急性心肌梗死罪犯血管的体表心电图判断
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。
诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。
在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。
同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。
在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。
血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。
影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。
心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。
但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。
特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
急性心肌梗死的心电图诊断
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低
3 工程项目管理规划
前壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意 义增加。
如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的 ST段抬高都可能是急性心肌梗死。
当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可 能>1mm具有诊断意义。
侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。
3 工程项目管理规划
对应性ST段压低
3 工程项目管理规划
ST段压低与T波倒置
ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶 栓治疗适应证。
V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应 证。
终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。
如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。
谁是罪犯血管
基本资料
男性，51岁
症状：“心前区压榨样疼痛7天”由外院转入 。
危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常 诊断：急性下壁心肌梗死，高血压病，糖尿病
入院时ECG：窦性心律，下壁心肌梗死，左室肥 大并复极异常
UCG：左室增大（LVDd60mm），左室下壁、后壁 运动尚可，左室收缩功能减退 ，EF 46% 心肌坏死标志物：外院最高CKMB78u/L，本院入 院时复查CKMB12u/L，肌钙蛋白T809.6pg/ml。
急性心梗多支血管闭塞，罪犯血管的判断和处理
罪犯血管的判断： 1、心电图 2、心彩超
3、MR
4、CAG：闭塞近段造影剂滞留、血栓、闭塞远段侧枝循环 5、分别尝试送入GW
处理：我急性期处理罪犯血管，血栓负荷重先抽栓，尽量 避免预扩以减少慢血流
Байду номын сангаас考
分别尝试送入GW ：GW如何选择未成功才算 CTO？
侧造影，6F AL0 . 75 ，M3、SION导丝，1 . 5*15球 囊（8-10atm ）预扩张后
GW通过
预扩张
预扩张后
吸栓导管吸栓，冠脉慢血流
RCA中段植入4.0*28mm支架1枚，4.25*15mm耐高压球囊后 扩
RCA中段植入支架
植入支架后
耐高压球囊后扩
RCA-PCI结 果
讨 论
入院时心电图
第二天胸痛时心电图
左冠脉术前
右冠脉术前
谁是罪犯血管
RCA？ LAD？
LAD对侧造影
LAD-PCI: 经桡动脉，6F AL0 . 75 至RCA行对侧造影，经
股动脉，6F EBU 3. 5，经微导管SION导丝，1 . 25*6球囊 （8-10atm ）、 2 . 0*20球囊（8-10atm ）预扩张后
急性心梗的心电图定位
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
左主干病变心电图表现
• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征 • 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显 • aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联
前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？
• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患 者还接受右冠状动脉圆锥支供血
• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间 隔缺乏圆锥支保护
缺血向量 =梗死心肌
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
深入理解前降支（LAD）的解剖…
上
对角支
对
角
间隔支
间
支
隔
支
右
LAD 主干
左
LAD 主干
下
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
ST段抬高， aVL抬高幅度>aVR
下壁导联ST 段镜像压低
LAD近段急性闭塞的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
供应左室后壁，有时 供应下壁和侧壁
右冠状动脉
供应左室下壁，右 室，偶尔还供应左 室后壁及侧壁
左前降支
供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通 常还会供应左室下壁心尖部
STEMI心电图的诊断(ST段抬高性心肌梗死的诊断)
3、下壁心梗
• 下壁心梗: II、 III、 aVF导联ST段抬高。
• RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗。
• 90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应。
闭塞易发生AVB、LBBB。
R
L
I
III F II
下壁心梗时如何估计IRA
• ST III>ST II • 伴右室心梗 • aVL ST段压低
巨R波型
巨R波综合征在动物试验中
较常见，临床不多见，但不 容忽视。巨R波ST抬高为一 过性，见于较大冠脉急性闭 塞（痉挛），引起大面积严 重急性缺血损伤并急性损伤 阻滞。
02 冠状动脉相关解剖
冠状动脉解剖
• 冠状动脉分左右两个大支： • 一、右冠（红色） • 二、左冠
开始为左主干（黄色），左主干分出前 降支（绿色）和回旋支（棕色）。
RCA中段闭塞
男性，42岁。 STIII＞STII
急性心肌梗死罪犯血管
急性心肌梗死相关血管(IRA)： • 常规心电图定位以预测左前降支闭塞最为敏感，其次为右冠状动脉，而左回
旋支闭塞的判断最困难。
• 心电图表现取决于:①闭塞动脉大小、长度、方向及闭塞水平;②是否有侧支 循环、既往心肌梗死和心室传导障碍;③心脏在胸腔内的位置。
男性，66岁。ST II、III、 AVF压低，ST AVR不抬高， STV2-4抬高，T V2-4高尖。
LAD S1、D1以近闭塞 CRBBB、 I、AVL抬高
男性，75岁。STI、AVL、 V2-6抬高，ST II、III、 AVF压低，RBBB
左前降支闭塞（近段） S1以远闭塞 AVL抬高、AVR不抬
• 利用心电图来
，对于急性心肌梗死病人危险分级、治疗和预后评估
体表心电图在判断心肌梗死罪犯血管中的意义
旦全 堕堂 ！生 旦笙 鲞 箜 竺塑 Ｐ！
０ ！ 旦 ！， ｐ ｍ ｅ ２０ ，ｏ ５Ｎ ． ｆ 趔 ！ｓ ｔ ｂ ０７ Ｖ１ ，。９ ｅｅ ．
・ ６ ７ ７・
【 全科 临床研究 】
体 表 心 电图在 判断 心肌 梗 死 罪犯 血 管 中的 意义
ｗｉ ｃ ｔ ｏ ａ ｄ ａ ｉｆ ｒ ｔ ｎ Ｍ ｅｈ ｄ Ｔ ｎ ｌ ｓ ２ ｃ ｓ ｓｏ ｌｃｒ ｃ ｒ ｉｇ ａ ｎ ｈ ｅ ｕ ｔ ｏ Ｇ ｒｍ ａｉ ｎ ｓｗ ｔ ｔ ａ ｕｅ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌ ｎ ａ ｃｉ ． ｈ ｏ ｔｏ ｓ ｏ ａ ａ ｙ ｅ４ ａ ｅ ｆｅｅ ｔ ａ ｄ ｏ ｒ ｍｓ ａ ｄ ｔｅ ｒ ｓ ｌ ｆ ｏ ｓ ＣＡ ｆｏ ｐ ｔ ｔ ｉ ｅ ｈ
Ｃｈ ｎ ｉａ
【 ｂｔ ｃ】 ｂｅ ｖ Ｔ ｖｓｇｔｔ ｌｉ ｓｉｂｔｅ ｋ ｔｃｒｏｒ ｈ ａｉｓｔｎａｄｃｌ ｔ ｅ ｅ ｉ ｐｔｎ Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃ ｅ ｏｎｅｉ ｅｈ ｒａｏ ｈ ｅ ｅ ｅ ｃｏａ ｉ ａ ｉｍ ｎ ｅａｏ ｕ ｒ ｖｓ ｌｎ ａｅｔ ｒ ｉ ｆ ｉ ｔａ ｅ ｅ ｔｎ ｐ ｗ ｎ ｒ ｄｇ ｐ ｃ ｆ ｔｉ ｎ ｐ ｓ ｉ ｓ ｉ
查春 光
【 摘 要】 目的 探讨体表心电图与心肌梗死罪犯血管的关系。方法 比较急性心肌梗死患者心电图表现和选择性
冠状 动脉 造 影 结果 ， 行 统 计 和 分 析 。 结 果 下 壁 急 性 心 肌 梗 死 （ ｃｔ ｍｉ ａ ｉ ｎａ ｔ ｎ Ａ ） 下 壁 Ａ 伴 右 室 进 ａｕ ｏ ｒ ｏ ｉｆ ｃｉ ， ＭＩ ｅ ｃｄ ｌ ｒ ｏ ＭＩ
ｔｒ ｌｔｒ ｌ ｌ ａ ｔｒｓ ｐａ ｎ ｅ ｏ ａｌ ｘｅ ｓｖ ｎ ｅ ｉｒｗａｌａ ｕ ｅ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌ ｉｆ ｒ ｔ ｎ ａ ｃ ｍｐ ｎ ｉ ｇ ｏ ｏ ＡＩ ｔ ｅ Ｓ ｅ ｏａｅ ａ ｌ ｎ ｅ— ｅ ｔ ａ ｔｒ ｒｗ ｌ ｗａ ｌ ｉ ｅ ｔｎ ｉｅ ａ ｔｒ ｌ ｃ ｔ ｏ ａ ｄ ａ ｎ ａｃ ｉ ｃ ｏ ａ ｙ ｎ ｒｎ ｔ ＭＩ ｈ Ｔ ｏ ｏ
急性心肌梗死部位罪犯血管与心电ppt课件
前基底部心肌梗死 (Anterobasal infarct)
2013/03/0709:59
急性心肌梗死部位罪犯血管与心电
24
后侧壁心肌梗死 (Posterolateral infarct)
左冠状动脉回旋 支闭塞 (Occlusion of circumflex branch of L coronary artery)
左冠状动脉回旋 支的分支闭塞 (Occlusion of branch of
circumflex branch of L coronary artery)
2013106700
急性心肌梗死部位罪犯血管与心电
16
急性心肌梗死部位罪犯血管与心电
17
后基底部心肌梗死 (Posterobasal infarct)
(Localization of Posterior Infarcts)
下后壁心肌梗死 (Posteroinferior infarct)
肥 动歇府室间
(Occlusion of posteriat interventricular branch of R. coronary artery)
A 20310600952
2013/03/0709:59
急性心肌梗死部位罪犯血管与心电
22
严格意义上的后壁(后间壁)心肌梗死 [Strictly posterior (posteroseptal) infarct]
右冠状动脉或右冠状 动脉后室间支闭塞 (Occlusion of R. coronary artery or its posterior interventricular branch)
2013/99 :58
IGN
急性心肌梗死部位罪犯血管与心电
STEMI罪犯血管的判断
93%）；
常用鉴别指标
▪ LCX 闭塞：V3/III 比值 ＞ 1.2（敏感性 84%，特异性 95%）； ▪ RCA 中远端闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）≤ 1； ▪ LCX 闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）＞ 1。
实战演练
▪ 右冠状动脉近端闭塞
▪ 超急性期下壁心肌梗死 II、 III、aVF 导联 ST 段抬高， III ＞ II；I、aVL 导联 ST 段压低，V1～V3 导联 ST 段压低；V3/III ＜ 0.5； 冠脉造影：RCA 近段闭 塞
实战演练
▪ 右冠状动脉中远端闭塞 ▪ 急性下壁心肌梗死 II、III、aVF
牢记基础
• 左前降支远端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V3～V4 导联，极少 数可影响到下壁导联； • 下壁主要由 RCA 供血，少见 LCX 分支供血，极少数 LAD 远端勾卷 到下壁供血： ▪ - RCA 闭塞 --- ST 抬高 III ＞ II； ▪ - LCX 闭塞 --- ST 抬高 II ＞ III。
牢记基础
牢记基础
▪ • 左主干闭塞：ST aVR↑、V1↑，且 ST↑aVR ＞ V1；其它导联（6 个以上导联）ST 显著压低；
▪ • LAD 近端闭塞：ST V2～V4↑，ST↑aVL ＞ aVR；其它 ST 抬高导联 按出现的频率由高到低为 V5、aVL、I、V1、V6；
▪ II、III、aVF ST↓；ST↓III ＞ II；
STEMI罪犯 血管的判断
副标题
前言
▪ 急性心肌梗死时，冠状动脉供血区对应的心电图导联可出现缺血 型 T 波、损伤型 ST 段抬高、坏死性 Q 波。心外膜损伤向量指向 ST 段抬高的导联。
急性心梗心电图表现
急性心肌梗死的心电图表现孟小敏急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。
其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。
本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义：一、心电图的特征性改变：（1）宽而深的Q波(病理性Q 波)，在面向心肌坏死区的导联上出现；（2）ST 段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。
另外，在背向心肌梗死区者无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联(有时还有V，导联)S：T段抬高。
二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变：（1）超急性期：约在梗死后10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病后12h达最高峰。
心电图表现为：①T波高尖：两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似直立“冠状T波”为AMI最早期出现的改变；（如图1B）②急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞；③损伤性ST段改变：面向梗死部位的导联ST段呈背向上型抬高，损伤进展则ST呈单向曲线抬高；④由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。
（2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后1～4周，可持续3—6个月：①ST段呈弓背向上型抬高与T波前肢相连呈单向曲线至ST段恢复到等电位线，其后半部可产生倒置T波；（如图1C）②进而出现坏死型Q波。
（如图1D）（3）慢性期：梗死后数月至年，陈旧梗死期：①ST段逐渐下降至等电位；②T波逐渐深倒或向上；③坏死性Q 波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅；④R波振幅较前稍低。
（3）急性心肌梗死的定位判断：目前采用30个以上的心前区导联进行心前体表ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。
急性心肌缺血事件的心电图预警
急性心肌缺血事件的心电图预警心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏性猝死（SCD）是主要的死亡原因。
我国流行病学调查公布的SCD发病率约为41.84/10万，若以13亿人口推算，SCD总人数为54.4万/年。
体表心电图（ECGS）可对SCD危险因素进行分层和预测。
本篇主要讲述急性心肌缺血事件有关内容。
急性心肌缺血事件包括ST段抬高性ACS、非ST段抬高性ACS，前者为ST段抬高心肌梗死（STEMI），后者包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
心电图改变可预警ACS早期发作和缺血进展，为立刻确定治疗方案提供依据，可在数分钟内追踪缺血进程实时变化，显示罪犯血管和梗死位置及干预后再灌注等信息。
随心肌缺血时间延长，缺血程度逐渐加重，首先影响心肌细胞复极，而后导致心肌细胞除极异常，即心电图先出现ST-T（复极波）变化，继之R或r波（除极波）消失，出现Q波。
ST段、T 波和Q波中，ST段的急性偏移对心肌缺血预警价值最重要。
因为当今的早期再灌注治疗，STEMI可不出现坏死性Q波，一些异常的心电图可模拟或掩盖Q波。
急性ST段偏移ST段偏移是指在心电图2个或2个以上导联ST段抬高或下移幅度超过正常范围伴胸痛出现，短时变化，称为急性ST段偏移。
心肌局部发生急性缺血时，面向缺血的导联出现ST段抬高，而对应导联ST段下移（或压低）。
ST段抬高是AMI心电图最敏感的指标，初始敏感度为55.4%，连续监测ST段为确定STEMI敏感性增加至68.1%。
有研究表明，下壁或侧壁导联至少1个导联ST段抬高0.1mV或至少在1个前壁导联抬高0.2mV，对STEMI诊断的特异度为94%，其敏感度仅为56%。
ST段急性偏移不仅可预测心肌缺血的部位和范围，更是治疗决策的依据。
（1）ST段偏移评分将12导联上ST段抬高和下移幅度的绝对值相加，即得出ST段偏移评分。
STEMI患者的评分＞12mm时，及时再灌注治疗可能挽救大量濒死的心肌细胞。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
▪ 右冠状动脉开口于右冠窦内，通过心脏右 缘至心脏膈面。向右室壁发出的第一分支 为右圆锥支，锐缘支是右冠状动脉行走至 右心室锐缘附近发出的较粗大的分支。右 冠状动脉行走至后十字交叉时沿后室间沟 向下延续为后降支，而沿着房室沟走向的 一支动脉称为左室后支
▪ 左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的改变，前降支近段 病变时，此时由于心肌缺血位于心底部，所以下壁导联的ST段多镜像性 压低；前降支中段病变时，此时心肌缺血位于心前区，所以应为后壁导 联的ST段镜像性压低，而下壁导联的ST段多无明显偏移；远段病变时， 缺血部位位于下壁(膈面)及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高若远段 病变合并下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段下降，则ST段压低程度轻于前降支近 段闭塞者。
▪ 左前降支近段：如果梗塞位于第一间隔支水平，有以下4种心 电图异常：
▪ 室问隔底部缺血导致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特异性 95%)；
▪ 室间隔向量的掩盖导致V5原有q波消失(敏感性43%，特异性 95%)；
▪ 前间隔透壁性缺血导致的对应性V5的ST段下降(敏感性17%， 特异性98%)；
心电图判断梗死的相关冠脉
冠状动脉解剖
▪ 左冠状动脉开口于左冠状窦内，其发出后 至分支前称为左主干，一般行至前室间沟 时分为前降支和回旋支
▪ 前降支为左主干的直接延续，对角支是前 降支以锐角形式向左侧发出的较大的分支， 分布于左心室游离壁的前外侧；右室前支 是前降支向右侧、右室前壁发出的多个小 的分支，第一右室前支又称为左圆锥支； 前间隔支发自左前降支，成直角方向进入 室间隔的肌性部分
▪ 冠心病心电图的进展同样令人惊喜，使心电图在急性心梗的定性、 定位、预后评估等方面的价值进一步提高和拓展
▪ 上述诊断模式的变化似乎使人感到心肌坏死标记物的检测已成 为诊断急性心梗的最主要条件，而心电图的改变已位居次要地 位
▪ 其实并非如此，因为心肌坏死生化标记物异常升高有一定的时 间窗，在心肌坏死后2-3h出现，7-14d左右消失(从血液中清除)， 因而其对超急期和急性早期的诊断不如心电图敏感
▪ 由于回旋支近段闭塞时也可以引起室间隔底部缺血，也可使 aVR导联ST段抬高，所以近来有学者提出：因为左主干病变 时第一对角支所对应的aVL导联的ST段也抬高，故如果把 aVR导联和aVL导联同时抬高作为判断左主干病变的依据时， 可以提高诊断的特异性(98%)
▪ 另有学者发现如果右束支和左前降支同时发生阻滞，则左主 干病变的可能性要高于左前降支
▪ 间隔支缺血影响传导系统血供致新发右束支传导阻滞(敏感性 14%，特异性100%)
▪ 左前降支中、远段：LAD远段闭塞时ECG表现不同于LAD近 段闭塞，V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高 通常≤0.32 mV；V4-V6导联出现新的病理性Q波或QS波；V2 导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延 迟，导致间隔向前向量增大；Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬 高且aVL导联可能出现ST段压低。
▪ 当aVR导联的ST段抬高和Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联ST段的压低ST 段改变的总量≥18 mm，诊断左主干病变的敏感性可达90%。 与前降支闭塞比较，左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度 大于V1导联，敏感性81%，特异性80%
▪ 其机理，可能是aVR反映右室流出道及室问隔底部的电活动， 左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致aVR导联的ST段 抬高，左主干闭塞等同于左前降支和回旋支开口同时闭塞， 故左主干病变时虽然有前壁心肌梗死，但由于回旋支闭塞导 致后壁缺血抵消了前壁导联的ST段抬高，所以左主干病变时 V1、V2、V3导联的ST段抬高较前降支闭塞时低，这也部分 解释了左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联
急性心肌梗死罪犯血管的 体表心电图判断
▪ 世界卫生组织预测到2020年冠心病将成为人类的第一大杀手
▪ 快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及时、有效的治疗对预后 至关重要
▪ 近年来，介入治疗的迅速发展使冠心病领域十分活跃，相应之下， 冠心病的诊断水平也出现了长足进展。尤其是心肌坏死生化标记 物的检测越来前降支闭塞的位置对预后的影响显著，越靠近近段预后越差， 前降支开口病变被称为“寡妇工厂”，死亡率非常高，所以 通过体表心电图可以进行初步的危险分层
▪ 前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或 不伴有下壁导联的抬高。导联抬高程度最大者为V2、V3导联。 ST段抬高≥1 mm最常见于V2导联，敏感性为91％～99％，其 次为V3、V4、V5、aVL、V1、V6导联
左前降支闭塞时心电图的判断标准
▪ 近段：V1一V6导联中连续两个以上导联ST段抬高，并合并 下述一项：①侧壁导联STⅠ、STaVL抬高；②STV1抬高
▪ 中远段：无合并上述2项中的任何1项者。
▪ 前壁心肌梗死时梗死相关血管一般为前降支，实际上对前壁 心肌梗死患者来说更重要的不是鉴别病变血管，而是病变的 位置
下壁心肌梗死的相关血管
侧壁心肌梗死的相关动脉
前壁心肌梗死的相关动脉
前间壁心肌梗死的相关动脉
正后壁心肌梗死的相关动脉
右室梗死的相关动脉
左主干闭塞时体表心电图的判断标准
▪ (1)aVR导联的ST段抬高，I、Ⅱ、V4～V6导联ST段 的压低；
▪ (2)如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高且aVR导联 ST段抬高更明显。
▪ 在急性心梗时，心电图的重要地位并没有改变，尤其对心梗超 急期和急性早期的诊断价值其他方法不能替代
心肌梗死心电图急性期的再分期
▪ ①超急性期(T波改变期)：通常表现为T波高尖，尚未出现ST 段的抬高或下移
▪ ②进展期或称急性早期(ST段改变期)：是指ST段抬高或下移 出现后
▪ ③心梗确定期(Q波及非Q波期：是指Q波出现后或ST段演变 稳定，回到基线后