失血性休克

失血性休克的抢救与护理［摘要］常见于外伤出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病出血的失血性休克抢救过程中，恰当的护理措施起着重要的作用，为此，有必要认真总结失血性休克护理经验。

［关键词］失血性休克；抢救；护理大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。

失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。

休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。

在很多的情况下，对出血做出诊断并不太困难。

病史和体征都能反映出血容量不足和肾上腺素能的补偿性反应。

但失血性休克在临床抢救与护理中有许多细节问题需要认真研究，笔者现根据多年工作经验谈几点体会。

1.临床资料本组33例均为2006年1～12月民和县人民医院收治的失血性休克的患者，其中男24例，女9例，年龄在18～55岁，以青壮年多见。

其中胸腹伤7例，上肢血管损伤6例，下肢血管损伤11例，颅脑外伤8例，股动脉损伤1例，2例于入院后30 min内抢救无效死亡。

2.抢救与护理2.1 一般护理立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。

2.2 迅速扩充血容量常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。

在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。

在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。

因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。

2.3 保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。

2.4 纠正酸中毒由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。

2.5 改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。

2.6 应用血管药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。

2.7 去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。

2.8 一般护理2.8.1 密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。

2.8.2 观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h，提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。

2.8.3 注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。

2.8.4 严格执行无菌操作原则防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。

2.8.5 其他护理注射破伤风抗毒素1500 u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。

创伤失血性休克的治疗预案1诊断要点入院后即时采用“一看”(神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等)、“二摸”(脉搏、肢端温度)、“三测压”(血压、中心静脉压),“四尿量”(观察尿量及必要的ＣＴ、Ｘ线、检验辅助检查等):“一看”：(1)看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。

随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。

(2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。

(3)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。

“二摸”：(1) 摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。

收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的生要依据。

(2)摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。

“三测压”：血压：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。

指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严重休克。

中心静脉压（CVP）：CVP正常值为0.49～0.98ｋＰａ（5～10 cmH2O）。

当CPV<0.49ｋＰａ时，表示血容量不足；高于1.47ｋＰａ（15 cmH2O）时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CPV超过1.96ｋＰａ（20 cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。

“四尿量”：正常人尿量约50ml/小时。

休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。

2 抢救流程抢救创伤失血性休克的关键是:及早作诊断,同时采用快速建立静脉通道,快速扩容、输血,积极抗休克的同时准备手术,及时纠正各种并发症。

1)、简单、明了、迅速了解病史,估计受伤部位出血情况及休克程度，使各种抢救措施更有针对性。

2）、保持呼吸道通畅，充分吸氧：创伤失血性休克患者常有不同程度的缺血、缺氧，应及时松开患者衣扣，清除口鼻分泌物，保持呼吸道道畅，给予高浓度的氧的吸入，提高血氧饱和度，改善缺氧状态，纠正缺氧对机体造成的损伤。

3）、迅速补充血容量，恢复有效循环：首先应快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000~2000ml。

若病人血压恢复正常，并能继续维持时，表明失血量较小，且已停止出血。

如果病人的血细胞比容为30%以上，则可继续输上述溶液（补充量可达估计失血量子力的3倍），不必进行输血。

如果失血量大或继续有失血则应接着输注已配好的血液，但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐溶液，输血可采用新鲜的全血或浓缩红细胞。

还可采用血浆代替部分血液，以维持胶体渗透压。

4）、及时止血、处理原发病：对于失血性休克而言，处理原发病的主要目的是止血。

在补充血容量的同时，应尽快止血。

一般可先采用暂时止血的措施(如肢体开放性外伤,可用止血带暂时止血等)，待休克初步纠正后，再进行根本的止血，在难以用暂时止血的措施控制出血时（如肝、脾破裂等），应主相关科室会诊,边抗休克边准备手术,做到及时手术,彻底止血,切除或修补破裂的脏器,个别危急出血多的病人,可采用边抗休克输血边麻醉紧急手术的方案,在抗休克中应注意水、电解质及酸碱平衡创伤所致失血性休克抢救及时性护理要点发布人：圣才学习网发布日期：2010-1-5浏览次数：251[大] [中] [小]关键词失血性休克抢救护理各种创伤所致失血、疼痛均能导致休克。

使机体有效循环血量急剧下降，而引起全身组织血液量灌注不足，使多器官功能受到损害。

早期快速静脉补液、扩容、纠酸、止血、止痛，在短时间内使血压迅速回升，是抢救创伤所致失血性休克的重要措施。

1临床资料我科于2003年10月至2005年5月共收治创伤导致失血性休克患者共98例。

其中：肝破裂15例；脾破裂39例；肝、脾、肾破裂1例；肾破裂8例；血气胸16例；膈肌穿通伤伴血气胸、脾破裂1例；肠系膜血管破裂伴肠穿孔15例；血气胸伴肠系膜血管破裂1例；右桡动脉断裂1例；右髂总静脉断裂1例。

2护理体会 2．1分秒必争，就地抢救 2.1.1由于突入其来的创伤，病人及家属毫无心理准备，病人入院时，家属往往心慌意乱，措手无策。

这时，医务人员应保持镇静，有条不紊，快速有效地进行抢救。

尽量减少搬动。

由于搬动时可使体位改变，可加重疼痛，可使病人全身肌肉紧张，心率加快，导致血压急剧下降而加重休克。

为确保抢救成功，血压0/0mmhg者，应在单架上进行抢救，血压回升，平稳后，再搬至病床上。

2.1.2四肢创伤者，立即在近心端用止血带结扎，尽量减少血液外流。

2．2补液 2.2.1迅速建立静脉通道为补充有效循环血量，阻断休克的发展，应在5分钟内立即建立两条静脉通道。

一条通道专供扩容、输血、血浆、代血浆等。

另一条通道用于给药、补液、纠酸、止血、抗生素应用等。

2.2.2确保输液通道畅通无阻，我们多选择四肢大血管。

因穿剌成功率高，能争取时间，用留置静脉针穿剌并妥善固定。

难以穿剌者，果断静脉切开，有利抢救顺利进行。

2.2.3输液速度抗休克的量及速度应根据休克情况和对治疗的反应而定。

一般轻度休克者，在1小时内应输入500ml以上液体。

重度休克者在40分钟左右应输入1000ml至1500ml平衡液体。

根据各种化验结果，随时调整液体组数和速度。

在血容量补足情况下，一条静脉通道给以血管活性药物，以维持稳定血压。

2．3给氧病人尽早氧气吸入，及时提高血氧饱和度，改善缺氧状态，以4 0%浓度，2～4L/分较为合适，随时保持呼吸道通畅，保证氧气有效吸入。

2．4观察尿量尿量的多少，反应肾毛细血管灌注量的多少，病人发生休克时，由于血容量减少，因而尿量减少。

密切观察尿量变化，是反应休克好转与恶化的重要指标。

健康人尿量不少于500ml/天，不少于50ml/小时。

尿量不足30ml/小时，提示机体有效循环量仍不足，应加强输液，保持尿量在50ml/小时为宜。

2．5止痛疼痛导致休克仅次于失血引起休克，所以待明确诊断后，应遵医嘱，尽快给予止痛、镇静药物的应用。

2．6术前准备手术止血是有效抢救失血性休克的方法之一。

尽快做好术前准备工作，待血压回升后，立即护送病人进手术室手术。

2.6.1抽血及时定血型，合血400～1000ml，查凝血四项，血常规，血生化，肾功能等。

2.6.2遵医嘱置胃管，尿管，备皮，更衣，药物过敏试验。

2.6.3在抢救的同时，尽快与手术室取得联系，使之作好一切充分准备，使病人能最快、最好接受手术治疗。

2.6.4病情危急时，直接送入手术室急诊手术治疗。

3小结创伤所致失血性休克，病情急，变化快，时刻危急病人生命。

通过对本组病人的护理，笔者认为，护士应具备良好的业务素质和抢救经验。

严格掌握休克的各种知识，随时观察各种生命体征，尿量，循环等变化。