11、水肿(淋巴水肿)中医临床路径

水肿（淋巴水肿）的中医临床路径

路径说明：本路径适合西医诊断为淋巴水肿的住院患者

一、水肿的中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为水肿

西医诊断：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：L03.11）

（二）诊断依据

1.疾病诊断

中医诊断标准：参照中华中医药学会制定《中医外科常见病诊疗指南（2012）》进行诊断。

（1）临床表现：初期患肢或患处呈凹陷性水肿，抬高局部可减轻肿胀。经过一段时间，水肿逐渐变成非凹陷性，且皮肤变厚、毛孔增大、角化粗糙。病久者肢体明显增粗或阴囊肿大，可妨碍运动功能。有的淋巴水肿可并发感染，表现近似丹毒或蜂窝织炎，有局部红肿、疼痛、皮温和（或）体温升高。。

（2）CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。

参照《外科学》第七版（人民卫生出版社）。

1. 主要临床表现：①水肿，自肢体远端向近端扩展的慢性进展行无痛性浮肿，可累及生殖器及内脏。②皮肤改变，色泽微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔藓状或枯皮样变；疣状增生；后期呈“象皮腿”。③继发感染，多数为β型溶血性链球菌感染引起的蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状④。溃疡，轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。⑤恶变。少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。

2. CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。

2.疾病分期

（1）Ⅰ期：呈凹陷性浮肿，抬高肢体可大部分或完全缓急，无明显皮肤改变。

（2）Ⅱ期：肺凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化。

（3）Ⅲ期：肢体不可逆性浮肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化和硬化，呈典型“象皮腿”外观。

3.症候诊断

湿热下注证：急性淋巴水肿，发于下肢，局部水肿，皮色微红，皮温略高。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

痰瘀互结证：慢性淋巴水肿，非凹陷性水肿，皮肤改变，日益增厚，苔藓状或枯皮样变，疣状增生。舌质紫暗，苔腻，脉弦。

（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科丹毒协作组制定的“丹毒中医诊疗方案”

（四）标准住院日为≤10天。

（五）进入路径标准：

1.第一诊断必须符合下肢淋巴水肿的患者。

2.适用于下肢淋巴水肿的患者。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）住院检查项目

1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；

（3）心电图、下肢动静脉彩超。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部X线片等。

（八）治疗方法：

1、辩证选择口服中药汤剂、中成药

湿热下注证：治法清热解毒、利湿消肿。

推荐方剂：四妙勇安汤加减。玄参、当归、金银花、甘草等。

痰瘀互结证：治法活血化瘀、化痰软坚

推荐方剂：桃红四物汤加减。地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花等。

2、外治法

贴敷疗法

（1）外敷膏药：野葛膏中用野葛以散风清热解毒，当归活血养血，附子、细辛、乌头、蜀椒等祛风除湿，温阳散寒，通络止痛。

（2）中药湿敷：消栓通脉散，方中芒硝、海藻、昆布、夏枯草软坚散结；麻黄发汗利水；炒白术健脾利水；花椒、艾叶、姜黄、桑枝温通经络；红花、苏木活血化瘀；槟榔、透骨草利水消肿，软坚散结。诸药合用，通过外敷患肢达到利水消肿、软坚散结、活血祛瘀的作用。

针灸：针刺的感受器是神经、血管及淋巴的符合结构，针刺艾灸时淋巴液流速和免疫功能有所改变。电针可改善创伤所致的炎症反应，使肥大细胞数增加，促进肉芽主治成纤维细胞凋亡，抑制过度的炎症反应，避免瘢痕增生。

中药熏蒸：中药穿山甲、独活、乳香、细辛、川芎天南星等煎汤，外用熏洗。

3、手术治疗：①切除纤维化皮下组织后植皮术。②重建淋巴循环，应用显微手术技术做淋巴管-静脉吻合术、淋巴结-静脉吻合术③带蒂组织移植术。

4、其他疗法

机械无力疗法。包括气囊压迫、梯度压力套及复合物理疗法。

5、内科基础治疗

参照中华中医药学会制定《中医外科学常见病诊疗指南（2012）》处理。

6、护理调摄

1.生活起居：患者应卧床休息，制动，抬高患肢30°。注意足部清洁，避免搔抓，积极治疗皮肤破损及足癣。

2.饮食调理：清淡饮食，禁忌辛辣、油腻油炸、荤腥等。

3.情志调摄：保持心情舒畅，消除焦虑等不良情绪。

（九）出院标准

1.发热，局部红肿热痛明显改善。

2.下肢皮色恢复正常或基本正常。

（十）变异及原因分析

1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并其他系统疾病者，治疗期间疾病加重，需特殊处理，退出本路径。

3.治疗过程中发生病情变化，出现内陷、红丝疔、局部化脓等，退出本路径。

4.因患者及家属意愿影响本路径的执行，退出本路径。

二、水肿（淋巴水肿）中医临床路径表单

适用对象：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：L03.11）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间：年月日时分

住院日期：年月日

出院日期：年月日

标准住院日：≤10天

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