新住院病案首页填写说明卫生部培训(PPT 52页)
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新版住院病案首页填写说明
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
新住院病案首页填写培训PPT
原则：患者一次住院只能有一个主要诊断
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多
主要诊断的选择
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择
主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主
要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
主要诊断的选择
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
主要诊断的选择
肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即 为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或
化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括
主要诊断的选择
肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的 目的是为了确定
肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某 些操作（如：穿
刺活检等），主要诊断仍选择原发（或 继发）部位的恶
性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，
其他诊断的选择
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
住院病案首页部分项目填写说明培训
成都新都西桥医院 内二科
2015.12.22
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
婚姻 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人“关系” 入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
填写说明
出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康
主要诊断的选择
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多
主要诊断的选择
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择
主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主
要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
主要诊断的选择
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
主要诊断的选择
肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即 为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或
化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括
主要诊断的选择
肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的 目的是为了确定
肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某 些操作（如：穿
刺活检等），主要诊断仍选择原发（或 继发）部位的恶
性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，
其他诊断的选择
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
住院病案首页部分项目填写说明培训
成都新都西桥医院 内二科
2015.12.22
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
婚姻 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人“关系” 入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
填写说明
出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康
主要诊断的选择
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。
住院病案首页填写说明PPT课件
病
理 • 指各种活检、细胞学
诊 断
检查及尸检的诊断。
损伤 中毒 的外 部原
因
指造成损伤的外部原因及引起 中毒的物质，如：意外触电、 房屋着火、公路上汽车翻车、 误服青霉素。不可以笼统填写 车祸、外伤等。
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，
转
功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能
受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌
地 • 工作单位及地址：指就诊时病人
的工作单位及地址。
址 • 户口地址：按户口所在地填写。
• 联系电话:务必填写且填写正确
工作单位及地址和户口地址栏应详细 填写，因为该信息可生成出院病人来源 统计报表，电话更便于随访工作的开展。
转 科 科 别
• 转科科别：如果超过 一次以上的转科，用 “→”连接表示。
定 2、凡以症状代替诊断者，如：发热、腹痛、
呕吐、呼吸困难等均作待查计； 3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白 细胞减少、心电图改变等均作为待查计； 4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或 在诊断后写“？”者，均作待查计。
临 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断 与病理诊断符合与否的标准如下：
ICD-10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗
体。 (0未做 1阴性 2阳性)
输血反应：指输血后一切不适的临床
表现。 (1有 2否)
诊 符合：指主要诊断完全相符或基本
湖 北 省十 堰 市太和 医院
郧阳医学院附属医院
住院病案首页填写说明
太和医院信息统计处
住院病案首页
填写说明
病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
病案首页填写说明 培训PPT课件
损伤、中毒的外部原因
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻 车、误服农药 按照ICD-10第二十章项目标准名称填写， 不可以笼统填写车祸、外伤等
地 址
现住址：指患者来院前近期的常住地址。
户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。 注意留存患者身份证明复印 件！ 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作 单位及地址。
联系人“关系”
参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙 子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他
职 业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，尽可能详细
13种主要职业：
11.国家公务员 17.职员 24.工人 31.学生 51.自由职业者 70.无业人员 90.其他。 13.专业技术人员 21.企业管理人员 27.农民 37.现役军人 54.个体经营者 80.退（离）休人员
删除项目（14）
删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期” 删除了表格中“出院情况”栏目 删除了“医院感染名称” 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb” 删除了“研究生实习医师”签名项 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院 第一例”、“随诊”、“随诊期限”、 “示教病例”、“输血反应”、“输血品 种”等项目
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”， 并可附加说明，如：同事
入院途径
《住院病案首页填写》课件
电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。
新病历首页培训ppt课件
首页项目设置的目的：
住院病案首页是病人诊治全过程的浓缩，是 为医疗、教学、科研、预防保健、医疗保险 、医院管理、法律书证服务。
适应医改要求，为群众提供更安全、有效、 方便、价廉的医疗卫生服务提供数据支撑。 是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估 的重要依据。
病案首页信息项目设置
首页项目设计的原则
年 龄——住院处
指患者的实足年龄，为患者出生后按照
日历（公历）计算的历法年龄（住院处 填写时应进行核对）
年龄与出生日期不符，造成与身份证的
出生日期不符（医保报销等）
年 龄——住院处
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整
数填写
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月
龄填写，以分数形式表示：分数的整数 部分代表实足月龄，分数部分分母为30， 分子为不足1个月的天数：
作单位及地址
联系人“关系” ——住院处
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系 代码》国家标准（GB/T4761）填写（首页中无）
1.配偶 2.子 3.女 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.父母 6.祖父母或外祖父母
7.兄、弟、姐、妹 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子 8/9其他—非家庭关系人员，并可附加说明， 如：同事
基本要求
病案首页正面所有栏目都应该填
写不能出现遗漏
相关内容“有做者”应填写有关
内容、无做者填写“—”来表示
例：
户口地址不详，填写“—”
基本要求
凡栏目中有“□”的，应当在
“□”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写 “—” 1 例：查血型“A”型——
不能够用“无”、“/”等不规范的
婚姻——住院处
住院病案首页是病人诊治全过程的浓缩，是 为医疗、教学、科研、预防保健、医疗保险 、医院管理、法律书证服务。
适应医改要求，为群众提供更安全、有效、 方便、价廉的医疗卫生服务提供数据支撑。 是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估 的重要依据。
病案首页信息项目设置
首页项目设计的原则
年 龄——住院处
指患者的实足年龄，为患者出生后按照
日历（公历）计算的历法年龄（住院处 填写时应进行核对）
年龄与出生日期不符，造成与身份证的
出生日期不符（医保报销等）
年 龄——住院处
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整
数填写
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月
龄填写，以分数形式表示：分数的整数 部分代表实足月龄，分数部分分母为30， 分子为不足1个月的天数：
作单位及地址
联系人“关系” ——住院处
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系 代码》国家标准（GB/T4761）填写（首页中无）
1.配偶 2.子 3.女 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.父母 6.祖父母或外祖父母
7.兄、弟、姐、妹 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子 8/9其他—非家庭关系人员，并可附加说明， 如：同事
基本要求
病案首页正面所有栏目都应该填
写不能出现遗漏
相关内容“有做者”应填写有关
内容、无做者填写“—”来表示
例：
户口地址不详，填写“—”
基本要求
凡栏目中有“□”的，应当在
“□”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写 “—” 1 例：查血型“A”型——
不能够用“无”、“/”等不规范的
婚姻——住院处
新版住院病案首页填写说明(课件)
新版住院病案首页填写说明2012年12月30日主要内容•文件规定：卫生部我院•填写说明：卫生部办公厅文件卫医政发〔2010〕84号______________________________________卫生部关于修订住院病案首页的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。
现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。
有关工作情况及时反馈我部医政司。
⏹12月28日卫生厅组织收看卫生部住院病案首页填写视频培训会议⏹参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员我院：⏹医务部（牵头）、财务部（住院部、物价科）、门诊部、信息网络中心、护理部等参加此项工作。
⏹关于使用新版入院证和住院病案首页的通知山东省立医院入院证（新版）山东省立医院住院病案首页（新版）关于使用新版入院证和住院病案首页的通知 一、我院自2012年1月1日起，新入院患者使用新版入院证，原入院证不再使用。
门诊、病房：若使用旧入院证，住院部退回山东省立医院入院证（医师填写部分）———————————————患者姓名：性别：1.男2. 女入住科别：病房：门（急）诊诊断：入院时情况：1.危2.急3.一般入院途径：1.急诊.2门诊3.其他医疗机构转入4.其它预交费用：元（人民币）医师签名：医师编码（盖章）：20年月日二、患方持入院证办理住院手续。
住院部负责分配病案号，准确录入并打印“患者基本信息核对确认表”，经患方确认签字后贴在入院证的背面（住院部不再打印住院病案首页）。
若急危患者入院时未能提供入院后需补录的患者基本信息，均由患方持入院证（在病房向值班护士索取）到住院部补录，原来已确认过的信息不得修改。
新住院病案首页填写培训PPT
主要变化
增加了门（急）诊诊断“疾病编码” ； 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日 期”。 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他 诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订 为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； 删除了“医院感染名称” 。
主要变化
增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计划”； 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、 “随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反 应”、“输血品种”等项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析 。
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项； 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
主要诊断的选择
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
主要诊断的选择
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择 主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主 要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
修订首页目的
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病 诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治 疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进 行管理的体系 。 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即 对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
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主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多
、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾
病
部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的
（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出 院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相
应的阿拉伯数字。
部分项目填写说明
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院
时情况）。
4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。
修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手 术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切 口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”
。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士
注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护 士姓名
质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名
，多数医院为主班护士
部分项目填写说明
手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作编码。
部分项目填写说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可 以笼统填写车祸、外伤
损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十 章（疾病和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
部分项目填写说明
手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行， 待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）
部分项目填写说明
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别码或暂不填写。
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15 月”代表患儿实足年龄为2
部分项目填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子 、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术；
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。
病理科完成的病理检查，不填此项。
注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写； 连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住 院填写即可。
部分项目填写说明
药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）
机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
部分项目填写说明
部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明
。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
卫生部《住院病案首页》 填写说明
2011.12.28
病案首页的作用
1. 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2. 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供
重要数据来源； 3. 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4. 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情
况而提供说明和证明。
病案首页项目设计原则
部分项目填写说明
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签。
研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师
部分项目填写说明
卫生部2011版住院病案首页中：
1. 新修订了9项 2. 增加了20项 3. 删除了15项 4. 调整了5项。
修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统 计患者来源等信息。
部分项目填写说明
入院途径： 指患者收治入院的来源： 1. 本院急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构 4. 其他途径
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码
部分项目填写说明
出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
30
个月又15天。
部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿
出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了 表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情 ”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。
、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾
病
部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的
（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出 院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相
应的阿拉伯数字。
部分项目填写说明
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院
时情况）。
4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。
修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手 术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切 口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”
。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士
注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护 士姓名
质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名
，多数医院为主班护士
部分项目填写说明
手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作编码。
部分项目填写说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可 以笼统填写车祸、外伤
损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十 章（疾病和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
部分项目填写说明
手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行， 待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）
部分项目填写说明
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别码或暂不填写。
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15 月”代表患儿实足年龄为2
部分项目填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子 、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术；
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。
病理科完成的病理检查，不填此项。
注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写； 连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住 院填写即可。
部分项目填写说明
药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）
机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
部分项目填写说明
部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明
。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
卫生部《住院病案首页》 填写说明
2011.12.28
病案首页的作用
1. 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2. 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供
重要数据来源； 3. 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4. 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情
况而提供说明和证明。
病案首页项目设计原则
部分项目填写说明
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签。
研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师
部分项目填写说明
卫生部2011版住院病案首页中：
1. 新修订了9项 2. 增加了20项 3. 删除了15项 4. 调整了5项。
修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统 计患者来源等信息。
部分项目填写说明
入院途径： 指患者收治入院的来源： 1. 本院急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构 4. 其他途径
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码
部分项目填写说明
出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
30
个月又15天。
部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿
出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了 表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情 ”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。