泪囊鼻腔吻合术后失败再次手术的探讨

泪囊鼻腔吻合术后失败再次手术的探讨
目的探讨泪囊鼻腔吻合术后失败的再次手术治疗及临床效果，以及泪囊鼻腔吻合术失败的原因。

方法对25例泪囊鼻腔吻合术后失败的患者再次行泪囊鼻腔吻合术或KTP泪道激光治疗，随访3个月以上。

结果22例溢泪症状消失，泪道冲洗通畅，再次手术治愈率达88%。

结论泪囊鼻腔吻合术后失败的患者可以根据失败原因再次选择手术治疗，成功率高。

标签：泪囊鼻腔吻合术；慢性泪囊炎；KTP泪道激光治疗
慢性泪囊炎是眼科的常见疾病该病除持续溢泪导致患者不适外，还带来美容缺陷以及对眼部的潜在危险。

目前该病常规手术治疗为泪囊鼻腔吻合术，但该术式术中吻合操作困难，术后吻合口易闭锁且难以处理。

对于术后吻合口闭锁，泪道冲洗不通者，常规的治疗方法是泪道穿线或置管，此方法给患者带来不便和痛苦，且治疗效果并不理想。

慢性泪囊炎是基层医院眼科的常见病，外路泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎经典的手术方法，其成功率达90%以上[1]，部分患者手术失败。

由于第一次手术后，组织粘连、机化、形成瘢痕，再次手术难度大，但此类患者术后仍溢泪、流脓，影响患者美观并且对患眼构成潜在威胁，因此，我院对泪囊鼻腔吻合术后失败的患者进行了再次手术治疗的尝试，选择性的行KTP泪道激光治疗和泪囊鼻腔吻合手术，取得了满意的效果。

本文总结了我院2007年1月～2013年3月25例行外路泪囊鼻腔吻合术后失败再次手术的病例，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料25例均为外路泪囊鼻腔吻合术后失败的患者，其中10例（均在我院行泪囊鼻腔吻合术失败的患者）再次手术是行KTP泪道激光治疗，接受泪道激光治疗的时间是初次手术后1～2w，男3例，女7例，年龄26～57岁，患者的选择是泪囊鼻腔吻合术后泪道冲洗不通，无粘、脓性分泌物反流，考虑是泪总管阻塞的患者。

其中15例患者（为本院及基层医院手术失败者）再次手术是行泪囊鼻腔吻合术，男5例，女10例，年龄35～65岁，手术时间是初次手术后6个月～30年，患者的选择是泪囊鼻腔吻合术后仍溢泪，泪道冲洗不通，有粘、脓性分泌物反流，诊断为吻合口阻塞的患者，且原皮肤切口无瘢痕增生（排外瘢痕体质），无萎缩性鼻炎及鼻息肉。

1.2方法
1.2.1接受KTP泪道激光治疗的患者手术设备：武汉华工激光工程有限责任公司生产的HGL-MYK10型号的KTP激光泪道治疗机，波长532nm，功率0～12w可调，实际激光功率6～8w，光纤直经0.4mm。

特制9号带针芯泪道激光套管针；特制的7号、8号、9号双侧开口长泪道冲洗针头；常规泪道冲洗物品。

治疗方法：术前术眼点1%盐酸丙美卡因3次，同时相应的同侧鼻腔用1%呋麻滴鼻液滴鼻3次后，用泪点扩张器扩张下泪小点后，使用特制9号泪道激光套管针按常规泪道冲洗方法，自下泪小点进针，水平方向抵达泪总管阻塞处，拔出针芯，然后将0.4mm导光纤维插入泪道套针内，套针略后退，光纤对准阻塞部位进行连续击射，频率16～18次/s，输出功率6～8Ww，时间2～5s，至阻力消除并有落空感后停止发射、拔出光纤，用含庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗泪道，鼻腔或鼻咽部有水，证实泪道通畅，留置泪道激光套管针5min，拔出泪道激光套管针。

术后冲洗1次/2d，1w后，再改为冲洗2次/w，2w后，再减为1次/w、洗2w。

1.2.2接受泪囊鼻腔吻合术患者神经阻滞及局部浸润麻醉，用浸有丙美卡因、麻黄素的棉签置于患侧中鼻道。

内眦部皮肤切口，暴露内眦韧带，沿泪前嵴切开贴附于其上的软组织，用剥离子紧贴骨壁向下分离，暴露原骨孔，于骨孔处纵行分开泪囊与鼻腔的粘连，清除机化、瘢痕组织。

根据骨孔的大小、位置及鼻腔粘膜残留的情况决定扩大原骨孔，以暴露足够的能与泪囊前唇做吻合的鼻粘膜。

将泪道探针从下泪点插入，进入泪囊，在泪囊壁上可看到针头的活动，确定泪总管未阻塞，重新做泪囊内下侧壁的”C”型切开，与鼻粘膜做相对应的单纯前页缝合；但有些泪囊初次手术时损伤很大，切开泪囊后只见到少许的泪囊粘膜，因此，此类患者必须在探针的引导下看到泪总管，然后将泪总管上方的瓣膜与鼻粘膜吻合。

吻合口处放置明胶海绵，将泪囊、鼻粘膜的前唇缝线悬吊于皮下组织上，间断缝合皮下组织，皮肤切口行连续缝合。

术后第4d、第7d行泪道冲洗，第7d拆线出院。

以后泪道冲洗1次/w，连续1个月。

2 结果
25例患者随访1次/月，并泪道冲洗，所有患者均随访3个月以上。

疗效判定标准：治愈-溢泪症状消失，泪道冲洗通畅；失败-仍溢泪，泪道冲洗不通。

结果10例接受泪道激光成型术患者治愈率100%，15例再次行泪囊鼻腔吻合术患者治愈12例，治愈率为80%。

本组25例泪囊鼻腔吻合术后失败患者再次手术成功率为88%。

3 讨论
3.1本组初次泪囊鼻腔吻合术后失败的原因①是泪总管阻塞；②是吻合口阻塞。

术后泪总管阻塞发生得较早，多在术后1～2w，其原因：①是术后炎症反应及凝血块的阻塞；②是未咬除泪囊上端的骨质。

泪总管开口于泪囊外壁偏上，内眦韧带后面的骨面紧贴泪囊上部，若不咬除，此部分骨组织生成肉芽组织，首先会阻塞泪总管开口，因此把泪囊上端的骨质咬除可以避免术后泪总管的阻塞。

术后吻合口阻塞多发生在术后1个月后，也有发生在术后早期的，此类患者泪道冲洗时有粘脓性分泌物反流，发生在术后早期的患者一般是术中未完全切开泪囊者。

术后吻合口阻塞的原因有：造骨孔过小、泪囊孔及鼻粘膜孔过小致吻合口过小，泪囊过小或泪囊、鼻粘膜两前唇太短，吻合张力太大，使前唇撕裂，缝线松脱，前唇塌陷，与后唇粘连；切口内肉芽组织增生，缩小吻合口面积，使吻合口与鼻甲、鼻粘膜粘连，吻合口阻塞。

3.2泪囊鼻腔吻合术后失败再次手术的体会
3.2.1患者及术式的选择对泪囊鼻腔吻合术后早期仍溢泪，泪道冲洗不通、无粘、脓性分泌物反流，考虑是泪总管阻塞的患者，应首选KTP泪道激光治疗。

其气化率高，穿透力强，对周围组织不造成热损伤，治疗效果好。

对泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻塞的患者，选择再次行泪囊鼻腔吻合术，效果也非常满意，术后解除了本组初次泪囊鼻腔吻合术吻合口阻塞的80%患者的痛苦。

但瘢痕体质及萎缩性鼻炎患者不宜行此手术。

3.2.2再次泪囊鼻腔吻合术手术体会①再次手术与初次手术相比，其局部组织机化、结构不清，因此，术中要以内眦韧带为标志，找到原骨孔及吻合口的位置，垂直切开吻合口，去除机化组织。

操作要轻巧，千万不要造成泪囊的缺损；
②术中发现绝大部分患者骨孔处的鼻粘膜大部分缺损，或者骨孔很小，故术中需要扩大骨孔，尤其是骨孔前上方的再行扩大，以此增加要与泪囊前唇做吻合的鼻粘膜的面积。

骨孔边缘要整齐，要足够大，以降低瓣膜吻合时的张力，增加手术成功率；③所有再次行泪囊鼻腔吻合术的患者，泪囊原切口均已阻塞、封闭，再次手术时须在泪道探针的引导下，将泪囊做”C”型切开，即将泪囊做成单页前唇，与鼻粘膜仅作前唇缝合。

但切开泪囊后发现泪囊粘膜缺损严重的，必须在探针的引导下看到泪总管，然后将泪总管上方的瓣膜与鼻粘膜吻合。

再次泪囊鼻腔吻合术患者由于组织粘连严重，鼻粘膜缺损面大，没有必要行标准的前后唇缝合，只缝合前唇即可，缝合一定要牢靠，并要悬吊于皮下组织上以免前唇塌陷；④如果鼻粘膜已损坏且无法缝合，可将泪囊前唇与泪前嵴的骨膜缝合。

综上所述，泪囊鼻腔吻合术后失败的患者可以再次手术治疗，根据失败原因选择正确的手术方法，手术成功率高，操作不复杂。

泪囊炎常继发于邻近组织，如结膜、鼻腔和鼻窦的炎症，开始时并不是器质性阻塞，而是由于鼻泪管黏膜暂时的充血水肿，使泪囊内容物潴留，易于细菌滋生，炎症更促进充血水肿，形成恶性循环[1]。

经我院统计数据泪囊鼻腔吻合术长期随访成功率约达75%，原因多为术后出血、水肿压迫吻合口致泪道阻塞或慢性炎症导致再次阻塞所致，泪道置管后，保持泪道-泪囊-鼻泪管通道畅通，泪液引流通畅，消除泪囊炎的病因。

参考文献：
[1]李凤鸣.眼科全书[M].第三卷.北京：人民卫生出版社，1996：1084.编辑/哈涛。