血检测方法：G带（320-400条带；400-550条带；550-850条带）、N、C、G-111．产前染色体检查的必要性：。
2、在我室进行的产前唐氏筛查高风险孕妇产前诊断的过程中，常发现某些染色体形态改变的情况（如多态），为明确这些形态改变的来源及性质，需要对胎儿的父母进行相应的染色体检查。
对于产前筛查后进行产前诊断的胎儿来讲，如果检测到胎儿染色体有形态改变，我们将再通知夫妇来检查染色体，这样必然导致诊断结果报告发出时间的延长，而那些在外地的夫妇不但很难及时到我室产前诊断中心抽取外周血，同时还增加了来回路途的费用。
因此在胎儿进行产前诊断的同时，建议夫妇双方也进行染色体检查。
3、遗传病包括单基因病、多基因病和染色体病三大类。
染色体检查不能检出单基因病、多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常，只能检出大部分的染色体病，即在320—400条带阶段染色体的检查能检出大于10Mb 的染色体异常；400—550条带阶段染色体检查能检出大于7Mb的染色体异；550—850条带阶段染色体检查能检出大于5Mb的染色体异常，染色体数目异常用以上两种方法均可检出，但染色体的某些微小异常因受该技术水平的限制，难以检出。
同时即使严格按照技术规范进行操作，在极少数情况下也会出现因细胞培养失败导致无法进行诊断之可能，此时，就需要再取相关标本重做，不愿重做者不退费。
4、诊断结果以书面的形式告知病人/孕妇，遗传咨询医师对结果应进行解释和给予相应的医学建议，由病人/孕妇夫妻双方自行选择处理方案。
涉及伦理问题的，应交伦理委员会讨论。
5、对抽取的样本如有剩余部分，同意由诊断中心按国家相关法律、法规代为处理。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
孕妇血清筛查知情同意书（五篇材料）
孕妇血清筛查知情同意书（五篇材料）第一篇：孕妇血清筛查知情同意书孕妇血清筛查知情同意书唐氏综合征(Down's Syndrome)又称“先天愚型”，该患者的细胞内有47 条染色体(比正常人多出一条第21 号染色体)。
唐氏综合征的发生率约占出生儿的1/700。
产前筛查的目的是尽量早的发现可能存在的问题以进行早期干预。
三联筛查是通过三个母体血清指标进行筛查。
研究表明其发生率随孕妇年龄的增大而增加，到35 岁时可增高到1/385 左右。
但近年来，随着部分电子产品的广泛使用和生活环境中的致畸因子增多，在低龄孕妇中的发生率有上升趋势。
所以开展唐氏综合征产前筛查不仅是给35 岁以上高龄产妇以羊水穿刺以外的一个可选的检查，同时也给35 岁以下产妇以一定的保护，其适用对象是所有孕妇。
唐氏综合征患者没有治愈的方法，需要亲人及社会的终生照顾，给家人造成精神上和经济上的长期负担。
为了减少唐氏综合征婴儿的出生，进行此项筛查可检出70%左右的唐氏综合征。
但此检测项目只是筛查测试，不是确诊测试，如筛查结果是“高危”表明孕妇发生该检测项目概率比较大，属于高危人群，需要根据医嘱采取进一步的确诊检查。
筛查结果是“阴性”表明孕妇怀唐氏综合征或者神经管缺陷胎儿的概率比较小，但并非等于零，属于低危人群。
虽然该测试存在假阳性和假阴性的结果，但我们会尽最大努力把这项工作做好。
如果拿到高危报告，请勿惊慌失措，本筛查结果不是确诊报告。
请先核对筛查报告上信息是否正确。
在仔细听取你院医师的详细介绍与说明，并认真阅读了上述内容后，我已经理解了测试的性质、预期目的、局限性和必要性，并愿意接受此项检测。
申请医师____________孕妇____________联系电话日期____________孕妇血清筛查申请单以下内容对检测非常重要，请各位医生填写完整，谢谢！姓名_________门诊号/病历号__________出生年月_________ 单胎/多胎____是否是胰岛素依赖性糖尿病____孕次____产次____相关疾病孕产史_______________________ 相关疾病家族史(包括)配偶___________________________________ 采血日期____________体重______KG末次月经日期____________月经规律(28-30 天)是否B 超日期____________BPD/CRL 长度________mm家庭地址_____________________________ 联系电话_____________ 申请日期____________申请医师____________(以上信息按照“唐氏筛查”界面的输入顺序排序，方便输入，粗体字部分为筛查必须录入部分，非粗体字不一定要录入电脑。
产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
产前筛查是一项重要的医学检查，包括地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。
在进行筛查前，孕妇必须仔细考虑并签署知情同意书，或委托他人代理签字。
同意书内容包括同意或不同意进行筛查并署名。
在签署知情同意书之前，医务人员必须履行告知义务，包括患者当前病情、拟诊及检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性等，并认真解答患方的疑问。
患者在签署知情同意书之前，要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系，经自主选择同意已拟定的方案。
医务人员应该具备法律意识并认真履行职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，善待病人。
医患双方签署同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。
若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。
筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
产前诊断知情同意书
产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。
但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。
存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
2.多数情况下，穿刺术较安全。
少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。
如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。
4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。
无创产前基因检测知情同意书
无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。
该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。
无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。
2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。
3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。
4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。
5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。
6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。
7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。
如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。
孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书孕妇姓名体重B超检测日期、胎龄出生日期民族末次月经日期家庭住址：联系电话：胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否经优生咨询，根据孕妇要求，经治医师建议于年月日取血，进行唐氏综合征产前筛查，该检查是一种无明显创伤性的检查，但鉴于当今医学技术水平的限制和孕妇个体特异性或有些已知和无法预见的原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意情况下，本检查仍有如下局限性：1.目前的产前筛查是在孕中期14－20周进行AFP＋hCG双联检测，结合孕妇年龄、胎龄、体重等进行综合风险评估的一种检查方法，而不是确诊的检查方法。
2.产前筛查的目标疾病是唐氏综合征，检出率在65－85％。
报告单上的18三体和开放性神经管缺陷（NTD）等信息仅作参考。
3.低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。
产前筛查出的高风险孕妇，请到遗传咨询门诊接受遗传咨询，了解或接受进一步的确诊检查。
医务人员将采取必要的预防措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的情况。
医患双方的共识：1.医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2.孕妇方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的检查方案，并且承诺提供筛查相关的真实信息。
3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意参加该项筛查？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日送检医院经治医师签字：年月日XXX医院。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
知情同意签字制度
知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。
（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：1、各种手术及麻醉；2、输血（血液制品）治疗；3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5、临床试验性检查和治疗；6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；7、对死因有异议需尸检；8、患者病情危重；9、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。
内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。
（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。
附：我院目前实行的知情同意书目录公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院告知书9、尸体解剖告知书10、病情告知书11、医患协议书临床分科部分第一章呼吸系统呼吸内科1、肺癌化疗知情同意书2、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书3、抗结核治疗知情同意书4、内科胸腔镜手术知情同意书5、支气管镜检查知情同意书胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书3、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书4、食管切除手术知情同意书5、手汗症手术知情同意书6、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书胸外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书第三章消化系统消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书7、诊疗ERCP知情同意书8、内镜下支架置入知情同意书第四章血液系统1、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书2、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章神经系统神经内科1、脑血管介入治疗知情同意书2、腰椎穿刺知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书神经外科1、脑动脉瘤手术知情同意书2、脑肿瘤手术同意书3、鞍区肿瘤手术同意书4、脑梗塞手术同意书5、锥颅手术同意书6、颅骨凹陷性骨折整复术手术同意书7、脑外伤手术同意书8、脑出血手术同意书9、颅骨修补术手术同意书10、脑蛛网膜囊肿手术同意书11、分流术手术同意书第六章泌尿与男性生殖系统肾内科1、肾穿刺活检术知情同意书2、血液透析知情同意书泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、经尿道膀胱颈切开术知情同意书17、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书18、经尿道前列腺电切术知情同意书19、经尿道液电碎石术知情同意书20、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书21、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书22、精索静脉高位结扎术知情同意书23、静脉肾盂造影检查知情同意书24、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书25、肾癌根治术知情同意书26、肾穿刺造瘘术知情同意书27、肾囊肿开窗术知情同意书28、肾盂逆行造影检查知情同意书29、双侧睾丸切除术知情同意书30、同种异体肾移植术知情同意书31、阴茎癌根治术知情同意书32、阴茎部分切除术知情同意书第七章女性生殖系统妇科1、妇科手术知情同意书2、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书3、妇科肿瘤化疗知情同意书4、放置宫内节育器手术知情同意书5、宫腔镜手术知情同意书6、取出宫内节育器手术知情同意书7、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书8、中期妊娠引产手术知情同意书产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第八章骨骼系统1、骨科手术知情同意书2、手法闭合整复同意书3、骨科固定器材知情同意书第九章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十章皮科、整形科1、冷冻治疗知情同意书2、激光脱毛知情同意书3、激光美容治疗知情同意书第十一章麻醉科麻醉知情同意书第十二章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书第十三章普通外科手术知情同意书第十四章眼科1、白内障人工晶体手术知情同意书2、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书3、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书4、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑裂孔修复术知情同意书6、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书7、角膜手术知情同意书8、结膜手术知情同意书9、泪道手术知情同意书10、青光眼手术知情同意书11、视网膜脱离复位术知情同意书12、眼外伤缝合术知情同意书13、斜视矫正术知情同意书。
最新版孕妇产前检查知情同意书
最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书，以确保您充分了解并同意进行产前检查。
请在签署前仔细阅读以下内容：一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况，包括妊娠期间的风险和潜在问题，以确保孕妇和胎儿的安全和健康。
二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目：1.妇科检查：包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等；2.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等；3.超声波检查：包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等；4.胎心监测：通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况；5.产前遗传咨询：根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询；6.高风险孕妇特殊检查：对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等，可能需要进一步的特殊检查。
三、检查风险产前检查过程中，可能会有以下风险和不适：1.身体不适：例如轻微的不适、头晕、呕吐等；2.不适宜性：根据具体情况，可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况；3.虚假阴性或阴性误差：虽然进行了产前检查，但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。
四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险；2.我确保提供的信息是真实有效的，并会全程配合医生的诊疗；3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息；4.我同意进行产前检查，并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。
请您在下方签署，表示您已充分阅读、理解和同意以上内容：甲方（孕妇）签名：_______________ 日期：_______________乙方（医生）签名：_______________ 日期：_______________。
某某医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书模板
××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。
局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。
本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。
(2)预产期年龄≥35岁。
(3)重度肥胖（体重指数＞40）。
(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。
(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。
(6)双胎及多胎妊娠。
(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。
4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。
(2)夫妇一方有明确染色体异常。
(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。
(4)胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断。
(5)有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险。
(6)孕期合并恶性肿瘤。
(7)医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
5．鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异（胎盘局限性嵌合、孕妇自身为染色体异常患者）等原因，本检测有可能出现假阳性或假阴性的结果。
6.如出现不可抗拒因素导致样品损粍或其他特殊情形（如因个体差异血浆中胎儿游离DNA 含量过低），有可能需重新抽血取样。
7.本检测结果为筛查结果，不作为最终诊断结果。
8.其他需要说明的问题：孕妇在充分知晓上述情况的基础上，承诺以下事项：1.已阅读《孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书》相关内容，充分了解本检测的性质，适用范围，目标疾病和局限性，其中的疑问已得到医生的解答，经本人及家属慎重考虑，自愿进行孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测。
采血知情同意书模板
采血知情同意书模板采血知情同意书模板一、前言为了保障病人的权益，提高医疗服务质量，医疗机构在进行采血时必须征得患者的知情同意。
本文提供一个采血知情同意书模板，以供参考。
二、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码/护照号码/其他证件号码：5. 医院名称：6. 科室名称：7. 医生姓名：三、采血目的1. 为什么需要进行采血？2. 采集的样本将用于哪些检测项目？3. 检测结果将如何应用？四、采血过程1. 采血部位：（如静脉、手指等）2. 采血方式：（如针刺、穿刺等）3. 预计所需时间：五、风险提示1. 采血可能会引起哪些不适或并发症？2. 如发生不适或并发症，应该立即告知医生。
六、禁忌提示1. 是否有禁忌病史或过敏史？2. 是否正在服用某些药物或有其他特殊情况？七、知情同意我已经充分了解采血的目的、过程、风险和禁忌事项，并自愿参加本次采血。
我同意医生按照规范操作进行采血，并承担可能出现的不适或并发症的风险。
八、保密协议医生将严格遵守保密协议，确保患者个人信息和检测结果不会泄露给未经授权的第三方。
九、联系方式如有任何问题或需要进一步咨询，请联系以下人员：1. 医院电话：2. 科室电话：3. 医生电话：十、签名患者签名：___________________________日期：_______________________________医生签名：___________________________日期：_______________________________。
产前筛查知情同意制度
产前筛查知情同意制度
一、严格执行《产前筛查技术规范》，提高产前筛查质量，严格组织管理，规范筛查流程。
二、产前筛查的医疗保健机构必须设有产前筛查科诊疗科目，与开展产前诊断技术的医疗保健机构建立工作联系（利于转诊），保证筛查阳性病例在知情选择的前提下及时得到必要的产前诊断。
三、详细告知筛查技术局限性和结果的不确定性，签署知情同意书，知情选择、孕妇自愿。
四、筛查结果为高风险的孕妇，由遗传咨询人员解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法，阳性结果的处理由孕妇或家属决定，最大限度减少先天缺陷儿的出生。
五、高风险的孕妇产前诊断率宜≥80%，采血机构不得超越许可范围，擅自从事产前诊断技术。
对高风险病例，在未进行产前诊断前，不能为孕妇做终止妊娠的处理。
七、采血机构负责产前筛查高风险病例的转诊，产前诊断机构对孕22周内进行筛查高风险病例的后续诊断。
八、采血机构确保对象产前筛查资料的完整性，做好阳性病例的追踪随访和记录，尊重孕妇的隐私权，对实施产前筛查的所有病例均应予以保密。
九、产前咨询医师应向孕妇解释21—三体综合征、18三体综合征及神经管缺陷的基本知识，包括疾病发生率、患儿情况以及孕妇高
危因素等。
十、产前筛查科咨询医师应向孕妇解释开展产前筛查的意义。
十一、产前咨询医师应向孕妇解释筛查实验的效率及其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段，有一定的假阴性率，对高危者建议进一步行产前诊断。
十二、实施产前筛查自愿和知情同意的原则，严禁执行强制性筛查。
十三、孕妇若同意筛查必须在知情同意书上签字。
血液样本知情同意书范本
血样贮存的知情同意书完成本研究所需的检测后，你的剩余血样将被保存在XXXX研究所。
剩余血样可能会被用于进一步的艾滋病相关性科学研究。
你的血样将只被用于科学研究；不会被出售或者被制成商业产品。
如果检测结果直接影响你的健康时，我们会及时通知你。
储存血样的危险性是未来的研究者可能泄漏你的信息（例如你的姓名）这些信息可能将你与储存的样品和样本的测试结果相联系。
泄漏这些信息可能影响你的保险和未来的就业。
有许多的保证措施以防止信息的泄漏，我们会给所有的标本分配代码。
与代码有关的个人信息都会锁在调查人员的办公室内，只有调查人员被授权可获得代码和你的个人信息。
样本的测试结果不记录在个人信息记录中。
你和你的医生都不被告知这些结果。
任何人包括亲属、医生、雇主、保险公司都不允许查阅这些检测结果。
血样的进一步检测和研究结果不会给你带来直接的利益，血样测试结果可能为医学提供艾滋病和其他疾病的危险性、预防和治疗等有用信息。
你不需要为对你血样的进一步检测支付任何费用。
血样的储存是自愿的，如果你不想保存你的血样，你仍能参加此研究。
你可在任何时候改变你的想法，我们会尽最大的努力处理掉你的样本。
请注意，在退出之前的所有不确定的标本和发布的数据不能被追回。
如果你不同意长期保存样品和进行其他检测，在研究结束时，在研究相关的检测完成后，你剩余血样标本会被处理。
请在下面签名，表明你同意对你的血样进行保存，。
______________________ _______________________参加者姓名参加者的签名和日期(印刷体)______________________ _______________________进行知情同意的研究进行知情同意研究人员签名和日期人员姓名(印刷体)_________________证人姓名（印刷体/签名）证人的签名和日期。
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我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血生化筛查。
我承诺提供真实的资料。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签名签名日期年月日
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告，只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。
筛查结果若为高风险，则需要进一步检查以明确诊断
产前血生化筛查知情同意书
XX三甲人民医院
产前血生化筛查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
筛查意周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度，并不是确诊。