心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别

避免或控制激发因素
STEP 2: 轻度持续
控制药：每天用药
• 吸入激素
缓解药
•长如效果支需气要管，扩增张加剂皮质激素的剂量或加用•
按需吸入ß2激 动剂
避免或控制激发因素 STEP 1: 间歇性发作
控制后治 疗下调
• 每一阶段教育 是基本的
• 症状控制至少 三个月后减少 治疗药物
• 持续监护
不需用控制药
强心药物：非洋地黄类：临床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力农； 洋地黄类：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很 快的患者，给予西地兰0.2~0.4mg稀释于20~40ml溶液中静推 (时间>15min)，2小时后可酌情重复。AMI患者24小时内禁忌， 二尖瓣狭窄患者该药无效。
机械辅助：IABP,即主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 简称： IABP)，是最早以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式。适用 于心源性休克患者。
急诊急性呼吸困难就诊
病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP
NTproBNP <300pg/mL
充血性心力衰竭 高度不可能
NTproBNP >450pg/mL - 病人 <50 岁 >900pg/mL - 病人 50-75 岁 >1800pg/mL - 病人 >75 岁
充血性心力衰竭 高度可能
积极推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。 血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，
但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊 断）。
心衰常规检查： BNP/NT-proBNP与ECG、UCG、X线 胸片、肌钙蛋白，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸 困难。
痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数——评估气道 炎症
呼出气NO(FeNO)浓度测定——评估气道炎症的 无创性标志物
变应原（即过敏原）检查
x线胸片检查
缓解期哮喘多无明显异常。 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
诊断标准
支气管哮喘：一种过敏性疾病，儿童多见。
喘息性慢性支气管炎：多见老年人或中年人，儿童期较 少。
各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发 急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引 起双侧支气管不完全阻塞等。
发病原因
心源性哮喘
主要病因：
左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、扩张型心 肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。
支气管哮喘
STEP 4: 严重而持续
控制药：每天多次用药 • 吸入激素 • 长效支气管扩张剂 • 口服激素
缓解药
• 按需吸入ß2激 动剂
避免或控制激发因素
STEP 3: 中度持续
抗炎:吸入激素 夜喘:长效B2
激动剂
控制药：每天用药 • 吸入激素和长效支气管扩张剂 • 考虑使用抗白三烯制剂
缓解药
• 按需吸入ß2激 动剂
心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别 与治疗
概 念 发病原因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断标准 治 疗
概念
心源性哮喘：指由于各种原因引起的左心衰 竭，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现 的一组综合病征。
肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支气管原 因导致的哮喘，主要包括：
一项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值 ≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率 ≥20 %。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
2.某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）
3.药物过敏
发病机制
心源性哮喘
左心衰竭 左室舒张末压增高 左心房及肺静脉压增高 肺毛细血管压增高 肺淤血、肺水肿
睡眠平卧位 肺血量增加
夜间迷走神经兴奋 小支气管收缩
横膈高位 肺活量减少
支气管哮喘
研究尚不完全明确，目前包括有：
变态反应 气道慢性炎症 气道高反应性 气道神经调节失常 遗传机制
缓解药
• 按需吸入ß2激 动剂
避免或控制激发因素 治疗
在核实吸入技术的 正确性和依从性后 仍未控制者治疗方
案向上调整
GINA Guidelines 1998
心源性哮喘与支气管哮喘鉴别要点
心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管 哮喘混淆，两者的鉴别要点可归纳为:
①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源 性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史 或梅毒性心脏病病史。
Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005
支气管哮喘
肺功能检查
在哮喘发作时，呼气流速受限。
第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大 呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减 少。
可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺 总量增加，残气占肺总量百分比增高。
治疗
心源性哮喘
寻找病因，治疗病因 治疗原则 体位：立即取坐位、两腿下垂，减少静脉回流。
吸氧：高流量鼻导管或面罩给氧，严重者无创呼吸机 持续气道正压或双水平气道正压（BiPAP）给氧。
镇静：吗啡，一般3~5mg静脉注射，必要时可隔15 分钟注射一次，共2-3次， 高龄哮喘、昏迷、严重肺 部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。
⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可 见左心增大、奔 马律及病理性杂音。
⑥胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘 者可见肺淤血及左心增大。
⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱；心源性 哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。
需要注意的是，如果一时难以鉴别患者究竟为支气管哮喘还是心 源性哮喘，而患者在24小时内又未用过茶碱类药物，可先将氨茶 碱0.25克稀释后静脉注射，以缓解哮喘症状。此时切不可贸然使 用肾上腺素或吗啡。
以及上呼吸道感染、运动有等关。
典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难。
严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或 咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症 状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支 气管扩张药或自行缓解。
辅助检查
心源性哮喘
X 线检查示: 两肺门阴影增加 不同程度的肺淤血 肺叶间水肿 KerleyB 线 肺水肿(肺野呈云雾状阴影) 左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。
严重者可持续发作，频频咳嗽， 气促加重，发绀，大汗淋漓，手 足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰
最终发展为急性肺水肿
体征 原发疾病的体征
心浊音界向左下扩大 心尖抬举性搏动 S4、瓣膜杂音
左心衰的体征
心率加快 舒张早期奔马律 哮鸣音 两肺湿啰音(尤其肺基底细湿啰音)
支气管哮喘
症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激
呼吸道病毒感染 神经信号转导异常 气道重构 多种机制相互作用
哮喘患者 支气管明显狭窄
临床表现
心源性哮喘
最突出的表现
阵发性夜间呼吸困难+心源性 哮喘
典型发作
多发生在夜间熟睡1～2h 后，患 者因气闷、气急而突然惊醒，被 迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰
轻者取坐位十余分钟至1h 左右， 呼吸困难可自动消退
ECG示：左心室肥厚、ST-T 改变。
UCG示：左心室内径增大，室壁运动振幅减弱，LVEF≤40%。
BNP/NT-proBNP应用
积极推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体 （BNP/NT-proBNP）用于急性心衰评估。NT-proBNP ＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切 点。
左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻 型心肌病等。
左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关 闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔 缺损、动脉导管未闭等)。
左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、 梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。
严重心律失常：如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过 速、高度房室传导阻滞等。
支气管哮喘
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下
②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中 老年。
③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病 季节性则不明显。
④肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的 哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多 的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。
心外疾病：如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、 静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。
支气管哮喘
主要因素：
宿主因素（遗传因素）
1.家族中有哮喘病史
2.家族中有过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病 史
3. 患者自身属于过敏体质
环境因素
1.接触空气中传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌 等）
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