供方能力评价表

供方研发、设计能力评价表

3
总是新出图代替图纸更改，不能有效区分前后不同，没有对更改进行适当的评审。
0
11
配置管理
建立配置管理和可追溯性管理程序，有配置管理实施的记录，实现产品可追溯性
5
没有建立配置管理和可追溯性管理程序和相关记录。
0
12
产品按重要度分级管理
制定了产品零部件重要度分类和质量特性重要度分级管理办法并实施;为每个项目编制了产品零部件重要度清单和质量特性重要度分级表；按照重要度级别实施不同的管理。
5
产品设计阶段对产品的八防件进行了识别，建立产品零部件重要度及八防项目清单。
3
产品设计阶段没有对产品的八防件进行识别。
0
注：本表由供应商管理部存档，保存期限二年。
0
10
设计变更
有程序规定图纸更改的要求；图纸能够清晰地显示更改的信息；新产品试制过程即使图纸换版也能传递更改信息；对更改进行适当的评审、验证和确认，并在实施前得到批准，重大设计和开发更改的评审包括了评价更改对产品组成部分的影响和已交付产品的影响
5
对更改进行适当的评审、验证和确认，并在实施前得到批准，对图纸能够清晰地显示更改的信息，但不规范。
a）试验计划或规范识别被试验的产品和使用的资源，确定试验目标和条件，要记录的参数和相关接收准则，试验条件和环境可复制性
b）试验程序描述了操作方法，试验性能和试验结果的记录
c）将正确配置的产品提交试验
d）遵守试验计划和试验程序的要求
e）满足接收准则
5
进行了设计确认，但资料不完整或漏项
3
没有进行设计确认
5
无RAMS/LCC管理规定，但每个项目均制定了RAMS保证计划并实施；形成RAMS/LCC分析文件，但没有文件更新和踉踪管理，无故障闭环管理系统，但记录了产品发生的故障。

模具供方能力审核评价表

数量≥2人，设计经验≥2年--2分，
5
没有--0分
设计人员
设计人员及软件要求
能够提供模具全装配图档（UG 格式），能够提供完整模具BOM清单，能提供模具水路图。
能提供、且内容完整、清晰、规范--5分能提供、但没有完整的归档--2分不能提供--0分
5
软件使用熟练--2分
使用7.5及以上版本的UG/CATIA/I-GES软件
试模设备
配套设备
有机台周边配套设备：包含不限于温控箱、冷水机、塑料干燥除湿设备
周边设备齐全--4分周边设备不齐全--2分周边设备缺失--0分
4
试模标准
可以输出试模履历且内容准确、完整、实用，能够
为海程提供较大意义的参考价值。--5分
指导文件试模完成后可以给我们输出对应模具试模时的试模履历可以输出试模履历且内容较为准确、完整、实用，
设计加工能力总分
100
0
是否通过ISO9000质量体系认证且在有效期内？是否制定必要的流程文件，以确保各项工作有序进行？
5
文件是否由专责部门或人员负责，并建立文件的检索及更完全满足要求--5分
质量体系
认证及文件管理
新档案？质量文件在发布之前是否经过权责人员评审并批要求基本落实，只有轻微的不符合-4分
要求基本落实，只有轻微的不符合-4分
要求落实不够，存在明显不符合-3分
要求落实不够，存在严重不符合-2分
模具修改后，是否经过复检，确保每一个修改项均落实整要求没有得到落实---0分
5
改并达到整改要求，才安排试模？
试模后是否进行样件检测并出具《样件检测报告》及《试
模报告》(包括试模参数和试模问题点），核对是否达到

供方综合评价表

中巴6万公里/1年；
空调3个夏季；
暖风3个冬季。
低于（0分15分）
1.及时性（3分）、
2.有效性(9分)
3.网络是否建全（3分）
产品交货期（10分）
1.零库存（10分）；
2.三天内交货（8分）；
3.七天内交货（5分）；
4.七天以上交货（3分）。
竞标产品供货价格
3.产品质量是否有合格证书、检测报告(10分)
1.国家级(10分)2.省市级(8分)
3.本厂(5分) 4.无(0分)
4.企业的售后服务保证体系(5分)
未有(0分)有(3分)完善（5分）
竞标产品性能（10分）
1.普通(3分)
2.改进创新型(5-8分)
3.专利(10分)
产品质量承诺（20分）
质保期：大车10万公里/1年；
供方综合评价表
文件编号：
供货商
名称
总经理及电话
配套产品
联系人
联系电话
项目
评分标准
得分
企业质量保证能力及质量承诺
（60分）
1.是否有与同类**厂供货经验(5分)
有(5分)无(0分)
2是否有完善的质量保证体系，获何种证书(10分)
1.QS9000（10分）
2.ISO9001(7分)
3.其它证书(5分)
4.无(0分)
（与上年配套价格相比）
[15分]
高5%以上（0分）
每高1个百分点则扣1分
持平（5分）
每低1个百分点则增加2分
降低15%或以下[35分]
综合评价：
综合得分：
注：综合评价分数为各项得分相加总和；总分70以上为具备供方基本资格
版本：A/0保存年限：长期
评价小组人员：年月日

供方质量保证能力调查评价表

评定
序号
项目
供方情况
比例分
实得分
1
工艺设施
齐全
10
9
2
技术力量
雄厚
5
5
3
质量管理
可靠
10
9
4
测量和监控设备
可靠
5
5
5
生产现场
干净
5
5
6
生产产品
符合要求
10
10
7
供货能力
及时
10
10
8
价格
合理
5
4
9
首次供样样品
符合要求
20
20
10
小批量试用适用性
符合要求
20
20
注：9、10项由公司技术质量部提供
供货件名称
钣金加工件
供方调查
评定
序号
项目
供方情况
比例分
实得分
1
工艺设施、
齐全
10
9
2
技术力量
雄厚
5
5
3
质量管理
可靠
10
9
4
测量和监控设备
可靠
5
5
5
生产现场
干净
5
5
6
生产产品
符合要求
10
9
7
供货能力
及时
10
9
8
价格
合理
5
4
9
首次供样样品
符合要求
20
20
10
小批量试用适用性
符合要求
20
20
合计
100
96

供方评价表(供应商评价)

项次
评价内容
五、生产管理（15分） 1.有适用的生产进度管制表且定期追踪、管理。 2.针对计划与实绩差异进行分析，并作检讨改善。 3.生产交货日期均符合客户需求。
六、物料采购（15分） 1.有书面的物料采购规定，并据以执行。 2.有合格物料供应厂商名单，连络人资料。 3.有适用的作业传票且执行落实。
七、物料管理（15分） 1.物料按A、B、C分类管理（请购、储存）。 2.物料的存量适当（不缺料、不积压库存）。
3.物料的领用按先入先出及规定的定期盘点。八、库存管理（10分）
1.库存物料收发及时记发录，能确保料、帐一致。 2.库房安全措施良好。九、储存场所与标示（15分） 1.物料储存方式及定位适当，且标示明确。 2.物料储存场所配置顺畅，搬运距离短、搬运方式恰当。 3.物料有适当防护，不致造成品质劣化。
1.已建立适用的图面及技术资料等管理规定。 2.图面及技术资料均按规定建文件及管理。
3.有标准化组织或专责人员，标准化作业成效良好。三、开发（技术）能力（20分）
1.按书面作业程序，进行新产品（新机种）开发、试制。 2.相关技术资料收集完整，累积技术力制作具体可行。 3.有具体的技术改善实绩，曾获得客户佳评。 4.有研发专用设备及场所，新技术发展潜力高。四、生产能力与产销计划（15分） 1.有生管组织或专责人员且人力足以处理生管事务。 2.定期产销协调，订有书面长短期产销计划。 3.物料进厂日期均符合生产计划。
「技术及生产管理」评分项目配分：40%
项次
评价内容
评价得分
543 2 1
一、技术人力与培育（15分）
1.有技术组织或专责人员，足以处理技术事务。

供方评价表填完整

供方名称
地址
/
联系人
采购产品名称、规格/型号：
供方质量能力评价（附对其质量管理能力调查报告或体系认证证书及供方或其顾客提供的其他证明资料）：
经过调查、企业各方面资质齐全，能够很好的供应我司需要的产品，产品说明书，相关检测报告齐全。
采购部签名：日期：
小批量试用加工适用性结果及结论：
经过小批量试用，效果良好，同意列入合格供应商
得分状况
不良事实描述
品质部签名：日期：
小批量试用检测结果及结论：
经过小批量试用，效果良好，同意列入合格供应商
生产部签名：日期：
评价结论（是否列入合格供方名录）：
同意列入合格供应商
主管经理签名：日期：
年度复评记录
年度
是否列入合格供方名录
审批
时间
年度
是否列入合格供方名录
审批
时间
年度
是否列入合格供方名录
审批
时间
审批：
编号：3
编号：1
供方名称
地址
/
联系人
采购产品名称、规格/型号：
供方质量能力评价（附对其质量管理能力调查报告或体系认证证书及供方或其顾客提供的其他证明资料）：
经过调查、企业各方面资质齐全，能够很好的供应我司需要的产品，产品说明书，相关检测报告齐全。
采购部签名：日期：
小批量试用加工适用性结果及结论：
经过小批量试用，效果良好，同意列入合格供应商
品质部签名：日期：
小批量试用检测结果及结论：
经过小批量试用，效果良好，同意列入合格供应商
生产部签名：日期：
评价结论（是否列入合格供方名录）：
同意列入合格供应商
主管经理签名：日期：

供方质量保证能力评价表

记录管理编号：
供方质量保证能力评价表
供方名称（加盖公章）
地址
质量负责人
质量联系人
联系电话
提供产品名称及规格型号
人员素质情况
技术人员
研高工
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
合计Biblioteka 质量人员检验人员质量管理
计量理化
售后服务
标准化
合计
工
人
工人技师
高级工人
中级工人
初级工人
学徒工人
合计
生产设备能力
计量检测保证能力
有无材料进厂验收手段
有手段进行验收无手段不验收验收合格后使用
过程质量控制情况
服务情况
供货历史
质量管理体系认证及产品认证情况（包括认证的标准、时间及认证机构等信息）
风险评价
本公司评价意见
采购部门：
年月日
技术部门：
年月日
检验部：
年月日
质量安全部：
年月日
副总经理：
年月日
顾客代表：
年月日
顾客代表：
年月日
顾客代表：
年月日

供方评价记录表-测试版

供方评价记录表供方（外协外包方）能力调查表JL 0704-01编号填表日期（填空和在适合的□内划“√”）1 供方基本情况（1）供方全称：（2）地址：省市（县）区（街道）号（3）与我们公司进行业务联系的部门姓名电话（4）接受顾客质量投诉的部门姓名电话（5）供方的性质：国有□集体□私营□中外合资□外方独资□股份制□；（6）法人姓名：（7）工商营业执照编号（附复印件）：（8）税务登记证编号（附复印件）：（9）银行账户号：（10）银行信用等级（附复印件）：（11）供方组织机构共个，主要有2 供方向我公司提供的产品基本情况（1）产品名称/规格/型号：（2）产品遵循的标准：（3）供方是否取得了质量管理体系认证？——是□；否□●填“是”，请提供证书复印件：●向我公司提供的产品是否在证书的覆盖范围之内？——是□；否□（4）向公司提供的产品是否通过产品认证？——是□；否□●填“是”，请提供证书复印件：●认证时间：；●依据的标准：●认证机构：；●证书号：（5）供方提供的产品已在何处/何项目上使用，反映如何（业绩）。

若有业绩资料，请附上，可不填。

此页不够可另附。

3.供方产品的基本质量控制措施（供方厂家选择填报与其供应产品相关的内容）（1）向我公司提供的产品质量保证的证据是：（任选一）□有质量手册和程序文件；□有完整的管理制度；□有一些规章制度；（2）向我公司提供的产品是经供方部门/人员检验合格放行的。

●放行产品的部门/人员是授权的。

（3）进厂材料是否要求附带材料质量证明书？——是□；否□●是否对材料质量证明书按相关标准进行审核？——是□；否□（4）进厂材料检验/复验方法：提供材料进厂检验相关的管理规定●进行理化检验的单位是铸造能力（5）是否有毛坯的铸造能力？——是□；否□●填“是”请提供相应的主要设备清单，●填“否”请提供协作厂家的全称：请提供协作厂家的主要设备清单（6）工艺方法是：（任选一）□树脂自硬砂□水玻璃砂□粘土砂□其它（7）是否有型砂实验室？——是□；否□（8）炉前化验室是否配备：（任选一）□直读光普分析仪□化学元素分析仪器□天平□比色计（9）炉前化验室的操作人员资质：●提供操作人员资质复印件（10）是否有铸后热处理设备？——是□；否□锻造能力（11）是否有毛坯的锻造能力？——是□；否□●填“是”请提供相应的主要设备清单，●填“否”请提供协作厂家的全称：请提供协作厂家的主要设备清单（12）锻造工艺方式：□自由锻□模锻□压机（13）是否有锻后热处理设备？——是□；否□热处理能力（14）热处理设备能力是否满足我公司产品要求？——是□；否□●填“是”请提供相应的主要设备清单，●填“否”请提供协作厂家的全称：请提供协作厂家的主要设备清单。

供方审核检查表第一部分：采购（外包）清单：供方名称：填表人：填报时间：年月日填表说明：a) 外包原因从以下选项中选取。

□1企业不具备的工艺、技术能力□2产品的复杂程度，企业技术、管理难以满足□3生产周期紧，企业自身能力难以满足□4经济上外包优于自制□5其他原因（需写明原因）b) 风险级别从以下选项中选取。

□A.对最终产品的主要性能有直接影响或价格特别昂贵的产品；□B.对最终产品的主要性能无直接影响，但对非主要性能有直接影响的产品，或对产品生产质量有直接影响；□C.对最终产品无直接影响的产品。

第二部分：技术保障能力填表人：填报时间：年月日填表说明：a) “抽样记录”须覆盖“评价内容”，如外包产品没有关键、重要过程或需确认过程，相应栏内填写“无”。

b) “能力等级”从以下选项中选取。

□A.好；□B.较好；□C.尚可；□D.不满意。

C) “能力等级”为C或D级，必须填写“存在问题或改进意见”；“能力等级”为A或B级，可视现场评价情况填写“存在问题或改进意见”。

第三部分：生产能力评定填表人：填报时间：年月日填表说明：a) “抽样记录”须覆盖“评价内容”，如外包产品没有关键、重要过程或需确认过程，相应栏内填写“无”。

b) “能力等级”从以下选项中选取。

□A.好；□B.较好；□C.尚可；□D.不满意。

C) “能力等级”为C或D级，必须填写“存在问题或改进意见”；“能力等级”为A或B级，可视现场评价情况填写“存在问题或改进意见”。

第四部分：检验和试验能力评定：填表人：填报时间：年月日填表说明：a) “抽样记录”须覆盖“评价内容”，如外包产品没有关键、重要过程或需确认过程，相应栏内填写“无”。

b) “能力等级”从以下选项中选取。

□A.好；□B.较好；□C.尚可；□D.不满意。

C) “能力等级”为C或D级，必须填写“存在问题或改进意见”；“能力等级”为A或B级，可视现场评价情况填写“存在问题或改进意见”。

第五部分：质量管理评定：填表人：填报时间：年月日填表说明：a) “抽样记录”须覆盖“评价内容”，如外包产品没有关键、重要过程或需确认过程，相应栏内填写“无”。

供方能力调查评价表

a.国际标准名称/编号b.国家标准名称/编号
c.行业标准名称/编号
e.其它
10
工艺文件：齐备（）有一部分（）没有（）
11
检验机构及检测设备：有检验机构及检测人员，检验设备良好（）
只有兼职检验人员，检测设备一般（）
无检验人员检测设备短缺，需外协（）
12
测试设备校准情况：有计量室（）全部委托外部计量机构（）
13
主要客户（公司/行业）：
14
是否经过体系认证：1:质量体系是（）否（）；2:环境体系是（）否（）；3、职业健康安全体系是（）否（）
15
是否进行环境监测：是（）否（）
16
污染排放是否达标：是（）否（）
17
企业负责人签名：
日期年月日
供方评价表
A（B）类物质名称：
评价意见
评
价
部
门
生产部
技术部
质量部
物资采购部
供方能力调查评价表
供方调查表
1
企业名称（盖章）：
法人或联系人姓名：
2
地址：
电话：
3
传真：
邮编：
4
企业成立时间：
主要产品：
5
职工总数
管理人员
技术人员
工人
6
年产值年产量（万元）生产周期Fra bibliotek保质期7
生产特点：成品生产（）流水线大量生产（）单台生产（）
8
主要生产设备：齐全良好（）基本齐全尚可（）不齐全（）
9
使用或依据的质量标准
注：供方评价表以下内容由我方组织评审后填写，其他内容填后盖公章回传：

供方评价(货比三家)表

供方调查（货比三家）评价表
采购项目：
供方资质：（有：√无：×）
公司
公司
公司
营业执照
机构代码证
税务登记证
其他
营业执照
机构代码证
税务登记证
其他
营业执照
机构代码证
税务登记证
其他
采购负责人：
价格：（附报价表）
采购负责人：
质量：（附相关材料）
公司
公司
公司
品牌
小批试用情况
以前同类品牌适用情况
品牌
小批试用情况
以前同类品牌适用情况
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
部：合格□不合格□
总经理批准：
品牌
小批试用情况
以前同类品牌适用情况
采购负责人：
售后服务：（附相关材料）
公司
公司
公司
保修期限承诺
损失赔偿承诺
其他
保修期限承诺
损失赔偿承诺
其他
保修期限承诺
损失赔偿承诺
其他
采购负责人：
付款期限：
公司
公司
公司
采购负责人：
综合评价：（评价参与部门有一个不同意则综合评价结果不合格）
公司
公司
公司
评价部门负责人签字

服务供方(月度)评价表

□(90-94.99分)乘以系数0.9□(85-89.99分)乘以系数0.8
□(80-84.99分)乘以系数0.5□(79.99分以下)乘以系数0
服务
质量
30分
提供服务及时
10%
□总是及时(10分)□偶尔及时(5分)□不及时(0分)
符合质量标准
20%
□月度考核评分平均达到95分以上的乘以系数1
□(90-94.99分)乘以系数0.9□(85-89.99分)乘以系数0.7
服务供方(月度)评价表
No.:
物业名称
合同名称
项目承包合同
外包单位
有限公司
单位地址
分包范围（面积）
(期组团)公共区域，总建筑面积约万平方米
合同期限
（年月日至年月日）
评价日期
20年度月份
评审
项目
标准分
分值分配
评分标准
得分
分项
权重
整体
评价
30分
满意度
30%
□年度满意调查平均达到95分以上的乘以系数1
10%
□管理制度健全 (10分)□管理制度比较健全且需改进(5分)□无相应管理制度(0分)
安全防护
10%
□总是采取防护措施(10分)□偶尔采取防护措施(5分)□未采取防护措施(0分)
材料/设备配置
10分
及时到位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5%
□每次都能及时到位(5分)□偶尔有不及时到位(3分)□总是不及时到位(0分)
材料合格
5%
□(80-84.99分)乘以系数0.5□(79.99分以下)乘以系数0
现场
管理
30分
着装礼仪规范
10%

供方质量保证能力调查评价表

项目负责人：年月日
4．风险分析评价
4.1风险分析
从风险识别、发生风险的可能性以及发生风险的后果严重性三个方面进行分析，该单位的风险可控。
4.2风险评价
a）供货能力评价
优良中一般差
b）质量保证能力评价
优良中一般差
c)风险综合评价
最大风险高风险中等风险低风险最小风险
（说明：用“”勾选)项目负责人：年月日
b)硬件设计
硬件设计：Altium Designer；
仿真测试：Multisim泰克/TEKTRONIX MSO3054混合信号示波器
c）生产检验
选择深圳多家知名厂家作为生产第三方；
具有整套经过校准的测试仪表，进行生产测试工作.
供方负责人：2014年6月26日
3.供方具备资质
GB/T19001-2008质量管理体系认证的生产厂商
供方质量保证能力调查评价表
CWS.B—7.4—01-L03
申请单位
申请项目
负责人
供方单位
名称
北京海泰永成科技有限公司
单位性质
民营企业
总经理
于喆
供方质量
机构名称
海泰永成质检部
负责人
王国金
主管领导
王国金
1。供方主要产品质量保证能力证明
北京海泰永成科技有限公司专业从事家电控制板和机电控制板的研发和生产的高新技术企业。拥有自己的SMT生产线、波峰焊生产线、AOI和ICT自动光学测试和在线测试流水线，并拥有黑胶、硅胶的自动灌胶机、绝缘漆的自动涂覆生产线、专业老化生产线等.目前企业规模100多人,虽然企业规模不大，但是小而精致、小而强大,拥有不亚于大型EMS厂商的专业生产、检测设备，严格而完善的品控体系，优秀的研发服务团队。

年度供方综合评价表

□ 7、供方通过了ISO9001或IATF16949认证，全年出现的质量问题大于3次；
□ 8、供方没有通过了ISO9001或IATF16949认证，全年出现的质量问题大于3次；
□ 9、供方没有通过了ISO9001或IATF16949认证，全年出现的质量问题大于6次；
□ 其他：
部门负责人/日期：
综合以上情况，对该供方是否继续成为合格供方
□ 4、每月供应商供货业绩满意率平均得分为分，＜目标值；
□ 其他：
部门负责人/日期：
品质科：
对供方的质量管理体系及产品质量情况进行评价
意见：
□ 5、供方通过了ISO9001或IATF16949认证，全年出现的质量问题小于3次；
□ 6、供方没有通过了ISO9001或IATF16949认证，全年出现的质量问题小于3次；
意见：
□ 继续成为合格供应商
□ 改进后再评价
□ 取消合格供应商资格ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分管领导/日期：
说明：
1、当评价结果为第1、3、5项的直接成为合格供应商；
2、当评定结果为第2、4、9项的直接取消合格供应商资格；
3、评定结果为其他项的经改进后继续成为合格供应商。
年度供方综合评价表
供方名称
所供产品
采购科：
对供方全年的供货业绩、生产设备、基础设施、技术开发能力等进行评价
意见：
□ 1、供方全年的供货业绩、生产设备、基础设施、技术开发能力能满足要求；
□ 2、供方全年的供货业绩、生产设备、基础设施、技术开发能力不能满足要求；
□ 3、每月供应商供货业绩满意率平均得分为分，≥目标值；

供方评定表

供方评定表
方称供名
联系人及电话
方址供地
初次供货时间
方类供种
苗木种子农药化肥园林专用设备车辆建材□□□□□□
评定（评价）次数
第次
主要供货品种
经营证件审查记录
营业执照经营许可证资信证明产品合格证检验、检疫证
□□口□□
综合管理部：日期：
评定（评价）内容
标准分
评Байду номын сангаас意见
评分
评审人签名
经营业绩
20
实施部门经理
近两年与公司业务合作情况
20
交付及时性
10
采购项目经理
组织实施能力
10
售后服务
10
质量保障能力
10
监测组代表
产品环保特性
10
产品安全性能
10
供方评定（评价）意见：
综合管理部：分管领导：日期：
No.
编号：1DY1—04—1201—2012

供方月度评估表(总包)

供方月度评估表——施工总包单位一、项目及分期：二、供方名称：三、合作内容及合作方式：四、评估人（签字）：五、评估时间：六、月度评估的综合评价：□很好□较好□一般□较差□很差七、供方合作情况详细评估：很好——指完全满足合同要求，远超出行业平均水平，超出评估人期望；较好——指满足合同要求，较好于行业平均水平，满足评估人期望；一般——指基本满足合同要求，相当于行业平均水平，基本符合评估人要求；较差——指不能满足合同要求，低于行业平均水平；很差——指不能满足合同要求，远低于行业平均水平，且导致甲方较大损失；八、供方本月中最值得肯定和发扬的三个方面：1.________________________________________________________________；2.________________________________________________________________；3.________________________________________________________________；九、供方本月中最需要改进的三个问题：1.________________________________________________________________；2.________________________________________________________________；3.________________________________________________________________；十、其他补充说明、意见或建议：1.________________________________________________________________；2.________________________________________________________________；3.________________________________________________________________；供方的业务主管领导意见：__________________________________；签字：_________________ 日期：_________________项目负责人意见：___________________________________；签字：_________________ 日期：_________________工程管理部部长意见：__________________________________________；签字：_________________ 日期：_________________。