输尿管镜气压弹道碎石治疗256例输尿管结石的疗效分析

输尿管镜气压弹道碎石治疗256例输尿管结石的疗效分析
【摘要】目的：探讨输尿管镜（URS）气压弹道碎石治疗输尿管上、中、下段结石的疗效。

方法：回顾性分析2003年3月~2007年8月256例应用URS气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床资料。

结果：输尿管结石位于上、中、下段者分别为23、168、65例。

URS一次碎石成功率为91.4%，其中上段73.9%、中段93.5%、下段92.3%。

4例改为开放手术，9例改为体外震波碎石术（ESWL），2例再次行URS下气压弹道碎石术。

结论：URS气压弹道碎石术高效、安全、损伤小，可作为治疗输尿管中、下段结石的首选方法。

【关键词】输尿管结石；输尿管镜；气压弹道碎石
我院自2003年3月～2007年8月采用输尿管镜（URS）气压弹道碎石方法治疗输尿管上、中、下段结石，对该治疗方法的效果及并发症进行分析总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2003年3月～2007年8月共收治输尿管结石256例，男165例，女91例；年龄15~92岁，平均40岁。

输尿管上段结石23例，中段结石168例，下段结石65例。

其中体外震波碎石术（ESWL）后形成结石5例，双侧输尿管结石23例。

结石合并轻度肾积水56例，重度肾积水158例。

结石横径6~13 mm，长径7~21 mm。

256例术前均行B超检查，169例行KUB检查，56例行静脉肾盂造影，2例CT检查确诊。

1.2 方法：采用连续硬膜外麻醉，取截石位，直视下将德国Wolf 8.0/9.8F URS 置入膀胱，向患侧插入输尿管导管，运用Wolf加压泵灌注，连续注水下沿导管直接进入输尿管。

为提高进入输尿管成功率，可在导管引导下，把URS旋转，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管口下唇，进入壁间段后再把URS旋转到正常位置。

合并输尿管狭窄者先行扩张，合并输尿管息肉或肉牙组织包裹结石，影响视野，用钳夹切除，窥见结石后，减慢冲洗液速度。

从URS工作通道插入0.8～1.2 mm气压弹道探杆，将结石轻压在输尿管壁上，用单脉冲式或连续脉冲式击碎结石至1~3 mm，较大的碎块用钳取出，上段的结石先将手术床尽量调整至头高位，以尽量防止结石冲入肾盂内。

术后常规留置4～5 F双J管半月~1月，并留置尿管1～3天，术后腹平片复查有大于5 mm结石，带管行ESWL，必要时再次行URS下气压弹道碎石术。

2 结果
256例输尿管结石中234例成功碎石，成功率91.4%。

其中23例输尿管上段结石碎石成功17例（成功率73.9%），6例结石回漂到肾盂，回漂率占26.1%。

168例输尿管中段结石成功碎石157例（成功率93.5%），其中输尿管扭曲11例，经反复调整置镜有9例失败，2例出现输尿管穿孔，术中中转为开放手术取石、修补输尿管裂口。

65例输尿管下段结石成功碎石60例（成功率92.3%），其中10例输尿管开口处水肿经反复插管有4例失败，出现膀胱穿孔2例中有1例改为开放手术予以修补，另外1例留置导尿1周后痊愈，1例输尿管下段狭窄经反复扩张失败改为开放手术行输尿管膀胱再置术。

术中发现合并息肉82例，全部钳夹切除。

9例改为ESWL，2例再次行URS下气压弹道碎石术，其他治疗3例。

5例ESWL后形成石街均获得一次性碎石成功。

术后感染高热2例，抗炎治疗后痊愈。

本组未发生1例输尿管黏膜撕脱。

3 讨论
URS下气压弹道碎石术病例的选择是很重要的。

对输尿管中下段结石，我们首选URS技术治疗，主要基于以下几点:（1）结石部位离输尿管开口较近，手术操作容易，成功率高。

（2）URS镜在输尿管内行程较短，操作过程中对输尿管损伤小，出现并发症的可能性小。

（3）结石部位多有骨骼、肠气及肠道内容物重叠，影响ESWL治疗效果。

（4）若结石部位有炎性息肉等，可一并处理。

对输尿管上段结石，首选ESWL治疗，若1~2次治疗无效，则改用URS或经皮肾镜等其他技术。

不将URS作为输尿管上段结石治疗的首选方法主要考虑到以下几点：（1）多数输尿管上段结石用ESWL治疗效果较好。

（2）结石离肾盂较近，在操作过程中，结石容易上移至肾盂导致手术失败。

（3）结石距输尿管开口较远，URS在输尿管腔内行程较长，操作时，在输尿管腔内反复进出容易对输尿管黏膜造成损伤。

（4）输尿管弯曲、狭窄、粘连、畸形等使URS导致输尿管损伤的机会增大。

对X线摄片阴性而B超及IVP高度怀疑有结石的患者，可首选URS治疗；ESWL后形成结石者也可首选URS，本组5例病例均获得一次性碎石成功；同时处理双侧输尿管结石时，首选URS具有一定的优胜。

下述情况下不宜选择输尿管镜下碎石：（1）输尿管下段结石出现绞痛期间，本组病例有4例因输尿管开口水肿，其中2例无法窥见开口而导致置镜失败；（2）在X线片上显示结石的形态呈倒三角形且梗阻很重的；（3）在静脉肾盂造影中显示输尿管明显扭曲者；（4）结石距离肾盂很近或上段结石的近端输尿管极度扩张，要充分考虑结石回漂，本组上段结石回漂率26.1%。

对此类病人可选择ESWL或经皮肾镜碎石术。

插管置镜和固定结石是碎石成功的关键，本组病例采用直接经URS插入导
管，在液压灌注的辅助下，运用“上挑法”通过旋转镜体置镜，这样入镜可提高置镜的成功率。

若输尿管开口松弛时在导管的引导下直接置镜。

当进入输尿管后首先减慢冲水，在推进镜体时应看见导管或导丝，可避免镜体对输尿管的损伤。

有息肉遮挡结石的视野时就首先钳夹切除，有时可通过息肉碎石。

当镜体接近结石后减慢或停止冲水，防止结石移动、回漂。

观察结石并将结石轻贴在输尿管进行碎石。

若遇结石小可选择单发冲击碎石可防止结石移动回漂至肾盂，结石较大且固定可选择连续冲击。

URS处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性，可达到“一步到位”的治疗效果。

文献报道[1]结石取净率可达到100%，症状持续时间较短，可同时清除结石区息肉等。

本组亦达到中段93.5%、下段92.3%的一次碎石成功率。

URS在处理输尿管结石中已确立了自己不可取代的地位，许多医院已把URL作为输尿管中、下段结石的治疗首选。

在ESWL和URS作为一线治疗方法时，可根据所在医院设备和医师技术和经验进行选择。

而对于输尿管上段结石，如病程短于1个月，首选原位ESWL;如病程较长且已并发同侧肾盂积液，此时结石周围常有息肉形成，最好采用URS或经皮肾镜术。

采用URS，结石往往被冲上肾盂又需结合ESWL治疗。

本组上段结石回漂率26.1%，导致上段结石一次碎石成功率仅为73.9%，与文献报道[1]相似。

URS下气压弹道碎石术的并发症主要是输尿管损伤，技术不熟练尤易发生[2]。

本组2例输尿管穿孔均系输尿管扭曲而强行推进镜体，镜下见灰白蜘蛛网样疏松组织，退镜至正常部位，仔细辨别进入正常管腔，越过穿孔部位完成碎石后置入双J管引流4周，防止术后狭窄。

有1例无法寻求、判断正常管腔，不能碎石而改为开放手术。

本组2例膀胱穿孔系初学时在处理输尿管下段结石过程中，由于开口处黏膜严重水肿而强行推镜导致，1例改开放手术，另1例留置导尿1周后均治愈。

我们对于手术顺利、操作时间短、估计输尿管损伤轻微，则不安置双J管[3]，若术中发现结石处水肿明显、有明显的输尿管损伤、合并息肉钳夹切除、有较大的残石回漂至肾盂者均应常规安置双J管。

根据术中损伤的程度决定拔除双J管的时间，一般在术后2~4周拔除双J管，穿孔的病例安置双J管不超过4周。

参考文献:
[1] 李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178 例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004，19：325.
[2] 方克伟，李泽惠，徐鸿毅，等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用（附1100例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2007，28：192.
[3] 李文平，郭跃先，王伟，等.气压弹道碎石治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志，2005，26：499.。