培训课件——全新《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》PPT课件
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原发性肝癌 PPT精品课件
Pathogeny and Pathogenesis
Cirrhosis：主要为肝炎肝硬化、酒精性肝硬化 。肝硬化病人合并肝癌可达10%-25%。特别 是大结节型肝硬化。肝细胞恶变可能在肝细胞 再生过程中发生。
肝癌 肝硬化 慢性重型肝炎阶段
慢性活动性肝炎阶段 慢性轻度肝炎阶段
乙肝携带者
Pathogeny and Pathogenesis
Definition
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管 上皮细胞发生的恶性肿瘤
Epidemiology
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一 ,死亡率 高。在恶性肿瘤死亡顺序中仅次于胃、食道而 居第三位。肝癌主要分布于我国东南沿海地区
发病年龄为中年，男性多见，男女比例为25:1。（50岁以下可达7-10:1 RAT IL-6 90% ）
肝癌死因的10% Infection：如肺炎、败血症、肠道感染等
Auxiliary examination
the importance of examination 早期肝癌的隐匿性以及非特异性症状 即使典型症状大部分呈非特异性
Auxiliary examination 1 血生化 2 影像学
ALT明显增高，极易误诊为感染性疾病。
Complication
Hepatic Encephalopathy：终末期表现，占死因1/3 Upper Gastrointestinal Bleeding: 占死因15%.食管
胃底静脉曲张破裂出血，胃肠黏膜糜烂 Rupture and bleeding ：发生率9%～14%，约占
AFP
目前较好的早期诊断方法，可在症状出现前 6—12个月作出诊断
AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月
原发性肝癌诊疗规范2017年版
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
1（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本 身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分 泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性， 常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂 血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮 肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较 少见。
原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上
胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，约占10％
混合细胞癌，罕见
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3
肝癌的流行病学
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性） 的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上
胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，约占10％
混合细胞癌，罕见
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3
肝癌的流行病学
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性） 的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
原发性肝癌诊疗指南解读ppt课件
15
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
25
肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
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肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
肝癌指南ppt课件
对于多发性肝癌，相关研究显示，在满 足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多 发性肝癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目 ＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗 效也并不优于TACE等非手术治疗。
.
23
（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手 术切除，
肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或 可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；
.
17
肝癌治疗方法包括：肝切除术，局部消 融治疗，介入治疗（TACE），放射治疗，肝 移植术，全身治疗。
.
18
（一）肝切除术：
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生 存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝 移植术。
.
19
1.肝切除术的基本原则
（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无 残留肿瘤。
（2）安全性：保留有足够功能肝组织（ 具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流 ）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及 手术并发症。
.
24
4.肝癌根治性切除标准
（1）术中判断标准：
①肝
②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远 处转移；
③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘 ＜1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细 胞残留，即切缘阴性。
.
25
（2）术后判断标准： ①术后2个月行超声、CT、MRI（必须有
• 消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“ 安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。
.
41
局部消融可作为手术切除之外的另一种 治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、或 者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部 消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根 治性消融。
此外，对于伴有门静脉癌栓病人术后经 门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，也可 延长病人生存。
.
23
（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手 术切除，
肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或 可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；
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肝癌治疗方法包括：肝切除术，局部消 融治疗，介入治疗（TACE），放射治疗，肝 移植术，全身治疗。
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（一）肝切除术：
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生 存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝 移植术。
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1.肝切除术的基本原则
（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无 残留肿瘤。
（2）安全性：保留有足够功能肝组织（ 具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流 ）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及 手术并发症。
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4.肝癌根治性切除标准
（1）术中判断标准：
①肝
②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远 处转移；
③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘 ＜1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细 胞残留，即切缘阴性。
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（2）术后判断标准： ①术后2个月行超声、CT、MRI（必须有
• 消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“ 安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。
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41
局部消融可作为手术切除之外的另一种 治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、或 者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部 消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根 治性消融。
此外，对于伴有门静脉癌栓病人术后经 门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，也可 延长病人生存。
原发性肝癌诊疗规范(2017版)
TACE
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
10
TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
20
13
随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
10
TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
20
13
随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
可显示直径＞1cm的肝癌，对＜1cm或等密度的小肝癌有时难以显示。
超声
MRI
CT
DSA
甲胎蛋白（AFP）
01
是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。
异常凝血酶原（DCP）
02
在缺乏维生素K的情况下，由肝细胞合成的异常凝血酶原，可用于肝癌的早期诊断及预后评估。
肝功能检查
03
包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等，可反映肝细胞损伤程度及肝脏合成功能。
风险评估
积极治疗原发病，改善肝功能；加强营养支持，提高患者免疫力；避免使用肝毒性药物；定期随访和监测，及时发现并处理并发症。
预防措施
肝性脑病治疗：去除诱因，如控制感染、纠正电解质和酸碱平衡紊乱；减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，如限制蛋白质摄入、清洁肠道等；促进氨的代谢清除，如使用谷氨酸钠、精氨酸等药物；对症治疗，如控制精神症状、纠正抽搐等。
患者教育和心理支持
06
向患者和家属介绍原发性肝癌的基本知识，包括病因、症状、诊断方法和治疗方案等。
指导患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、合理饮食、规律作息等，以降低疾病进展的风险。
详细解释患者所需服用的药物，包括作用机制、用法、用量和可能的不良反应等，确保患者正确用药。
疾病知识
生活方式调整
用药指导
病因
肝癌的发生与多种因素有关，包括病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素感染、酗酒、遗传因素等。其中，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是肝癌的主要病因之一。
发病机制
肝癌的发病机制复杂，涉及多个基因和信号通路的异常。主要包括肝细胞损伤与再生、炎症与免疫反应、基因突变与表观遗传改变等过程。
超声
MRI
CT
DSA
甲胎蛋白（AFP）
01
是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。
异常凝血酶原（DCP）
02
在缺乏维生素K的情况下，由肝细胞合成的异常凝血酶原，可用于肝癌的早期诊断及预后评估。
肝功能检查
03
包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等，可反映肝细胞损伤程度及肝脏合成功能。
风险评估
积极治疗原发病，改善肝功能；加强营养支持，提高患者免疫力；避免使用肝毒性药物；定期随访和监测，及时发现并处理并发症。
预防措施
肝性脑病治疗：去除诱因，如控制感染、纠正电解质和酸碱平衡紊乱；减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，如限制蛋白质摄入、清洁肠道等；促进氨的代谢清除，如使用谷氨酸钠、精氨酸等药物；对症治疗，如控制精神症状、纠正抽搐等。
患者教育和心理支持
06
向患者和家属介绍原发性肝癌的基本知识，包括病因、症状、诊断方法和治疗方案等。
指导患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、合理饮食、规律作息等，以降低疾病进展的风险。
详细解释患者所需服用的药物，包括作用机制、用法、用量和可能的不良反应等，确保患者正确用药。
疾病知识
生活方式调整
用药指导
病因
肝癌的发生与多种因素有关，包括病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素感染、酗酒、遗传因素等。其中，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是肝癌的主要病因之一。
发病机制
肝癌的发病机制复杂，涉及多个基因和信号通路的异常。主要包括肝细胞损伤与再生、炎症与免疫反应、基因突变与表观遗传改变等过程。
原发性肝癌ppt课件
易导致肝破裂
图2 原发性肝癌(结节型)
结节型
较多 5cm± 右叶多见
肝硬化
图3 原发性肝癌（小癌型）
小肝癌
单结节<3cm
预后好
病
理
病理组织分型
肝细胞型
胆管细胞型
混合型
最多见在我国占原发性肝癌91.5%
【转移途径】
◆肝内转移：最早、最常见，侵犯门静脉及分支并形
成瘤栓。
◆肝外转移：血行转移，以肺最多见，次之骨、脑
≥200μg/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝
病，生殖腺胚胎性肿瘤等。
肝功能及血清酶学检查：可辅助诊断。
2、影像学检查 1．超声显像：2CM↑；确诊率76－82％ 2．CT： 2CM↑；确诊率90％↑ 3．MRI：< 2CM；显示肿瘤内部结构 4．数字减影肝动脉造影：1CM 5．放射性核素扫描：3－5CM
并 发 症
• 上消化道出血:
–食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 –若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 • 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 • 肝癌结节破裂出血:最紧急。 • 继发感染:放化疗后WBC降低。
辅
1、实验室检查
助
检
查
AFP(甲胎蛋白）:诊断肝细胞癌具有相对专
一性。可用于普查。≥ 500μg/L持续 4 周，或
有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有
时患者自己发现而就诊。 2、血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。 3、门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。
4、黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。
其他：
1、伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素 物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高 血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原 等。 2、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。
--原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
性得以显著提高23。
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准 的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝 癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确 立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明 显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/ 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的 增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
铜陵市义安区人民医院 外一科 翟 振
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿 瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包 括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、 生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细 胞癌。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综 合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部
超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝 内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或 腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶 内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方 法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以 揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌 注和引导介入治疗方面具有优势。
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准 的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝 癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确 立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明 显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/ 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的 增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
铜陵市义安区人民医院 外一科 翟 振
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿 瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包 括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、 生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细 胞癌。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综 合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部
超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝 内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或 腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶 内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方 法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以 揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌 注和引导介入治疗方面具有优势。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)(1)
二、筛查和诊断
(一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群 主要包括：具有乙型
肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、 各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超 声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查 3。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂 Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形 态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常 用影像技术。若结
2
合肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm 肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性 4-9。
3
显像具有互补作用 21,22。 （2）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）: SPECT/CT 已逐渐替代 SPECT 成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所 发现的病灶，再进行局部 SPECT/CT 融合影像检查，可同时获得病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像，诊断准确性得以显著提高 23。 6. 肝穿刺活检：
4.数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA):
DSA 是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 DSA 检查，该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出 血治疗等。肝癌在 DSA 的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA 能够为血管解剖变异和重 要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。
(一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群 主要包括：具有乙型
肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、 各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超 声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查 3。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂 Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形 态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常 用影像技术。若结
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合肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm 肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性 4-9。
3
显像具有互补作用 21,22。 （2）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）: SPECT/CT 已逐渐替代 SPECT 成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所 发现的病灶，再进行局部 SPECT/CT 融合影像检查，可同时获得病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像，诊断准确性得以显著提高 23。 6. 肝穿刺活检：
4.数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA):
DSA 是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 DSA 检查，该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出 血治疗等。肝癌在 DSA 的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA 能够为血管解剖变异和重 要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。
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DSA是一种侵入性创伤性检 查，多主张采用经选择性 或超选择性肝动脉进行DSA 检查，该技术更多用于肝 癌局部治疗或急性肝癌破 裂出血治疗等
4. 数字减影血管造影
— Digital Subtraction Angiography, DSA—
肝癌在DSA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤 染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大 小及其血供情况。DSA能够为血管解剖变 异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润 提供正确客观的信息，对于判断手术切 除的可能性和彻底性以及决定合理的治 疗方案有重要价值
1. 超声检查
— Ultrasonography, US —
• 实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血 流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性 质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显 像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管 灌注和引导介入治疗方面具有优势
2. X线计算机断层成像
— Computed Tomography, CT —
3. 磁共振成像
— Magnetic Resonance Imaging, MRI—
在MRI或 CT增强扫描动脉期 （主要在动脉晚期），肝 癌呈不均匀明显强化，偶 可呈均匀明显强化，尤其 是 ≤ 5.0cm 的肝癌，门脉期 和 / 或实质平衡期扫描肿瘤 强化明显减弱或降低，这 种“快进快出”的增强方 式是肝癌诊断的特点
PART 0 2
筛查和诊断
二、筛查和诊断
肝癌的影像 学检查 肝癌的病理 学诊断
01
高危人群的 监测筛查
02
03
肝癌的血清学 分子标记物
04
05
肝癌的临床诊断 标准及路线图
(一)高危人群的监测筛查
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键
早期 发现
早期 诊断
早期 治疗
（二）肝癌的影像学检查
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估
超声检查
01
04
数字减影血管造影Leabharlann X线计算机断层成像02
05
核医学影像检查
磁共振成像
03
06
肝穿刺活检
1. 超声检查
— Ultrasonography, US —
腹部超声检查因操作简便、灵活 直观、无创便携等特点，是临床 上最常用的肝脏影像学检查方法
1. 超声检查
— Ultrasonography, US —
• 常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可 疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占 位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶
1. 超声检查
— Ultrasonography, US —
• 彩色多普勒血流成像不仅可以观察病 灶内血供，也可明确病灶与肝内重要 血管的毗邻关系，为临床治疗方法的 选择及手术方案的制定提供重要信息
(一)高危人群的监测筛查
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段， 建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查
血清 甲胎蛋白
肝脏 超声检查
(一)高危人群的监测筛查
在我国，肝癌的高危人群主要包括
• 具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感 染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用 被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的 肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤 其是年龄40岁以上的男性风险更大
5.核医学影像检查
（1）正电子发射计算机断层成像
Positron Emission Tomography/CT, PET/CT
（2）发射单光子计算机断层扫描仪
SPECT-CT
（1）正电子发射计算机断层成像
Positron Emission T o m o g r a p h y / C T, P E T/ C T
3. 磁共振成像
— Magnetic Resonance Imaging, MRI—
肝癌MRI和CT诊断，尚需结 合其它征象（如假包膜 等），尤其是MRI其它序列 上相关征象进行综合判断， 方能提高肝癌诊断准确性
4. 数字减影血管造影
— Digital Subtraction Angiography, DSA—
2. X线计算机断层成像
— Computed Tomography, CT —
• 借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它 脏器转移评价，临床应用广泛
3. 磁共振成像
— Magnetic Resonance Imaging, MRI—
• 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐 射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态 结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像 技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术
原发性肝癌诊疗规范
—— 2017版 ——
Contents
目录
01 概述
02
筛查和诊断 治疗
03 分期
04
PART 0 1
概述
一、概述
summary
• 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤 致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康
• 主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型三种不同病理类型， 三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本 规范中的“肝癌”指肝细胞癌
氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势在于： ①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移 ②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化 后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶 ③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确 ④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位 ⑤评价肿瘤的恶性程度和预后 碳-11标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）PET显像可提高对高分 化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDG PET/CT显像具有互补作用
常规采用平扫+增强扫描方式 （常用碘对比剂），其检出 和诊断小肝癌能力总体略逊 于磁共振成像
2. X线计算机断层成像
— Computed Tomography, CT —
• 目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应 用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化 疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后 碘油沉积观察有优势