根因分析ppt课件
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一例用药错误事件的根因分析及整改ppt课件
核对
静
前中后 未核对
询问 孕妇 输液 问题
1
迅速 抢救 室协 助抢 救
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
处理经过
事发后立即 • 当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
07:30
护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。
07:03
患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。
07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
一例用药错误事件的 反思汇报
急诊科
根因分析
一、问题定义 2015年1月8日 急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件
二、事件经过
见下图
日期
2015.1.7 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
《根因分析》PPT课件
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什 么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之 为 改正和预防 ）5、为Leabharlann 么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主 要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法
鱼骨图分析方法
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写
鱼骨图分析方法
召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用 6M（5M1E）方法
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
5Why问题解决方式
-
1Wh
不正常现象
y?
原因/影响关系
原
2Wh
直接原因
因 调
y?
查
原因/影响关 系
原因
建 立
3Wh y?
根
《根因分析》课件
根因分析的应用场景
生产过程中的 问题
分析生产过程中的延 误、故障、品质问题 等。
服务质量问题
找出服务质量不达标 的原因并解决。
运营问题
探索运营中出现的问 题，如供应链延迟、 库存管理等。
管理问题
分析管理层面的挑战， 如决策失误、沟通问 题等。
根因分析的注意事项
• 不要盲目猜测原因，需要有充分的数据和信息支持。 • 不要太早排除某个原因，尽可能考虑多个可能性。 • 不要把多个原因混淆在一起，每个原因都应该单独分析。 • 不要局限于眼前的问题，要深入挖掘潜在问题。
结语
解决问题的有效方式
根因分析帮助我们找出问题根源，从而解决问题。
**感谢聆听！**
提升效率
学会应用根因分析工具和方法能够更好地解决问题， 提升工作效率。
PE R T （计划评审技术 ）
通过图形化展示关键路径和 任务间的依赖关系的方法。
Fishbone图（鱼骨图）
通过图形化展示问题和潜在 原因之间的关联关系的方法。
五步法
通过追问问题的起因、过程、结果以及解决办 法来找出问题的根本原因。
PDCA（计划-执行-检查-改进）
循环执行计划、实施、检查、改进的过程来解 决问题。
2
确定问题
明确问题的定义和范围，确保大家对问题有一致的理解。
3
确定可能原因
列出可能的原因，并进行分析和评估，找出最有可能的原因。
4
验证原因
通过实验、观察或其他方法验证刚才提出的原因。
5
实施解决方案
选择并实施解决方案，解决问题的根本原因。
根因分析的工具
5W1 H法
通过问答的方式，分析问题 的背景、原因、结果等关键 要素。
根因原因分析法(RCA)PPT课件
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
ppt课件完整
怎么 做 根 因 分 析？
9
ppt课件完整
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
36
ppt课件完整
一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
ppt课件完整
14
ppt课件完整
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
15
ppt课件完整
第三阶段：确认根本原因理。 Nhomakorabea41
ppt课件完整
整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
42
ppt课件完整
43
ppt课件完整
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
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怎么 做 根 因 分 析？
9
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根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因理。 Nhomakorabea41
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整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
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海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
根因分析-5Why方法培训课件
现地 现物 现实 （现象）
BUSINESS UNIT / Information classification level
PAG / 11
4. 什么是为什么为什么解析？
事例 练习
① 事实
①－１ 事实
①为什么会发生？
①-1-1 事实 × 中断
①-1为什么会发生？
①-1-2 事实
人行为的问题点
因为有很多事实、 如果不整理信息推 进的话・・・
多次清洗 后雕像腐
蚀严重
问题点以其他形式再发生
BUSINESS UNIT / Information classification level
因果关系，逻辑性是 找到真因的关键
<真因> 交接作业没有标准化
体制面
PAG / 6
２. 通过为什么为什么追究真因的目的
◆不良的再发
・如果只是处理不良的表面原因（直接原因）、而放置其根本原因，管理不足或
托马斯杰斐逊雕像
PAG / 5
2. 事例分享
ห้องสมุดไป่ตู้
问题点
市民投诉近 期雕像上鸟 粪较多了， 影响伟人形 象
为什么1
附近鸟类 增多了
对策：市 政安排人 员马上清 洗，定期
对策： 捕杀 鸟类
为什么2
为什么3
鸟类的食 物多了 现地调查： 附近的蜘 蛛多了
蜘蛛的食物 多了，繁殖 量大 现地调查： 蜘蛛网上的 飞虫多了
⇒在松动大的状态下使用
＜横向展开＞
即使装反滑动销也不会干涉、 仍然判定为OK的状态
类似治具的磨耗状况的点检和 修改
松动
高度 确认
治具
＜正＞
干渉
治具
＜反＞
《根本原因分析》课件
《根本原因分析》课件一、课件简介根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。
本课件将介绍根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例，帮助大家掌握这一重要的分析工具。
二、课件内容1. 根本原因分析的定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，而不是仅仅解决表面症状。
通过根本原因分析，我们可以了解问题的本质，从而制定出更加有效的解决方案。
2. 根本原因分析的方法根本原因分析常用的方法有鱼骨图（Fishbone Diagram）、5 Whys 方法、因果图（Cause-and-Effect Diagram）等。
这些方法可以帮助我们系统地列出问题的可能原因，从而找出根本原因。
3. 根本原因分析的步骤（1）确定问题：明确要解决的问题，描述问题的现状。
（2）收集信息：收集与问题相关的数据和信息，了解问题的背景。
（3）找出可能的原因：运用根本原因分析的方法，列出可能导致问题的各种原因。
（4）找出根本原因：通过深入调查和分析，找出问题的根本原因。
（5）制定解决方案：针对根本原因，制定有效的解决方案。
（6）实施解决方案：将解决方案付诸实践，解决实际问题。
（7）跟踪与验证：对实施结果进行跟踪，验证解决方案的有效性。
4. 根本原因分析的应用案例本课件将提供一些实际案例，帮助大家了解根本原因分析在实际工作中的应用。
案例包括生产过程中的质量问题、企业管理中的效率问题等。
三、课件总结通过本课件的学习，大家应该掌握了根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例。
根本原因分析是一种有效的的问题解决工具，可以帮助我们找出问题的根本原因，从而制定出更加有效的解决方案。
希望大家能够在实际工作中运用所学知识，提高问题解决能力。
四、课后作业1. 简述根本原因分析的定义和作用。
2. 列举三种根本原因分析的方法。
3. 描述进行根本原因分析的步骤。
根因分析PPT课件
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
根本原因分析法PPT课件
26
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
根本原因分析法与应用ppt课件
确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要 问3个问题：
（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因
为相同因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件
发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如 果答案为“否”，则为根本原因。
制定并执行改变计划
RCA来源
美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药
人都会犯错 构建安全的医疗信息系统
医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点
帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确 行动
找出直接原因
可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原 因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且 通过这些指标评价干预措施的效果。
找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以 避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。
直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。 直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的 外在环境和其他因素等。
根本原因分析法与应用
学习重点、目的
什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法
场景模拟
地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生
压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉， 晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位， 一晚上没挨凳子……
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/25
资料收集
问题描述表（工具） 编码 发生日期、时间、星期几、事件牵涉的
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
RCCA(C)根因分析ppt课件
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…7
UTC 目前的思想状态UTC Current Mindset
We must change the culture必须改变文化
• “I have no time to address root cause, I must meet the delivery schedule!”
• Correct a problem methodically系统地纠正问题:
– By determining its root cause 通过确定根源 – By applying the best possible solutions通过应用最佳方案
• Prevent a problem from recurring 避免问题重复出现:
“我没有时间查找根源,我必须赶交付进度 !”
• “We have been doing this for 15 years with no substantial improvement, why is today going to be any different?” (George David, Ito University)
…8
UTC 渴望的思想状态UTC Desired Mindset
The New Spirit of Management管理新精神 • “We must be actively involved to find root causes”
“必须积极参与寻找问题根源” • “We must fix defects by fixing the process, not by adding more
2-根本原因分析 PPT课件
步骤七：再收集资料以佐证近端原因
可由资料中的指标了解近端原因的趋势及 现况，指标也可作为未来评价改善行动介入 后的成效。
由资料中找出的指标,需具备： 稳定性：资料可持续收集，不会中断 可测量性：测量的单位容易表述，医院容易使用 可靠性：可精确完整的识别事件 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
目录
现代医院质量评价的管理工具
根本原因分析
概念 目标 步骤 案例分 析 好处 核心价 值
现代医院质量评价的—— 管理工具
硬件工具：物质工具—
HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统) HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术)
软件工具：非物质工具，目视工具—
MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(临床路径) BSC(质量评分卡) BMK(基准化分析法)
下一步 重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的资讯再三确认 应避免在未完全呈现事实前妄加推论
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步骤四:事情始末
以更细节具体的方式叙述事情的发生始 末（包括人、时、地、如何发生）并确 认事件发生的顺序先后。
可由此画出时间线及流程图，来确认事 件发生的顺序先后。
协助小组成员将焦点放在事件的事实上， 而不是一下子就跳到结论。
根本原因分析——概念
根本原因
导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因
根本原因分析
用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序
通常为系统性的探索超出个人的考量
根本原因分析——目标
1 发生什么事？ 2 以前是否发生过？ 3 事情为什么会进行到此地步？ 4 如何预防再发生类似事件？ 5 如何知道有效？还有谁应该知道？
根本原因分析法案例分析PPT课件
制定及执行改善计划
4）多种衬垫材料都可用于保护表浅的外周神经。 应用衬垫尽量增加外部压力的作用面积。 5）及时阻止或纠正医生对患者可能造成损伤的 行为。
6）尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间,
在不影响患者安全和手术的前提下,检查和变 动可能受压的肢体或部位是十分必要的。
THANKYOUSU NhomakorabeaCESS
事件流程时间表
时间 事件四（61床 何腊春 年龄：31岁 体重：50.5kg 住院号： 149777） 右腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及CT检查结 果，诊断右腓浅神经损伤，治疗可予弥可保、nicluolin、美桌 乐、通塞脉、VitB1等药物治疗及针灸和理疗辅助治疗。遵医 嘱执行：胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉、甲泼尼龙片等 药物通经脉营养神经治疗和按摩理疗辅助治疗。 诉右踝关节行走仍乏力，继续予胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、 通塞脉等药物治疗和按摩理疗辅助治疗。
2019/4/20
事件一（3床 蔡惠燕 年龄：31岁 体重：44kg 住院号： 151334）
14：00接手术室通知送患者进手术室。病房护士核对送手术 医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围 内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术 前凝血功能无异常。
12/11
14：10病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给 手术室护士。 14：35手术开始。气管插管全麻腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。 16：30返回病房，并心电监护6小时。（手术时间1小时55分）
10/11
11/11
诉右踝关节行走乏力，无麻木，无疼痛，较前好转。外科会诊 回复：右下肢小腿部麻木，踝关节肌力较差，建议B超检查排 除深静脉血栓，及请内科会诊排除神经损伤。
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第四阶段 制定和执行改进计划
一、5Why分析方法 二、鱼骨图分析方法 三、5WHY与鱼骨图的应用
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是
丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发 布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么 会这么好？他回答说：我碰到问题至少要 问5个为什么
现实 现场 亲自到现场
现物 亲自看实物、
接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题
列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
再收集资料以佐证近端原因，针 对近端原因做即时的介入措施
1. 寻找所有和事件可能的原因 2. 时间及流程确认 3. 操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
……
--- 因为地面滑 ---因为地面有水 --- 因为喝水水洒了 -- 因为纸水杯掉
--因为没
--
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主 要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远， 要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制原则：找到根本原因
5
5Why问题解决方式
-
1Wh
不正常现象
y?
原因/影响关系
原
2Wh
直接原因
因 调
y?
查
原因/影响关 系
原因
建 立
3Wh y?
根
原因/影响关系
因
关
原因
系
4Wh
链
y?
原因/影响关
系 原因
5Wh
y?
根本原因
5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
第三阶段 确认根本原因
筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因
列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、 环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系
昨晚深夜2点才睡着 为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
对策：换个时间如何？换种饮料如何？
“5Why分析”使用表格
5WHY 分析表
为什么问题会发 生的发生？
为什么问题没有 被发现？）
系统上存在的漏洞？
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Technical Root Cause Why ?
有效改进措施 Corrective Actions
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
今天上班迟到了10分钟 为什么会迟到？
睡的太熟了,没听到 为什么睡的太熟呢？
案例：上班迟到
出门比平时晚15分钟 为什么会比平时晚出门？
没有被闹钟闹醒 为什么闹钟闹不醒你？
起床比平时晚了15分钟 为什么起床会晚?
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程
RCA的进行阶段
第一阶段 进行RCA前准备
1. 组织RCA小组 2. 定义要解决的问题 3. 资料收集
第二阶段 找出近端原因
20
SUCCESS
THANK YOU
2019/6/14
“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数
为什么
1 2 3 4
5
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
22
案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ 2、为什么地面滑？ 3、为什么有水？ 4、为什么水洒了？ 地了 5、为什么纸水杯掉地了？ 有杯托 6、为什么没有杯托？ 因为医院没提供杯托 7、为什么医院没提供杯托？
作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿 、电力、制造等行业，被证明是非常实 用有效的事故分析方法。
A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称 之为 改正和预防 ）
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而
不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了
因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上
仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走 路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以 一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。