产前诊断知情同意书模板
某某医院产前诊断证明书模板
编号：
××医院产前诊断证明书
胎儿产前诊断结果知情告知
根据原卫生部令第33号《产前诊断技术管理办法》有关规定，特向您告知如下事项：
1. 胎儿产前诊断是通过病史及多种相关产前诊断技术如彩色超声检查、羊水或脐血的生化检查、细胞和分子遗传学分析等进行诊断。
各项检查为间接方法，不能直接检查胎儿，诊断正确率不能达100%。
2. 由于现有医学技术水平的限制及检测项目的局限性，即使在产前诊断医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，不能做到诊断结果完全准确。
3. 孕妇及家属已充分了解产前诊断的性质、合理性与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到医生解答。
孕妇及家属未得到诊断正确率100%的承诺。
}
孕妇或被委托人签字：电话：
日期：年月日。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。
目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。
2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。
3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。
4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。
因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。
5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。
经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。
7、高危妊娠产前诊断知情同意书
7、高危妊娠产前诊断知情同意书中南大学湘雅医院产前诊断中心产前筛查高危、染色体产前诊断知情同意书编号：父亲姓名性别男出生年月母亲姓名性别女出生年月待诊者姓名性别出生年月染色体检查或产前染色体检查的指征：需采取的标本：外周血、羊水、脐血检测方法：G带（320-400条带；400-550条带；550-850条带）、N、C、G-111．产前染色体检查的必要性：。
2、在我室进行的产前唐氏筛查高风险孕妇产前诊断的过程中，常发现某些染色体形态改变的情况（如多态），为明确这些形态改变的来源及性质，需要对胎儿的父母进行相应的染色体检查。
对于产前筛查后进行产前诊断的胎儿来讲，如果检测到胎儿染色体有形态改变，我们将再通知夫妇来检查染色体，这样必然导致诊断结果报告发出时间的延长，而那些在外地的夫妇不但很难及时到我室产前诊断中心抽取外周血，同时还增加了来回路途的费用。
因此在胎儿进行产前诊断的同时，建议夫妇双方也进行染色体检查。
3、遗传病包括单基因病、多基因病和染色体病三大类。
染色体检查不能检出单基因病、多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常，只能检出大部分的染色体病，即在320—400条带阶段染色体的检查能检出大于10Mb 的染色体异常；400—550条带阶段染色体检查能检出大于7Mb的染色体异；550—850条带阶段染色体检查能检出大于5Mb的染色体异常，染色体数目异常用以上两种方法均可检出，但染色体的某些微小异常因受该技术水平的限制，难以检出。
同时即使严格按照技术规范进行操作，在极少数情况下也会出现因细胞培养失败导致无法进行诊断之可能，此时，就需要再取相关标本重做，不愿重做者不退费。
4、诊断结果以书面的形式告知病人/孕妇，遗传咨询医师对结果应进行解释和给予相应的医学建议，由病人/孕妇夫妻双方自行选择处理方案。
涉及伦理问题的，应交伦理委员会讨论。
5、对抽取的样本如有剩余部分，同意由诊断中心按国家相关法律、法规代为处理。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
B超产前检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。
目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。
超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。
3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。
5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。
6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。
7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。
受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。
产前诊断知情同意书
产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。
但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。
存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
2.多数情况下，穿刺术较安全。
少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。
如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。
4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。
产前超声检查知情同意书（5篇材料）
产前超声检查知情同意书（5篇材料）第一篇：产前超声检查知情同意书中国医师协会超声医师分会推荐《产前超声检查知情同意书》内容请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。
超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6 周 NT 超声检查）、中晚孕期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。
3、目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3 次超声检查时机是11～13+6 周NT超声检查、18～24 周Ⅱ级及Ⅲ级产科超声检查、32～36 周Ⅱ级产科超声检查，请您不要错过。
4、“围生医学”是70 年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。
特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。
超声对胎儿的更多观察也是 21 世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。
但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。
这就是超声检查的局限性。
5、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。
xx医院产科知情同意书
xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、2、3、4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。
经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。
医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
□剖宫产或剖宫产产钳助产。
医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。
（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
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产前筛查知情同意书
经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：
日期：日期：
羊膜腔穿刺术知情同意书
孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史材料。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：
孕妇丈夫签字：日期：
日期：
绒毛取材术知情同意书
孕妇，岁，因需要作绒毛取材术进行产前诊断。
绒毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：
1.孕妇有发生出血、流产的可能。
2.穿刺有损伤胎儿的可能性。
3.因子宫畸形、腹壁太厚、胎盘位于后壁、胎盘太薄等原因，可能发生绒毛取材失败。
4.如术前孕妇存在隐性感染，绒毛细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。
5.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及流产之可能。
6.疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇有出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史材料。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：
孕妇丈夫签字：日期：
日期：
脐静脉穿刺术知情同意书
孕妇，岁，因需要作脐静脉穿刺术，抽取一定量的脐血进行产前诊断。
脐静脉穿刺是一项相对安全的中孕期有创性介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：
1.孕妇可能发生出血、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、晚期流产等手术并发症。
2.胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎儿损伤。
3.因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因，可能发生穿刺失败。
4.如术前孕妇存在隐性感染，脐血细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。
5.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
6.疼痛、紧张等刺激有诱导孕妇有出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史材料。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：
孕妇丈夫签字：日期：
关于胎儿染色体检测的说明
胎儿细胞培养制备胎儿染色体是进行产前诊断的一项先进技术，在培养、分析过程中可能出现以下情况：
1、培养失败：由于活细胞数量少、质量差或宫内感染等原因导致细胞生长较差或不生长，致使培养失败。
2、影响检测结果：细胞生长较差以及染色体可分析核型过少或形态较差时，影响分析结果。
3、常规染色体检查不能诊断染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境以及药物导致的胎儿宫内发育异常。
如因细胞培养失败而无法得到结果，则有再次取材的可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述情况仍有可能发生。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述情况的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：
孕妇丈夫签字：日期：
日期：。