CHS-DRG 结算细则制定与实施
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(可编辑)
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组( DRG )付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。
DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。
医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG ，直至DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。
由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表......................................................... 1...1. CHS-DRG 付费概述........................................................ 3...1.1 DRG 基本概念...................................................... 3...1.2 医保DRG 付费目标................................................. 3...1.3 DRG 付费适用范围.................................................. 4...2. ............................................................................................................................. CHS-DRG 的实施条件和数据准备........................................................ 4..2.1 CHS-DRG 实施的基本条件............................................ 4..2.2 CHS-DRG 实施的数据准备............................................ 6..2.3 数据标化和上传 .................................................... 8...2.4 数据审核 .......................................................... 1..0.3. CHS-DRG 分组策略与方法................................................. 1..1.3.1 分组原则 .......................................................... 1..1.3.2 分组策略 .......................................................... 1..1.3.3 病组命名和编码规则 ................................................ 1..33.4 分组过程和方法 ................................................... 1..4.3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法....................... 1. 43.4.2 主要诊断大类（MDC ）确定原则与方法........................ 1. 53.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG ）确定原则与方法................... 1 73.4.4 细分DRG 的原则与方法...................................... 1..83.5 分组效能评价 ..................................................... 2..2.4. CHS-DRG 相对权重计算与调整.............................................. 2..34.1 概念与内涵 ....................................................... 2..3.4.2 设定原则 .......................................................... 2..3.4.3 基础权重计算方法 .................................................. 2..44.4 权重调整 .......................................................... 2..5.5. CHS-DRG 费率与付费标准测算.............................................. 2..65.1 基本思路 ......................................................... 2..6.5.2 测算原则 ......................................................... 2..7.5.3 测算流程 ......................................................... 2..7.5.4 测算方法 ......................................................... 2..7.5.5 费率与付费标准的验证与调整 ....................................... 2..96. CHS-DRG 结算细则制定与实施............................................. 3..16.1 制订结算细则的目的 ............................................... 3..16.2 结算细则的主要内容 ............................................... 3..16.3 DRG 结算效果评估与细则的修订..................................... 3..67. CHS-DRG 监管考核与评价................................................. 3..6.7.1 监管考核的目的与意义 ............................................. 3..67.2 考核主体和对象 ................................................... 3..7.7.3 DRG 监管考核指标体系............................................. 3..77.4 考核办法和考核周期 ............................................... 3..97.5 考核兑现与激励 ................................................... 3..9.7.6 综合监测与评价 ................................................... 3..9.附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG ）目录........................... 4. 1主要名词和缩略语表1. 主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2. 核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG)3. 疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4. 疾病诊断相关分组-预付费( DiagnosisR elated Groups-Prospective Payment System, DRG-PP)S5. 先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6. 并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7. 严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity, MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10)9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, ClinicalModification, ICD-9-CM-3)10. 变异系数(Coefficient of Variation, CV)11. 总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12. DRG 相对权重(Related Weight, RW)13. 费率(Payment Rate)14. 病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15. 费用消耗指数(charge consumption index)16. 时间消耗指数(time consumption index)17. 死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组( CHS-DRG )分组与付费技术规范1. CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组 (Diagnosis Related Groups ，DRG )是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(可编辑)
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。
DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。
医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。
由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
各省市DRGs实施进展
无锡DRG
• 2018年4月，无锡下发《市政府办公室关于印发无锡市“DRGsPPS”项目试点工作实施方案的通知》正式启动“DRGs-PPS” 项目试点工作。
• 完成全市二级及以上28家公立医院信息接口改造，目前医院已按 照统一标准实时上传电子病案首页信息；完成28家公立医院近四 年的全部出院病历的电子病案首页信息和医保结算信息数据采集 工作，并根据数据测算分析情况，完成试运行期间初步结算方案。
• 力争用3年左右时间，基本完成DRG付费试点任务，实现在本市医保 基金按DRG方式付费。
昆明DRG
• 2017年率先开展了DRG付费相关尝试。 • 2018年起在云南省第一人民医院、延安医院、呈贡区人民医院、
宜良县人民医院和石林县人民医院等5家医院进行结算试点。 • 2019年试点医院已扩大到38家，结算的金额相当于统筹基金的
• 1989-1993年，黄慧英引入美国当时的DRG最新版本AP-DRGsVIII，对北京市10家 综合s医院的10万份病例进行DRG分组研究，结果说明对出院病例进行DRG分组是可 行的。
• 2000年，张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式，旨 在建立病例质量管理指标体系。
• 2003年，蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRG分组研究，最后 得出了592个病例组合。
上海DRG
申康版DRG、大数据版DRG • 2004年开始在二、三级医院对部分病种实施病种支付制度到
2011年按病种付费已扩展到17个病种。 • 2015年推出“申康版”DRG，目前在上海瑞金、仁济等5家医院
试点。
天津DRG
• 天津医科大学总医院、天津市第一中心医院等20家自愿参与改革 的三级医院将成为天津市首批DRG付费试点医院。
DRG实施流程
全区推广DRG付费
2019年全区各统筹地区启动DRG付 费方式改革工作，完成三级定点医 疗机构DRG分组和分值确定。2020 年各统筹地区三级定点医疗机构实 现DRG付费，2021年逐步覆盖全区 二级以上定点医疗机构和符合条件 的一级定点医疗机构。
坚持“统一编码、统一分组、统一 点数、分步实施”的原则，按照“ 一年打基础，两年打重点，三年全 覆盖”的工作思路，全面推行DRG 付费方式改革。
DRGs在基本医疗保险经办管 DR理G中s实的施应流用程
国新健康保障服务集团股份有限公司
目录
1 DRG的概念及分组思路 2 DRG实施的政策指导 3 DRG分组器的形成 4 月度工作内容
DRG的基本概念
• DRGs英文全称为Diagnosis Related Groups，中文翻译为疾病诊断相 关分组。DRGs付费是指综合考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊 断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相 似的病例分到同一个病组，通过测算制定出每一个组别的付费标准来进行 付费。其基本概念一般包括以下三部分内容：
（0-18, 18-60, 60-)
No
（呼吸机时间） （是否伴放化疗）
年龄等其他因素分类
CV<1
Yes
No
临床判断
DRGs DRGs DRGs DRGs
RIV
RIV大 RIV大
RIV小
RIV小
reduction in variance, RIV
组间变异度RIV示意图
本地化分组器形成
分组样本：全区2016年-2018年病案历史数据及医保结算数据，经过数据清洗匹配后参与分组数据数量为 7252823例。 编码标准：上传数据映射至国家医保版疾病诊断编码（ICD-10）及手术操作编码（ICD-9）。 科学测算：经过3轮反馈，形成全区的疾病分组1013组，入组率99.8%，CV<1，总RIV大于70%。
金豆数据丨医保支付方式改革,这些名词你要知道
干货丨医保支付方式改革，这些名词你要知道3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立管用高效的医保支付机制”，首次将医保支付方式改革上升为医疗保障的四大关键机制改革之一，由此可见医保支付方式改革之于医改的重要性。
我国支付方式改革的基本方向是从“后付制”转向“预付制”，目前各个地市正在打造以DRG付费为主，按项目、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。
小编带你一起通过这些名词了解下不同医保支付方式的含义和国家推进DRG的相关情况。
医保支付方式篇1、医保付费医疗保险经办机构（医保局）代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构（即医院）支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的医疗保险报销费用）。
以前是患者支付自付部分，医院垫付统筹部分，医保局与医疗机构定期结算拨付；执行DRG付费后是医保局预付统筹部分，医院结余归己，超支自付。
2、后付制医疗保险经办机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账支付医院报酬。
医院每收治一个病人，就把病人接受的各项检查和服务一一列出，分别计费，然后将医疗费用明细账送到保险机构，后者对这些帐目进行审查、报销或拒付。
即先发生服务，后由医疗保险经办机构支付费用的一种制度，其最大的优点就是简便，如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由店员(医生)行使。
“按项目付费”属于“后付制”。
3、预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险经办机构按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方，也就是医疗机构。
按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费等都属于预付制。
4、总额预付总额预付制是政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，医疗保险经办机构在支付供方费用时，以此为最高限额。
5、按项目付费按服务项目付费是对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人员在享受医疗服务时按服务项目累计计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。
CHS-DRG付费试点方案与制度设计
CHS-DRG付费试点方案与制度设计朱兆芳报告提纲DRG基本概念与国家试点DRG付费关键技术医保支付方式改革•《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制------建立管用高效的支付机制•支付机制的三个层次•总额预算管理。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障参保人员基本需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
覆盖门诊、住院、药品。
趋势：区域总额预算•各类支付方式。
回顾性付费：项目付费，前瞻式付费：按病种、病组、床日，趋势：从费用管理到诊疗过程管理•合适的结算方式。
产生医疗服务后按照约定的支付方式付费，对病人端则是按待遇政策报销。
内涵•总额预算要覆盖门诊、住院、药品，区域点数法。
•降低按项目付费占比。
按项目付费诱导把一个连续的医疗服务行为碎片化，单个项目价格低，医疗服务过程费用越来越高。
需要重新找到合适的计费单元。
•结算要有考核。
预算与实际费用之间的差额采取结余留用。
对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量按协议约定给予补偿。
•经办机构与医疗机构的协商机制。
支付基本单元更符合医疗服务特点，谈判的内容更加透明、公平。
•整合的信息系统。
逐步统一疾病诊断、手术操作、药品、耗材、医疗服务编码，形成各级通畅、安全的数据池•经办流程优化。
从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
建机制•《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。
DRG基本概念与原理•疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则
雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则文章属性•【制定机关】雅安市人民政府•【公布日期】2024.04.01•【字号】•【施行日期】2024.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则第一章总则第一条为深入推进医保支付方式改革，积极开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条雅安市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在市内定点医疗机构发生的住院病例费用纳入按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算管理（以下简称“DRG付费”）。
并逐步将按床日、按病种、按服务单元等付费的住院病例费用按比价关系转换为点数，实行点数法付费。
第三条全市定点医疗机构实行统一总额控制、统一分组、统一病组基准点数、统一结算，逐步实现同级同病同效同价。
按照“点数付费、按月预结、年终清算、合理超支分担”的原则与定点医疗机构结算住院费用。
第四条本细则是医保经办机构与定点医疗机构的基金结算办法，参保人员与定点医疗机构按现行医保政策结算，不受本细则影响。
第二章总额预算及风险金第五条纳入DRG付费的定点医疗机构住院医疗费用总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。
职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。
职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用总额预算=（上一年度定点医疗机构住院上传基本统筹基金×50%+上一年定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标×50%）×（1+近三年基本统筹基金支出的加权平均增长率）。
详细解读CHS-DRG分组流程
详细解读CHS-DRG分组流程2020年6月，国家医疗保障局首次发布了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，2021年6月又对细分组方案（1.0版）进行了优化修订，针对各级医院运行的实际情况，这次公布了两个版本的细分组方案供试点地区医保参考使用，分别为“CHS-DRG细分组方案（1.0版）修订版”和“CHS-DRG细分组方案（1.1版）”这个三个分组方案之间具体的差异今后有机会也会给大家讲。
根据国家医保局的相关文件要求，各地要使用统一的CHS-DRG 分组体系，根据地区差异仍可进行本地化细分，也就是说各地医保局也有一定灵活度。
言归正传，本篇文章想给大家讲解的是整个CHS-DRG分组过程。
分组第一步：在上传的一份费用清单后，分组器会按照主要诊断的ICD-10（ICD-10医保版编码）所属的解剖和生理系统特征将病例分为主要诊断大类（MDC）。
分组第二步：在第一步诊断大类分组的基础上依据患者的入院后主要的治疗方式，按照“手术”、“非手术” 和“操作（包括治疗性和诊断性操作）”三类再次进行分类进各个核心组（ADRG）。
分组第三步：考虑到患者的个体差异，有无并发症，离院方式等再次进行分组，这个是最终的分组结果，也将按照这个结果进行医保拨付。
以上就是整个分组的大致思路，接下来给大家介绍的是费用清单上的信息是如何影响分组结果的，整个介绍也是按照上面讲的三个步骤分为三个层级，每个层级所依据的费用清单上的内容也是不一样的，下面给大家具体来讲讲：分组依据：主要诊断的ICD-10（医保版）编码以解剖和生理系统为主要分类特征，这时主要根据“主要诊断编码”决定进入哪个MDC中。
一共分为26个MDC组。
上图中就是所有的26个MDC组，大家可能也注意到了第一个MDC组名称是先期分组（Pre-MDC）的疾病及相关操作，之前说的MDC组是按照解剖和生理系统为主要分类特征进行区别的，这个先期分组则是将消耗大量医疗资源的病例单独成组，以减少对整体分组效能的影响。
drg绩效绩效考核细则及实施流程详解
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CHS-DRG政策解读
THANKS
成临床路径的参保患者办理出院；
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主要考核指标
▶组织管理和制度建设：质量管理、成本核算、绩效考核制度 ▶结算清单数据及质量：完整性、及时性和准确性 ▶医疗服务能力：DRG组数、病例组合指数（CMI值） ▶医疗行为：分解住院率、推诿重症患者、诊断升级、服务不 足等 ▶费用控制：次均住院费用、自费项目费用占 ▶患者满意度等
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不纳入DRG结算情况
住院天数超过60天病例 实际费用小于DRG支付标准价二分之一的病例 实际费用超过DRG支付标准2倍的病例（限制5%） 其他特殊病例（新技术、新项目病例，急危重抢救病例等） 权重价格表中“按项目据实支付组”
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时效要求
▶要求出院结算后10天内上传完整医保结算清单数据 ▶每月12日反馈上月分组结算情况 ▶每月18日前反馈特病单议申请
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重点监管情况
▶虚假住院，伪造医疗文书、财务票据或凭证； ▶对医保属性不作判别的，将不属于医保基金支付范围的疾病所产生的医疗费用列入
医保结算； ▶分解住院，参保患者在出院后 15 天内因患同一疾病再次收住院治疗（急诊、肿瘤
放化疗患者除外）； ▶高靠诊断（高编码），将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码； ▶多编码，多填报与治疗方案不一致的疾病诊断编码； ▶医疗服务不足，减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目，将未达出院标准或未完
CHS-DRG政策解读
2024年X月X日
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实施范围
XXX医院 XX医科大学附属医院 XXX医院 XX市医院
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实施对象
▶省本级与XX市基本医疗保险参保人员 ▶省属医疗机构发生的中短期(小于等于60天)住院病例纳入
DRG管理范围。
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实施时间
CHS-DRG付费概述、实施条件和数据准备
数据采集对象
准 备 启 用 DRG 付 费 方 式改革的所在地二级 及以上案首页、结算费用 信息、住院费用明细、 ICD编码库
以医院为单位，按年 度 分 开 ， 采 用 DBF 、 CSV或者Excel的方式 -------需注明字段列名称 的 含义和代码的注释
即清单信息，包括住院唯一识别号，医保病人登 记号（需与医院信息系统唯一关联），项目流水 号，服务项目名称，服务项目代码，服务项目类 别，使用数量，计价单位，单价，剂型，规格， 费用小计，医保报销目录类别，医保政策支付比 例，医保政策支付金额等
2.3 数据标化和上传
数据标化
数据收集和上传
2.3.1 数据标化
医院疾病诊断与手术操作编码库
• 从各医院HIS系统中导出病案首页数据收集时段内使用编码库，以便确认编码版本，便于 编码转换。包括疾病诊断编码库和手术和操作编码库。
2.2.1.2 实时数据采集
参照国家医保定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知（医保发[2019]55号），通过 医院的各信息系统（包括首页）生成结算清单，实时上传医疗保障基金结算清单信息
2.3.2.2 实时分组数据收集
由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后
经病案室（病历质控科）审核后的病例信息，最多可以有 1 次修改机会。在患者出 院结算后生成医保结算清单，首次提交分组数据至医保经办系统（简称经办系统）， 经办系统在收到医院提交的结算清单及时推送至分组服务平台分组，分组服务平台 实时返回分组结果至经办系统，经办系统记录并反馈医院分组结果等信息
标化处理
根据CHS-DRG数据标准对收集和上传的病 例信息进行标化处理，必要时返回医疗机构 核对并补充完整后进行二次上传，保证分组 的规范性和可靠性
CHS-DRG 相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.4 权重调整
权重调整原因
当前医疗费用的结构是不合 理的，不能准确反映医疗服 务成本结构，导致了医疗费 用与成本的矛盾，用医疗费 用而不是医疗成本计算DRG 相对权重，直接影响了权重 对医疗服务价值的表达
权重调整目的
1-. 解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，使有限的基 金能够得到更好的利用，创造更大的价值
4.2 设定原则
DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越 1 高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低
考虑到数据的分布和其他外部影响因素，DRG权重设定时还 2 需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法
校正等方法，对初步权重结果进行调整
DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性， 3 即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同DRG组
5.4 测算方法
5.4.3 预测住院总费用
住院总费用的预测，根据不同的情况主要有两种计算方法
（1）若当地医保报销没有目录外的自费项目，则以实际的住院起付线和报销比例为依 据，在住院基金总预算和预测住院人次的基础上预测改革当年的住院总费用：
如果参与DRG付费改革的不同医疗机构报销政策不一致，则分别预测各类报销政策下医疗 机构住院总费用，再将各医疗机构预测住院总费用相加得到实施区域内预测住院总费用
2-. 体现医保政策导向，通过提高疑难重症DRG组的权 重值，降低轻症DRG组的权重值，引导三级医院提高 服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发 病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现
权重调整是在保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重
4.4 权重调整 调整权重的方法
根据资源消耗结构调整
Step three
DRG落地6个关键技术环节
CHS-DRG落地6个关键技术环节中国医疗保险来源：中国医疗保险作者：崔斌北京⼤学公共卫⽣学院；朱兆芳国家卫健委卫⽣发展研究中⼼随着国家医保局正式发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》与《国家医疗保障DRG分组⽅案（核⼼组ADRG）》，标志着我国医保CHS-DRG付费试点正式进⼊落地实施阶段。
在实施CHS-DRG的过程中，主要有以下六⼤关键技术环节：⼀、数据采集和质量控制CHS-DRG将采⽤国家医保局最新发布的《医疗保障基⾦住院费⽤结算清单》实时采集各试点医院出院病例信息⽤于分组和结算。
疾病诊断和⼿术操作编码统⼀使⽤国家医保版的ICD-10和ICD-9-CM-3。
试点医院应根据CHS-DRG数据标准在规定的时限内（⼀般为出院3⽇内）对收集的病例信息进⾏标化处理后上传医保经办机构，医保经办机构将对各试点医院上传数据的完整性、合理性和规范性进⾏审核，审核合格后⽅提交分组平台进⾏DRG分组服务。
如数据质量不合格或不能分组将返回医疗机构核对并补充完整后进⾏⼆次上传，以保证分组的规范性和可靠性。
分组数据流如图1所示。
图1CHS-DRG采⽤的疾病诊断编码和⼿术操作编码⼆、DRG分组与细化CHS-DRG分组采⽤病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，通过诊断区分开；同类病例但治疗⽅式不同，通过诊疗操作区分开；同类病例同类治疗⽅式，但病例个体特征不同，则通过年龄、并发症与合并症、出⽣体重等因素区分开，最终形成DRG组。
CHS-DRG分组遵循以下4个原则：（1）逐层细化、⼤类概括；（2）疾病诊断、⼿术或操作临床过程相似，资源消耗相近；（3）临床经验与数据验证相结合；（4）兼顾医保⽀付的管理要求和医疗服务的实际需要。
CHS-DRG分组思路包括如下⼏个步骤：第⼀步是以病案⾸⻚的主要诊断为依据，以解剖和⽣理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断⼤类（Major diagnostic categories，MDC）。
CHS-DRG医保支付规则
CHS-DRG医保支付规则DRG相对权重与总权重DRG相对权重(relativeweight，RW)是对每一个 DRG 组依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗程度相对于其他疾病的程度，其数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。
它是制定 DRG 费率和医保支付标准的关键环节。
其计算公式：那么，DRG 组病例的例均费用怎么来的？通常采用以下两种方法计算：【历史数据法】采用前三年住院病例的历史费用或成本数据计算，每年数据比例为7∶2∶1。
如数据量足够大，最好采用测算前一年的数据计算，以消除医疗价格调整因素的影响。
【作业成本法】由于当前医疗服务价格存在严重扭曲，医疗服务收费无法很好地体现医务人员技术劳务价值，需对住院费用结构进行调整，而作业成本法将住院费用按医疗、护理、医技、药耗、管理分为五类业务费用，根据临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，以更好地反映医务人员劳动价值。
另外需要了解的是 DRG 总权重。
DRG 总权重能相对真实地反映住院医疗服务的产能情况，是医院服务能力的评价标准之一。
该指标数值越大，代表该医院住院医疗服务的总产出量越高，反之越低。
总权重计算公式如下：DRG 权重并不是恒定的，为解决医疗费用与成本之间的矛盾，使有限的基金得到更好利用，并体现医保政策导向，鼓励三级医院收治疑难重症，提高服务能力，推动分级诊疗的实现，需在保持总权重不变的前提下调整不同 DRG 的权重。
通常根据不同 DRG 资源消耗结构、疾病诊治难易程度和医保政策目标等来调整。
DRG费率与付费标准DRG付费时，医保经办机构需要测算费率与付费标准，依据当年标准向医院进行医保基金结算。
当年 DRG 费率基于“同病、同治、同质、同价”原理，按照区域当年预测住院总费用，结合预测的 DRG 总权重确定。
换言之，医保部门年初就给出了每个 DRG 病组的“预付费”标准，预算包干，结余留用，超支不补。
北京市医疗保障局关于调整冠脉支架报销标准及开展CHS-DRG冠脉支架置入病组付费有关问题的通知
北京市医疗保障局关于调整冠脉支架报销标准及开展CHS-DRG冠脉支架置入病组付费有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保障局•【公布日期】2020.12.29•【字号】京医保发〔2020〕38•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文北京市医疗保障局关于调整冠脉支架报销标准及开展CHS-DRG 冠脉支架置入病组付费有关问题的通知京医保发〔2020〕38各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各有关定点医疗机构：为落实《国家医疗保障局关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保发〔2020〕51号），确保冠脉支架集采工作顺利推进，减轻参保人员负担，完善激励约束机制，经研究，决定对本市现行冠脉支架医保报销标准进行调整，并开展对冠脉支架置入参保人员住院费用按国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费。
现就有关问题通知如下：一、医保报销标准本市基本医疗保险参保人员使用国家组织冠脉支架集中带量采购中选产品，按中选价格全额纳入医保报销范围，医保基金按规定支付；使用中选产品以外的冠脉支架，按现有医保报销政策执行。
二、CHS-DRG付费办法（一）病组名称经皮冠状动脉支架置入（分组代码：FM19）（二）实施范围本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在全市定点医疗机构住院治疗，主要诊断为循环系统疾病，并进行冠脉支架置入手术治疗（附件）的参保人员住院全部费用纳入病组支付标准。
住院期间发生的器官移植术后抗排异等定额费用,以及参保人员自愿选择超医保支付范围的床位费除外。
（三）支付标准以本市近年费用为参考，将冠脉支架集采降价所节约的医保基金计入病组支付标准，并综合考虑相关手术项目价格调整等因素，确定病组支付标准为59483元。
（四）基金支付与个人负担参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用，以及药品和诊疗等医疗保险外费用。
实施drgs的步骤
实施DRGS的步骤1. 什么是DRGSDRGS（Diagnosis Related Groups），即诊断相关分组，是一种按病种对医疗服务进行分类的方法。
DRGS将相似的病例划分到同一组，以实现在相同病例组内提供相似医疗服务的目的。
对于医疗机构和保险公司来说，DRGS可以优化医疗资源分配、减少医疗费用，并提供更好的医疗质量和效果。
2. 实施DRGS的步骤2.1 策划和准备阶段在DRGS的实施过程中，策划和准备阶段是至关重要的。
以下是实施DRGS的策划和准备阶段的步骤：1.制定实施计划：制定DRGS的实施计划，并明确目标和时间表。
2.资源评估：评估医疗机构的人员、设备和技术资源，确定是否需要进行增加或改进，并计划相应的资源开发。
3.培训人员：培训医疗机构的工作人员，包括医生、护士和行政人员，使他们能够了解和适应DRGS的相关要求和流程。
2.2 数据收集和编码阶段在DRGS的实施过程中，数据收集和编码阶段是关键的步骤，确保准确的数据收集和编码是DRGS实施成功的基础。
以下是实施DRGS的数据收集和编码阶段的步骤：1.病历文档规范化：确保病历文档的规范化和标准化，包括医生的诊断、治疗方案和手术过程等信息的准确记录。
2.数据收集：收集患者的相关数据，包括病史、实验室检查结果、医学影像学报告和手术记录等。
3.数据编码：根据国际编码体系（例如ICD-10、ICD-9-CM）对收集到的数据进行编码，以便后续的DRGS分类和计算。
2.3 分组和操作阶段在DRGS的实施过程中，分组和操作阶段是关键的步骤，确保对病例进行正确分组和操作是DRGS实施成功的关键。
以下是实施DRGS的分组和操作阶段的步骤：1.分组依据：根据国际、国家和地区的DRGS分类标准，将收集到的数据进行分类和分组。
2.DRGS计算：根据分组结果和相关的费用权重，计算患者的DRGS分组和相应的费用。
3.分组结果分析：分析计算出的DRGS分组结果，并与实际情况进行比较和验证，确保分组的准确性和合理性。
国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知
国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.10.16•【文号】医保办发〔2019〕36号•【施行日期】2019.10.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保办发〔2019〕36号有关省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实医保支付方式改革任务，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。
现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。
要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。
各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。
二、贯彻落实标准，做好基础数据质量控制各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。
试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。
DRGS付费制定改革实施方案
DRGS付费制定改革实施方案随着医疗技术的不断进步和医疗资源的日益紧张，DRGS（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）付费制度作为一种新型的医疗付费方式，已经在全球范围内得到了广泛的应用。
DRGS付费制度以病人的诊断结果为基础，将医疗服务划分成多个不同的付费组别，从而实现了对医疗费用的合理控制和分配。
然而，DRGS 付费制度在实际应用中也暴露出了一些问题，特别是在我国医疗体系中的适用性和实施方面存在着一定的困难和挑战。
因此，为了更好地推动DRGS付费制度的改革和实施，我们有必要制定相应的实施方案，以期能够更好地适应我国的国情和医疗现状。
首先，我们需要对DRGS付费制度进行一定的改革。
目前我国医疗体系中的DRGS付费制度主要以单病种付费为主，这种模式虽然在一定程度上能够降低医疗费用的支出，但也存在着对医疗服务质量的一定影响。
因此，我们需要在DRGS 付费制度的基础上进行改革，引入更多的绩效考核和激励机制，以确保医疗服务质量的同时，实现医疗费用的合理控制。
其次，我们需要制定更加具体和可操作的实施方案。
DRGS付费制度的实施需要涉及到医疗机构、医生、病人等多个方面，因此需要制定相应的实施细则和操作规范，以确保DRGS付费制度能够在实际应用中得到有效的执行。
同时，我们还需要加强对医疗机构和医生的培训和指导，提高他们对DRGS付费制度的认识和理解，从而更好地推动其实施。
最后，我们需要加强对DRGS付费制度改革实施过程中的监督和评估。
监督和评估是推动DRGS付费制度改革实施的重要保障，只有通过不断地监督和评估，我们才能够及时发现问题和不足，进而及时调整和改进我们的实施方案，以确保DRGS付费制度的改革和实施能够取得更好的效果。
总之，DRGS付费制定改革实施方案的制定和实施，对于我国医疗体系的改革和发展具有重要的意义。
我们需要在推动DRGS付费制度的改革和实施过程中，充分考虑我国的国情和医疗现状，制定更加具体和可操作的实施方案，加强对其改革实施过程中的监督和评估，从而更好地推动DRGS付费制度的改革和实施，为我国的医疗体系改革和发展做出积极的贡献。
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其中：全自费费用为医疗保险药品目录、诊疗 项目和医疗服务设施范围外的医疗费用；先自 付费用是指某些高值材料或项目，按照当地医 保政策规定，须先个人支付一部分（一般为 10%），其他部分才计入医保支付范围；起付 线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个 人支付的部分；政策规定支付比例为当地医保 规定的政策范围内的支付比例。
6.2.5 特殊病例基金支付费用计算方法
为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG 结算细则对 未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结 算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查
未入组病例
费用极高病例
费用极低病例
6.2.2 规定疾病诊断和手术操作编码版本
国家医保局制订 规定本地DRG 试点结算所使用的标准疾病诊断分类编码(ICD-10) 和手术操作编码（ICD-9CM3）的版本，本次国家试点结算应全部使用国家医保局制订的疾病病诊断分类编码(ICD-10) 和手术操作编码（ICD-9-CM3）的版本
6.2.3 病案数据上传时间及结算流程
CHS-DRG 结算细则制定与实施
目录
CON
TENT
1
制订结算细则的目的
2 结算细则的主要内容
3 DRG结算效果评估与细则的修订
6.1 制订结算细则的目的
• DRG费率和付费标准规定了每个DRG组给定的费用水平，这个费用水平是包括目录外 费用、起付线等自付费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有费用
未入组
查原因 审核病案/重提交
失败
不在 方案内
按项目付费
成功
Hale Waihona Puke 6.2.5 特殊病例基金支付费用计算方法
费用极高病例
参保病例能入组，但住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数的（一般规定三级
医院超过 3 倍，二级医院超过 2 倍，各地可自行规定），定义为费用极高病例
---------------
• 为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费
应用的业务范围
DRG 结 算 目 前 暂 仅 应 用 于 参 保人在 DRG付费试点定点医 疗机构发生的应由医疗保险基 金支付的住院费用，由医疗保 险经办机构按照 DRG付费标 准和当前支付政策对定点医疗 机构进行结算。参保人的住院 待遇按照既定政策结算和享受， 暂不受 DRG 结算的影响
应用的医疗机构范围
参保病例能入组，但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的（一般规定为 30%， 各地可自行规定），定义为费用极低病例
--------------为保证医保基金的使用效率，费用极低病例同样按项目付费方式结算
6.2.5 特殊病例基金支付费用计算方法
其他特殊申请按项目付费患者
6.2.4 普通 DRG入组患者基金支付费用计算方法
对于普通 DRG 入组患者，医疗保险经办机构按照 DRG 分组结果进行定点医疗机构住院费用 结算，具体计算公式为
医保基金DRG 应支付住院费用=∑(（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－ 先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例)
方式进行结算
• 费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%，如超过 5%，则按照住院总费用高于
DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前 5%的人次所对应的费用按项目付费
方式结算
控制在出院人次 5%
费用极高病例
按项目付费
超过5%，则取前5%
6.2.5 特殊病例基金支付费用计算方法
费用极低病例
此公式为基本结算公式。医保经办机构与医疗 机构实际结算过程中，不需要规定一个总体的 政策支付比，而是在计算机结算程序中直接用 “该患者所属 DRG 组的付费标准”替代该患者 的“住院总费用”， 应用给病人减免结算的所 有政策与流程进行 DRG 支付金额的计算即可。 如上述公式计算 DRG 应支付结果≤0 时，则按 0 计算
6.2.1 CHS-DRG 结算的适用范围 6.2.2 规定疾病诊断和手术操作编码版本 6.2.3 病案数据上传时间及结算流程 6.2.4 普通 DRG 入组患者基金支付费用计算方法 6.2.5 特殊病例基金支付费用计算方法 6.2.6 医保基金拨付与清算 6.2.7 其他补充规定
6.2.1 CHS-DRG 结算的适用范围
DRG 结 算 细 则 暂 只 应 用 于 开 展 DRG 付 费 试 点 的 所 有 医 疗 机构， 未开展 DRG试点的医 疗机构继续延用原有的结算方 式和政策
应用的疾病范围
DRG 付 费 更 适 用 于 急 性 期 住 院患者，而对住院时间过长， 或住院资源消耗与医疗效果关 系不密切、或有特殊结算政策 的病种不适用。如精神病患者、 住院时间超过 60 天的长期住 院患者、定额补助的住院分娩 患者、日间手术等，一般不采 用 DRG 结 算 方 式 ， 而 采 用 床 日或单病种付费
• 医保基金对于协议医疗机构实际支付只体现为住院统筹基金支付费用，而这个支付费 用如何计算，又如何支付给协议医院，需要各地医保经办机构在DRG结算细则或办法 中予以明确
通过制订结算细则，可以对应用 DRG 结算的范围、编码、特 殊病例结算方法、基金结算与拨付方式等内容进行详细规定
6.2 结算细则的主要内容
申请按项目付费患者
6.2.5 特殊病例基金支付费用计算方法
未入组病例
• 医院初次提交病案未能入组的病例，须由医院对病案重新审核后，在规定的时间内 再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入DRG分组，则需查明不能入组原因
• 如属于现行 DRG 分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住 院医疗费用按项目付费方式进行结算
结算细则应对出院病例的病案数据上传时间及流程做出规定
正常 情况
3日
一般规定定点医疗机构在医保病人出院后（一般3日内）及时完成病案审核，并及时 向医疗保险经办机构上传参保人住院病案首页等相关数据信息，医疗保险经办机构实 时反馈DRG入组情况
异常 情况
10日
如有异常病案，定点医疗机构可在 10 个工作日对异常病案数据信息进行修改，数据 传输及修改工作须在参保人出院结算医疗费用后 10 个工作日内完成