吉大外科总论复习资料-黄金八页

1、等渗性缺水：特细胞外液减少迅速，水钠成比例丧失，渗透压正常，因：①消化液的急性丧失（如：肠外瘘、大量呕吐、胃肠减压及腹泻）②体液丧失在感染区和软组织内（如：烧伤、肠梗阻、深静脉血栓等）临①病人恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿等，但不口渴，舌干燥，眼窝深陷，皮肤干燥、松弛②短期内体液大量丧失搭体重5%，即细胞外液25%，出现脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降及血容量不足③体液丧失量达体重6%-7%，即细胞外液30%-35%，出现休克表现④休克的微循环障碍，出现代谢性酸中毒⑤丧失的体液以胃液为主，则可伴发代谢性碱中毒。

诊①病史中均有消化液或其他体液的大量丧失②实验室检查a血液浓缩现象(红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显升高)b尿比重增高c血清中NaCL正常.治：针对纠正其细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水；对脉搏细速和血压下降者，快速地往上述溶液3000ml（按60Kg，体重计算）；血容量不足者1500ml-2000ml,此外，还应不给每日需水量2000ml和NaC14.5g.2、底渗性缺水：特：水钠同时缺失，缺钠＞失水，细胞外液呈低渗状态，因①肠胃道消化液的继续丢失②大创面的面的慢性渗液③应用排钠利尿病④等渗性缺水治疗时补充水分过多。

临：无口渴感、恶心、呕吐、头晕、视物模糊、软弱无力、起立时易晕厥。

根据缺钠程度可分为3度：轻度（血钠浓度<135mmol）中度（血钠浓度<130mmol）重度（血钠浓度<120mmol此时出现休克）诊①病史+临表可以初步诊断②进一步检查a尿白、血细胞比容及血尿素氮值升高。

治：静脉滴注含盐溶液或高渗溶液（血容量不足者），原则是先快后慢。

重度缺钠休克者先补充血容量（晶体溶液或胶体溶液），然后静脉滴注高渗溶液，注意钾盐的补充{需补充的钠量（mmol）=[[血钠正常值(mmol/L) -血钠测得值(mmol/L) ]×体重（kg）×0.6(女性0.5)。

60kg体重血钠正常值为142 mmol}3、高渗性脱水:水钠同时缺失,失水>失钠,细胞内外液均减少,细胞外液渗透压升高.因①摄入水分不足②水分丧失过多.临①轻度缺水:口渴外无其他症状,缺水量为体重2%-4%或ECF10%②中度缺水:极度口渴缺水量为体重4%-6%或ECF20%③重度缺水：躁狂、幻觉甚至昏迷，缺水量﹥6%，ECF30%。

诊①尿比重增高②红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高③血钠浓度升高﹥150mmol/L。

治：解除病因，静脉滴注5%葡萄糖或低渗的0.45%nacl。

溶液{需补充的钠量（mmol）=[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(Kg)×4、低钾血症(血钾浓度低于3.5mmol/L)：因①长期进食不足②服用排钾利尿药，肾小管酸性中毒，急肾衰多尿期及盐皮质激素（醛固酮）过多③长期补不含钾盐的液体④呕吐、持续胃减压、肠瘘⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒。

临：肌无力（四肢、躯干、呼吸肌）；软瘫：腱反射小时或减退；厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹现象；心传导阻滞和节律异常（T波降低、变平或倒置，随后出现ST段减低，QT间期延长和U波）治疗注意事项①见尿补钾，静脉点滴，不可静推②尿量超过40ml/h 后再静脉补钾③补钾浓度：1000ml液体含钾量要小于3g，速度20mmol/h④总量不超过6g/天⑤分次给⑥选用KCI：低钾血症常伴有细胞外液碱中毒，C1-则有助于减轻中毒，此外C1-还可增加肾保钾能力5、高钾血症（血钾浓度>5.5ml）：因①进入体内或血液中的钾量太多②肾排钾功能减退③细胞内的钾外移。

临：无特异性，可有神志模糊，感觉异常和质体软弱无力，严重者有微循环障碍。

常有心动过缓或心律不齐，最危为心搏骤挺。

>7 mmol/L时心电改变：早期T波高而尖，P波波幅下降，随后QRS增宽。

治①停用一切含钾的药物或溶液②降低血钾浓度A促使钾离子转入胞内。

a输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射60-100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100-200ml。

b输注葡萄糖及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100-200ml，每5g糖加入正规胰岛素lu，静脉滴注。

C对肾功能不全，不能输液过多者，可用葡萄糖酸钙、乳酸钠溶液，葡萄糖胰岛素作24小时缓慢静脉滴注。

B离子交换树脂的应用。

C透析法③对抗心律失常，静脉注射葡萄糖酸钙溶液6、代谢性酸中毒：酸性物质积聚或产生过多，或HCO3丢失过多。

PH>7.35，PaCO2下降。

因①碱性物质丢失过多②酸性物质过多③肾功能不全④含氯的成酸性药物摄入过多。

临①重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁②呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显③呼出气带有铜臭味，病人面颊潮红，心率加快，血压偏低④病人容易发生心律不齐，急性肾功能不全和休克。

诊：病史+临表+血气分析+CO2结合力下降。

治①较轻的代谢性酸中毒（血浆HCO3-16-18 mmol），常可自行纠正，不必应用碱性药物②根据中毒程度，补给5%Na HCO3-溶液的首次剂量可100-250ml不等，在用后2-4h复查脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续输给及输给用量③注意补钾7、输血适应症：①大量失血（低于10%可自身代偿，超过10%-20%应选择治疗方案，超过50%特殊成分缺乏应予以补充，血细胞比容30%-35%为缺血临界值）②贫血或低蛋白血症③重症感染，白细胞减少④凝血功能异常8、输血并发症：①发热反应②过敏反应③溶血反应④细菌污染反应⑤循环负荷⑥输血相关的急性肺损伤⑦输血相关性移植物抗宿主病⑧免疫抑制⑨疾病传播⑩大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾及凝血异常9、休克：机体有效微循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。

氧供应不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，恢复对组织细胞的供氧，促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是关键环节，病理生理过程：⑪微循环收缩期（特①痉挛、缺血②毛细血管网关闭③前阻力大于后阻力④少灌少流，灌少于流）⑫微循环扩张期（特①扩张、淤血②前阻力小于后阻力③血小板聚集，WBC嵌塞④灌而少流，灌大于流）⑬微循环衰竭期（特①麻痹性扩张②微血栓形成③不灌不流④无灌流）。

监测：⑪一般检测①精神状态②皮肤温度、色泽③血压：收缩压<90mmHg脉压<20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大是休克好转的征象④脉率：休克指数=脉率/收缩压，0.5无，>1.0-1.5有，>2.0严重⑤尿量：<25ml/h比重增加着表明仍有肾血管收缩和供血不足；血压正常但尿量少且比重偏低者，提示有急性肾衰可能；尿量维持在30ml/h表是休克已纠正⑫特殊监测①中心静脉压（CVP）：正常5-10cmH2O②肺部毛细血管楔压（PVWP）：6-15mmHg，正常③心排出量CO和心脏指数，CI：氧供应（DO2）400-500ml/min.m2，氧消耗（VO2）120-140 ml/min.m2，CO4-6L/ min.m2④动脉血气分析⑤动脉血乳盐测定⑥DIC检测。

分类：失血性休克、创伤性休克、感染性休克10、中心静脉压与补液的关系：①CVP低，血压低，原因为血容量严重不足，充分补液处理②CVP低，血压正常，原因为血容量不足，处理原则适当补液③CVP高，血压低，原因为功能不全或血容量相对过多，处理原则给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管④CVP高，血压正常，原因为容量血管过渡收缩，处理原则舒张血管⑤CVP 正常，血压低，原因为心功能不全或血容量不足，处理原则补液实验11、补液实验：取得渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。

如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49KPa（3-5cmH2O）则提示心功能不全全身炎症反应综合症（SIRS）：为MODS的发病基础①体温>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸急促>20次/分或过度通气PaCO2<4.3kPa④白细胞计数>12×109/L或未成熟的白细胞>10%12、多器官功能障碍综合症（MODS）：指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。

病因：①各种外科感染引起的脓毒症②严重创伤、烧伤或大手术致失血、缺水③各种原因的休克、心跳、呼吸骤停复苏后④各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤⑤和并脏器坏死或感染的急腹症⑥输血、输液、药物或机械通气⑦患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等13、急性肾衰竭（ARF）：指出各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时致几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质核酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合症。

因：肾前性（出血、脱水、休克等引起的血容量不足）肾后性（尿路梗阻）肾性（肾缺血和肾毒所造成的肾实质性病变）14、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征15、美麻醉师协会（ASA）病情分级和手术期死亡率：Ⅰ级，标准为体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，死亡率0.06%-0.08%；Ⅱ级标准为除外科疾病外，有轻度并存病，功能代谢健全，死亡率0.27￥-0.40%；Ⅲ级，标准为并存较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动，死亡率 1.82%-4.30%；Ⅳ级，标准为并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，死亡率7.80%-23.0%；Ⅴ期，标准为无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，死亡率9.40%-50.70%16、胃肠道准备：择期手术前应常规胃排空，以避免手术期间发生为内容物的反流、呕吐或误吸，及出此导致的窒息和吸入性肺炎。

成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证为排空。

小儿手术前禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时。

急症病人也应充分考虑为排空问题。

饱胃又需立即手术者，即使是区域阻滞或椎管麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险。

选用全麻时，可考虑清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸发生17、应用肌松药的注意事项：①为保持呼吸道畅通，应进行气管插管，并施行辅助或控制呼吸②肌松药物镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高。

因此，严重创伤、烧伤、戒贪、青光眼、颅内压升高者禁用⑤体温降低可延长肌松药的肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用18、气管插管：是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人得气管内。