基础胰岛素治疗

10U 起始，每周调整甘精胰岛素的剂量，直至FPG≤5.6mmol/L(100mg/dL) 下列情况除外：
1)前一周内任何时间测得血糖＜4.0 mmol/L(72mg/dl)，则不再增加胰岛素剂量； 2)前一周内发生过严重低血糖*或测得血糖＜3.1 mmol/L(56mg/dl) ，应减少胰岛素的日剂量2-4 IU
血糖治疗目标：HbA1c ≤ 7%
主要来自DCCT和UKPDS研究（均为7%）
更低的HbA1c目标值，尚待进一步证据
• ACCORD、ADVANCE、VADT、ORIGIN等大型糖尿病终
点研究都没有提供更低血糖HbA1c目标值的证据
比较不同方案的优劣
应基于预设治疗目标研究
不同的临床研究类型
①
•预设治疗目标
B (body weight)： 体重-BMI
C (complications & comorbidity )：并发症-合并症 D (duration of disease)：糖尿病病程
血糖目标设定的“H2--ABCD”指导策略 • Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239–244.
198 FPG HbA1C % mg/dl
47.2 IU
117 mg/dL
FPG 胰岛素剂量：起始 10 IU
6.96 %
Treat-to-Target 研究：降糖达标
200
甘精胰岛素 NPH
FPG(mg/dL)
FPG • Matthew
C Riddle, et al. Diabetes 150 NPH 6.7 vs 甘精胰岛素 Care,2003,26:3080 – 3086 6.5
年龄
青年人
中年人
老年人
并发症或患病 时间>10年
(微血管和/或大血 管)
临床医生应根据患者的体 重增加、低血糖、心肾并 发症风险选择合适的降糖 药物
HbA1c≥9%
胰岛素治疗
糖尿病治疗目标的临床证据
糖尿病的达标治疗
不同的病，不同的人，不同的病人
病
人
• 个体化目标（HbA1c、FPG、PPG） • 个体化方案（不同口服药、胰岛素等） • 个体化调整（起始、加减、周期、组合？）
20 15
20
10 预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
10
5 0
预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
平均相对变化（%）
0 -10 -20 -30 -40 糖化血红蛋白 空腹血糖 餐后血糖 体重
低血糖2-3级
HbA1C≤6.5%且没有低血糖的患者 比例（%） 100%
80% 60% 40% 20% 0% 预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素
• 平稳吸收，无峰值 • 一天注射一次，24小时有效
在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素 或NPH的PK/PD
研究设计 • Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 中午加诺和 诺和锐30 29;361(18):1736-47. 每日2次 n=235 锐 • 4-T Study Engl治疗 J Med. 24w时， R Group.N 诺和锐 n=708 每日3次n=239 2007 ;357(17):1716-30 A1c > 10% 或
Matthew C Riddle, et al. Diabetes Care,2003,26:3080–3086
Treat-to-target研究： 血糖控制随甘精胰岛素剂量调整而逐步改善直至达标 • Matthew C Riddle, et al. Diabetes FPG目标值:– 100mg/dL ( 5.6 mmol/L) Care,2003,26:3080 3086 治疗期间甘精胰岛素平均剂量与FPG、A1C水平的相关性
78.9%
52.5%
43.9%
基线值
8.5%
173mg/dl
227mg/dl
85.8kg
4T研究：多数人最终需要采用两种的胰岛素方案 • 4-T Study Group.N Engl J Med. 2007 ;357(17):1716-30.. P<0.001
100% 80% 60% 40% 20% 0% 双相+餐时 餐时+基础 基础+餐时 68%
P=0.15
实际采用2种胰岛素的患者比例
P=0.037
82%
74%
4T研究3年：血糖-体重变化及低血糖发生情况
预混胰岛素±餐时 基础胰岛素±餐时 • 20 Holman RR, et al. 餐时胰岛素±基础 N Engl J Med. 2009 Oct 10 29;361(18):1736-47. Mean±SD 0
<7.0
且无明显低血糖
2013年版
＜6.1 mmol/L
≤6.5
且无低血糖Hale Waihona Puke Baidu生
2013 AACE 指南推荐 大部分T2D患者：A1c<7%，空腹及餐前血糖<6.1mmol/l，且无低血糖发生A1c和 FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整
不同人群的血糖控制目标
4T 研究：胰岛素治疗和监测目标 • 4-T Study Group.N Engl J Med. 餐后2小时血糖: 5.0-7.0 mmol/l (90-126 mg/dl)‫‏‬ 2007 ;357(17):1716-30.
12 6 12 18 24
空腹和餐前血糖：4.0-5.5 mmol/l (72-99 mg/dl)‫‏‬
糖尿病主要临床研究的预设治疗目标
研究 强化组 餐前血糖：3.9–6.7 mmol/l DCCT 餐后血糖：<10 mmol/l HbA1c： <6.05%正常范围 内 全部患者 FPG<6 mmol/l 胰岛素患者餐前血糖 4–7 mmol/l 无糖尿病相关症状 对照组
UKPDS
全部患者 接近正常体重 FPG <15 mmol/l 胰岛素治疗患者餐前血糖4–7 mmol/l
6
预混 餐时
基础
* 如果需要第二次注射
*
无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定： 男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]} 女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}
低 危
• 对于60岁以下的患者，空腹血糖应控制在 4.4 ～6.0 mmol/L， 餐后血糖应控制在4.4 ～ 8.0 mmol/L。 • 对于大于 60 岁又合并有心血管疾病的患者，要求空腹血糖＜ 7.0 mmol/L，餐后血糖＜ 10.0 mmol/L。 • 对患妊娠糖尿病的患者，血糖控制的目标是空腹、餐前或睡 前血糖为3.3～5.3 mmol / L（59 ～ 95 mg/dl） 。餐后 1 h 血糖 ≤7.8 mmol/L（140 mg / dl） ，餐后2 h 血糖≤ 6.7 mmol/L（120 mg/dl） 。HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。
• 对于基础胰岛素HbA1c≤6.5%比例低于预混和餐 时： 1年得出的HbA1c达标比例基础
组小于预混和餐时，但同时该 比例也小于其它同类研究；

大部分其他同类研究基础胰岛 素类似物都是甘精胰岛素；迄 今为止只有很少应用地特，且 部分都是一天两次频率。
4T 研究1年：基础策略降糖疗效不及其它方案的解释
•HbA1c 8.5% •病程 9年 •BMI 29.8kg/m2
第1 年
第2和第3年
睡前增加地 特 三餐前增加 诺和锐
52w 3yr
地特胰岛素
每日1次/2次 n=234
连续两次≥8% 加用第二种胰岛 素，并停用SU*
24 w
血糖控制目标：餐前4.0-5.5mmol/L；餐后2h 5.0-7.0mmol/L 预混，基础组检测早餐前和晚餐前的血糖；餐时组检测三餐前和睡前的血糖 *HbA1C检测：基线、12w、24w、38w、52w，此后每12w测1次。
• 研究中地特胰岛素的效果低于预期，主要原因可能是其药动学的原因： 地特胰岛素的半衰期较甘精胰岛素更短，而且有剂量依赖性。较短的半 衰期会导致胰岛素在第二个半天内作用时间不够长（胰岛素暴露不 够），因此接近40%的病人需要一天注射两次。
DCCT： 强化组与常规治疗组的HbA1c控制情况
10 Research Group. N.Eng.J.Med. • DCCT 1993;329:977–986. 9 8.9% 8 7 6 0 0 1 2 3 4 5 6 随机化后时间(年) 7 8 9 10 HbA1c (%)
常规治疗组 9%
DCCT研究：强化组预设HbA1c目标<6.05%，实际达成7% 7.1%
基础胰岛素治疗的血糖目标优化
合适的血糖目标设定
指南推荐的血糖目标
指南
《中国2型糖尿病防治指南》 2010年版 《ADA/EASD 糖尿病诊疗指南》 空腹及餐前 BG水平 3.9-7.2 mmol/L
HbA1C(%)
安全性目标
<7.0
无明显低血糖
2012年版
《AACE 糖尿病临床路径》
＜7.2 mmol/L
4T 研究：1年结果
1年随访结果
•
事件/患者数量（每年）
• 基础策略在 4-T Study Group.N Engl J Med. HbA1c 降幅(0.8±1.0) 不及预混 (1.3±1.1) （p<0.001） 2007 ;357(17):1716-30. 25 • 基础策略降低 FPG幅度更显著，同时低血糖事件数更少
关注治疗方案达标的可行性、达标前提下的安全性
②
•预设治疗手段
如GAMI研究（胰岛素干预心肌梗死患者）
关注某一治疗方案的有效性及其安全性
③
•预设治疗结果
如ACCORD研究（综合降糖治疗对心血管事件的影响）
关注治疗方案对某一终点指标的有效性及其安全性
Treat-to-target研究
24周的随机开放、多中心、平行组研究。756位1-2种口服降糖药物血 糖控制不佳的糖尿病患者，比较NPH与甘精胰岛素的疗效及安全性
中 高 危
特 殊 人 群
中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范
血糖目标设定的“H2--ABCD”指导原则 • Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239–244.
H (hypoglycaemia)： 低血糖病史 A (age)：年龄
H (hyperglycaemia)：高血糖（HbA1c 、空腹血糖、餐后血糖）
事件/患者数量（每年）
平均相对变化（%）
8
p＜0.001
6 4 2 0
预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
-10 -20 -30 -40 糖化血红蛋白 空腹血糖 餐后血糖 体重
基线值
P值
8.5%
0.28
173mg/dl
0.83
227mg/dl
＜0.001
85.8kg
0.20
低血糖2-3级
1年研究讨论：针对HbA1c
强化治疗组
UKPDS： 强化组与常规治疗组的HbA1c控制情况 • UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.
HbA1c (%)
8 9
常规治疗组 7.9% 7.0% 强化治疗组
7
6.2% upper limit of normal range
6 0 0 UKPDS研究：治疗组未设HbA1c值作为目标，实际达成7% 3 6 9 随机化后时间(年) 12 15
Matthew C Riddle, et al. Diabetes Care,2003,26:3080–3086
Treat-to-target研究： 剂量周调整方案(2468方案)
• 血糖治疗原则
• 不发生低血糖的情况下，FPG ≤ 100 mg/dl 或 HbA1c≤7%
睡前基础胰岛素起始剂量为10IU每天，每周调整剂量 FPG（患者报告的） ≥180mg/dl(10mmol/l) 140-180mg/dl(7.8-10.0mmol/l) 120-140mg/dl(6.7-7.8mmol/l) 100-120mg/dl(5.6-6.7mmol/l) 胰岛素剂量增加（IU/天） 8 6 4 2
100 0 4 8 12 16 20 24
时间（周）
9.0
甘精胰岛素
成功实现“预设目标”的 糖尿病研究
HbA1c
HbA1C(%)
8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 0 4 8 12 16 20
NPH
NPH 6.97 vs 甘精胰岛素6.96
24
时间（周）
甘精胰岛素，更好的模拟生理基础胰岛素分泌， 24小时无峰值 • Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 21422148.