肖像权使用知情同意书

肖像权使用同意书

本人（甲方）同意予北京福佑龙惠专科门诊（乙方）进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：

一、甲方同意授权由乙方以非独占性使用其个人肖像，适用范围：1、医

院或科室内部；2、国内或国际学术论坛、讲座、会议等；3、公共媒

体如网络、报刊等。但在公开发表时必須尊重甲方個人形象，及不得

将甲方形象用于非以上范围之渠道发表。

二、乙方需为甲方非个人宣传之私密資料(例如：电话、地址、身份证号

等)保密。

三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经

乙方同意不得外流。

四、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必須以书面形式。

一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。

六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能

在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。

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