超声产前诊断知情同意书

产前超声检查技术规范

产前超声检查技术规范为了规范产前超声检查和诊断技术，提⾼产前超声检查质量，根据《母婴保健法实施办法》和卫⽣部《产前诊断技术管理办法》，结合产前超声检查国际进展、国内现状以及实际情况，在⼴泛征询意见的基础上，现提出修改稿，修改稿主要增加了早孕超声筛查规范内容以及对产科超声检查医⽣的操作培训要求。

供各级医院在产前超声操作培训及检查时参考。

⼀、产前超声检查分级和定义（⼀）胎⼉⽣长测量超声：包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠⼀般超声检查。

主要对胎⼉的⽣长发育进⾏⼤致评估，为产科临床提供⼀些有意义的诊断依据。

不涉及胎⼉畸形排查，除早期妊娠超声检查外，中、晚孕胎⼉⽣长测量超声不涉及孕母妇科情况排查。

（⼆）胎⼉产前筛查超声：指在妊娠 18~24 周内时对胎⼉进⾏系统的超声检查。

主要观察胎⼉重要器官的形态结构，以便发现胎⼉是否有致死或严重致残性畸形，包括卫⽣部要求排查的⽆脑⼉，脑膨出，开放性脊柱裂，单腔⼼、胸腹壁缺损伴内脏膨出和致死性软⾻发育不全 6 ⼤胎⼉致死性畸形。

有条件的孕妇应在孕 24 周前进⾏⼀次系统超声产前筛查，以便及时发现异常，有机会进⼀步检查明确诊断或对发现的异常有⼀个合理解释。

（三）胎⼉产前诊断超声：指在妊娠各期对胎⼉⽣长测量超声或筛查超声发现的问题进⼀步检查和分析，对胎⼉是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。

胎⼉产前诊断超声需有严格的适应症，依循卫⽣部 2003 年颁布的《产前诊断技术管理办法》的要求，在有产前诊断资质的医疗单位，由资质的产前诊断⼈员双签名发布超声产前诊断报告。

（四）胎⼉针对性超声：指仅针对某⼀胎⼉脏器或某⼀系统进⾏超声检查，不涉及胎⼉其他器官检查。

1、在妊娠中、晚期孕妇，以往超声检查发现有⾮致命性胎⼉畸形或异常、腔室容积改变的随访等。

需注明检查脏器。

2、胎⼉⼼脏超声检查⼆、各级产前超声检查内容、标准和注意事项（⼀）胎⼉⽣长测量超声（1）检查内容：观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，评估孕周等。

产前筛查知情同意书

产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。

目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。

因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。

产前诊断患者知情同意制度

产前诊断患者知情同意制度
一、产前筛查与诊断必须按照“知情同意”和“孕妇自愿”的原则，尊重孕妇及家属的选择。

二、行羊膜腔穿刺、羊水细胞培养及脐血培养等具有一定风险，由于个体差异，技术、试剂的不稳定性，所培养的羊水并不能做到完全成功，要将涉及到的问题告知孕妇，取得孕妇的同意，并在协议书上签字。

三、超声产前诊断是产前诊断的重要内容，根据目前超声技术水平，妊娠16—24周应诊断的严重畸形，包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等，所出具的超声报告应由2名经审批认证的专业技术人员签发，最终结果的处理，应尊重孕妇及家属的意见。

四、由于21一三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术本身存在一定的局限性和结果的不确定性，是否筛查以及对筛查后的阳性结粜的处理，由孕妇或其家属决定，并签定知情同意书。

产前检查知情同意制度

产前诊断须知一、产前诊断适应症：1、35岁以上的高龄孕妇。

2、产前筛查后的高危人群。

3、曾生育过染色体病患儿的孕妇4、产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇。

5、夫妇一方为染色体异常携带者。

6、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。

7、其他如：曾有不良孕产者或特殊致畸因素接触史者。

二、产前诊断时间1、早孕绒毛采样检查应在孕8-11周进行。

2、羊水穿刺检查最佳时间孕16-22周进行。

3、脐血管穿刺检查应在孕18-24周进行。

三、穿刺禁忌证1、术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。

2、中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。

3、先兆流产未治愈者。

4、术前两次体温检测高于37.5℃。

5、凝血功能障碍有出血倾向者。

6、羊水过少。

患者知情同意制度1、对需要进行产前筛查的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前筛查及产前诊断。

2、孕妇自行提出进行产前诊断者，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。

3、对产前筛查及产前诊断技术、诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，让孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。

4、在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择，涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。

5、对经产前诊断后终止妊娠娩出的胎儿，须征得其家属同意后才能进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。

遗传咨询门诊工作制度一、认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。

二、咨询人员应态度和蔼，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要的疏导。

三、咨询人员应严格遵守医院规章制度，尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。

产前筛查工作协议

产前筛查工作协议
产前筛查工作协议
甲方：
乙方：
为保证产前筛查工作的顺利开展，按照卫生部《产前诊断技术管理办法》的要求和有关技术规范，开展产前筛查工作，特签订以下协议。

1、乙方负责甲方唐氏筛查、无创DNA标本采集及中孕期Ш级产前超声检查前医患沟通的业务培训。

乙方负责向甲方提供产前筛查知情同意书、超声检查知情同意书、各种检查申请单。

2、甲方及辖区内各单位负责与孕产妇沟通，告知检查流程，进行唐氏筛查、无创DNA、中孕期Ш级产前超声检查申请单的填写及知情同意书的签署。

3、甲方每周四将辖区内产前筛查血清标本及申请单送递乙方，并做好登记；乙方每例支付元作为甲方转运经费。

4、乙方负责血清标本的检测，一周后将检测结果反馈给甲方，筛查高风险者及时反馈。

5、进行中孕期Ш级产前超声检查的孕妇，携带签署好的知情同意书及检查申请单到乙方门诊，挂免费孕检号后至妇女保健科登记，再行超声检查。

甲方及辖区内单位也要做好相应登记工作。

6、超声检查发现胎儿异常后，乙方接诊医师必须将继
续妊娠和终止妊娠可能出现的结果及处理意见及时告之孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择，同时将检查结果反馈给开单医疗卫生机构。

7、甲方统一负责辖区内各采血、送检单位，每月与乙方结算一次费用。

其中唐氏筛查每例为元，按每例元奖励采血单位相关科室人员；无创DNA每例元，按每例？元奖励采血单位相关科室人员；中孕期Ш级产前超声检查元，按每例？元奖励乙方单位相关科室人员。

乙方负责出具收款发票。

8、甲乙双方共同遵守实施方案的相关内容，配合完成产前筛查工
作。

甲方：乙方：
负责人签字：负责人签字：。

产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

产前超声检查知情同意书

万源市妇幼保健院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识：1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。

尽管超声能发现大多数胎儿畸形（约80%）,但不能检查出所有的胎儿畸形，部分畸形不能诊断或漏诊。

2、超声受孕妇各种因素（母体腹壁肥胖、瘢痕等）、以及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的影响，许多部位或器官可能无法显示或显示不清。

3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能并不为超声所显示。

另外有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。

因此每次超声检查仅反应胎儿当时的情况。

4、产前超声检查包括：产前常规超声检查，系统性产前超声检查，针对性产前超声检查，产前胎儿心脏检查。

每一种检查的内容、目的、详细程度都不同。

我院属于Ⅱ级产前常规超声检查，主要目的是了解胎儿的生长发育情况以及卫生部《超声产前诊断技术规范》要求检查的六大致死性畸形：无脑儿、开放性脊柱裂、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。

在此基础上检查出尽可能发现的胎儿畸形。

5、目前认为以检查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时间是11-14周NT超声检查、20-24周Ⅱ级或Ⅲ超声检查、30-33周Ⅱ或Ⅲ超声检查。

特别是孕中期的系统超声检查、能够发现大多数胎儿结构异常。

其它时间，其它目的产前超声检查，具情而定。

接受检查者或家属对以上告知情况已充分了解并签字同意。

受检查孕妇签字：联系电话：年月日。

胎儿筛查患者知情同意书

胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。

2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。

3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。

以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。

如同意请签字
年月日。

医院超声科产前超声检查程序规范

医院超声科产前超声检查程序规范1.产前超声检查前确保孕妇已填写《产前超声检查知情同意书》，让孕妇了解超声的优点及其局限性。

2.产生诊断医师接到申请单后，校正电脑患者资料是否完整，如有遗漏或疑问直接询问患者或致电临床医师，并补充完整。

3.接诊医师按《超声诊疗规范》认真检查，按要求做好记录、测量和图像采集储存。

4.超声医师检查过程中如发现特殊情况可根据实际，向临床医师建议增加其他功能检查项目。

5.检查过程中应参考患者以往检查记录及其他检查结果，根据需要补充询问病史，以做出更准确的判断。

6.检查过程中如发现患者有不适情况，检查医师应根据具体情况暂停检查，让患者稍作休息，必要时通知临床医师。

重症患者应由临床医务人员全程陪护。

7.因胎位或其他因素影响检查的，可嘱患者等候一段时间再进行检查，再向患者说明情况获得理解配合。

8.传染病患者应安排在最后检查，检查完毕更换床单，检查医师做好安全防护，检查完毕，有关物品严格消毒，检查者用消毒液洗手，如为呼吸道传染病检查者，诊室应进行紫外线空气消毒。

9.如有疑难或严重异常病例，应由两名或以上具有相关资格的产前诊断医师共同完成检查并签名确认。

10.检查医师签具报告前，应按照《超生产前诊断报告管理制度》对报告进行审核，审核不合格的报告应立即修正补发报告，必要时由多名医师会诊后再次审核签名补发。

11.进修、实习或其他不具相关资格的人员检查后，必须由具有产前诊断资格的超声医师再次检查，报告也必须由具备资格的医师签名方可生效。

12.检查完毕，嘱患者在诊室外等候报告，正常情况下检查完毕20min内发出报告，特殊情况不能及时发出报告的需向患者说明取得理解，最晚要在检查完毕后的两个工作日内发出报告。

13.对阳性病例做好标示，登记归档。

14.定期进行疑难病例讨论及组织超声产前诊断业务学习。

产科超声检查知情同意书样本

产科超声检查知情同意书孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：联系地址、电话:目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等先天性畸形。

通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。

产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。

能发现胎儿明显的大体畸形 , 如无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。

超声检查可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。

2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到100%, 可能出现假阴性和假阳性。

3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。

经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:与孕妇关系: 时间: 年月日时经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。

谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时MOM值参考值PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.521三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:。

产前胎儿超声检查知情同意书

产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。

2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。

3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。

4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。

卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。

5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。

6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。

7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。

二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。

胎儿心脏超声心动图知情同意书

胎儿心脏超声心动图知情同意书检查目的:检查胎儿心脏有无明显结构异常。

最佳筛查时间为孕22-26周。

检查局限性:1、超声提示不代表病理诊断及临床诊断。

临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询，医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。

2、超声对胎儿心脏的检查是21世纪才推广的新技术，胎儿解剖学、生理学和病理学都是全新学科，还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。

胎儿心脏超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎动、骨骼声影等，一些结构可能无法显示或显示不清。

这是超声检查的局限性。

3、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。

胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

4、胎儿心脏以及相关血管的径线远低于成人，血流动力学会随着胎儿发育而变化，部分疾病在中孕期未显示异常、但在晚孕期可出现异常变化，如卵圆孔早闭、动脉导管早闭、主动脉缩窄等。

另外，产后心脏血流动力学会发生巨大改变，产前诊断可能与产后诊断不符合，病情可能变轻或变重。

因此，不能因为一次检查无异常就掉以轻心，仍需要定期检查。

5、由于胎儿心脏发育持有的生理特点，某些结构畸形在产前难以诊断或无法检出，如各种类型的房间隔缺损、较小的室间隔缺损，肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉弓缩窄，冠状动脉疾病、主肺动脉窗、心肌病以及各种无大量返流的瓣膜疾病等。

另外，由于超声检查的局限性(仪器条件，孕周、孕妇腹壁厚度、胎位等因素的限制），部分结构难以显示或病变难以判断时，可能需要再次检查。

6、目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全标准进行。

产科超声检查知情同意书

眉山市人民医院产前超声检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号/ 门诊号1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。

2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。

以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。

3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。

每次检查仅反映胎儿当时的情况。

4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。

5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。

6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。

系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。

针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。

7．目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查。

8．若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。

9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查。

若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：患者/ 监护人/ 委托代理人签名：医师签名：与患者关系：年月日时年月日时。

医院经食管超声心动图(TEE)检查知情同意书

医院经食管超声心动图（TEE）检查知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关经食管超声心动图（TEE）检查的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您进行经食管超声心动图检查的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次经食管超声心动图检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行经食管超声心动图检查。

2.由于已知或未知的原因，任何经食管超声心动图检查都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对经食管超声心动图检查是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道经食管超声心动图检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行经食管超声心动图检查。

在经食管超声心动图检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的超声检查方案：经食管超声心动图检查（TEE）5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

5.1 经食管超声心动图检查的性质、目的：（1）经食管超声心动图检查的性质是一种先进的心血管疾病的影像学检查技术，是对经胸超声心动图的补充与完善，对于准确诊断多种先天性心血管疾病、各类心瓣膜病、心腔内血栓、心内膜炎、缺血性心脏病、心包疾病及心脏肿瘤等具有非常重要的价值。

（2）您本次检查的主要目的是：5.2 一般情况下，它是一种安全的检查方法，但恶性高血压者、处于心肌梗死急性期者不适合做此项检查。

个别情况下可能出现下列不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）左房血栓脱落致外周血管、颅内血管栓塞的可能。

（2）食管穿孔、食管静脉破裂大出血。

（3）呼吸、心搏骤停等。

（4）心律失常。

（5）麻醉意外。

（6）感染。

（7）其他：5.3 针对检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。

产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

产前超声诊断知情同意书

桐梓仁和医院产科超声检查风险知情同意书患者姓名性别年龄住院号门诊号超声ID号通过医生的讲解和沟通,孕妇方对以下情况表示完全知情和理解:1、超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。

但超声仪器有一定的局限性,和其他检查一样,不是一种万能的检查。

2、超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常。

但超声检查受被检查者各种因素的影响,包括母体情况,孕周、胎儿体位、羊水,胎儿活动、胎儿骨骼声影等诸多因素影响,许多器官或部位可能无法显示或显示不清。

同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来,因此超声检查不能检测出所有的胎儿畸形,包括胎儿心脏畸形,即诊断符合率不可能达到100%。

3、胎儿畸形是一个动态形成的过程,没有发展到一定程度时,有可能不能为超声所显示。

胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样,随着孕周的增长,胎儿长大,胎儿的畸形也随之增大。

因此,每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。

4、超声产前诊断包括:系统超声检查、超声心动图检查。

系统超声检查可能发现的严重畸形是:无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

胎儿先天性心脏疾病的检查需要进行超声心动图检查。

5、孕妇方根据本人情况和经治医生的建议,选择:系统超声检查/超声心动图检查(在所选择项目上划√)。

6、超声检查意见仅供临床参考。

7、孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性,对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。

孕妇签字:医生签字:孕妇亲属签字:日期:日期:。