急性心肌梗死罪犯血管的体表心电图判断

▪ 回旋支几乎成直角起自左主干，钝缘支发 自回旋支的近侧段，沿着心脏钝缘向下行 至心尖，分布于钝缘及相邻的左室后侧
▪ 右冠状动脉开口于右冠窦内，通过心脏右 缘至心脏膈面。向右室壁发出的第一分支 为右圆锥支，锐缘支是右冠状动脉行走至 右心室锐缘附近发出的较粗大的分支。右 冠状动脉行走至后十字交叉时沿后室间沟 向下延续为后降支，而沿着房室沟走向的 一支动脉称为左室后支
▪ 左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的改变，前降支近段 病变时，此时由于心肌缺血位于心底部，所以下壁导联的ST段多镜像性 压低；前降支中段病变时，此时心肌缺血位于心前区，所以应为后壁导 联的ST段镜像性压低，而下壁导联的ST段多无明显偏移；远段病变时， 缺血部位位于下壁(膈面)及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高若远段 病变合并下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段下降，则ST段压低程度轻于前降支近 段闭塞者。
▪ 左前降支近段：如果梗塞位于第一间隔支水平，有以下4种心 电图异常：
▪ 室问隔底部缺血导致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特异性 95%)；
▪ 室间隔向量的掩盖导致V5原有q波消失(敏感性43%，特异性 95%)；
▪ 前间隔透壁性缺血导致的对应性V5的ST段下降(敏感性17%， 特异性98%)；
心电图判断梗死的相关冠脉
冠状动脉解剖
▪ 左冠状动脉开口于左冠状窦内，其发出后 至分支前称为左主干，一般行至前室间沟 时分为前降支和回旋支
▪ 前降支为左主干的直接延续，对角支是前 降支以锐角形式向左侧发出的较大的分支， 分布于左心室游离壁的前外侧；右室前支 是前降支向右侧、右室前壁发出的多个小 的分支，第一右室前支又称为左圆锥支； 前间隔支发自左前降支，成直角方向进入 室间隔的肌性部分
▪ 冠心病心电图的进展同样令人惊喜，使心电图在急性心梗的定性、 定位、预后评估等方面的价值进一步提高和拓展
▪ 上述诊断模式的变化似乎使人感到心肌坏死标记物的检测已成 为诊断急性心梗的最主要条件，而心电图的改变已位居次要地 位
▪ 其实并非如此，因为心肌坏死生化标记物异常升高有一定的时 间窗，在心肌坏死后2-3h出现，7-14d左右消失(从血液中清除)， 因而其对超急期和急性早期的诊断不如心电图敏感
▪ 由于回旋支近段闭塞时也可以引起室间隔底部缺血，也可使 aVR导联ST段抬高，所以近来有学者提出：因为左主干病变 时第一对角支所对应的aVL导联的ST段也抬高，故如果把 aVR导联和aVL导联同时抬高作为判断左主干病变的依据时， 可以提高诊断的特异性(98%)
▪ 另有学者发现如果右束支和左前降支同时发生阻滞，则左主 干病变的可能性要高于左前降支
▪ 间隔支缺血影响传导系统血供致新发右束支传导阻滞(敏感性 14%，特异性100%)
▪ 左前降支中、远段：LAD远段闭塞时ECG表现不同于LAD近 段闭塞，V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高 通常≤0.32 mV；V4-V6导联出现新的病理性Q波或QS波；V2 导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延 迟，导致间隔向前向量增大；Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬 高且aVL导联可能出现ST段压低。
▪ 当aVR导联的ST段抬高和Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联ST段的压低ST 段改变的总量≥18 mm，诊断左主干病变的敏感性可达90%。 与前降支闭塞比较，左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度 大于V1导联，敏感性81%，特异性80%
▪ 其机理，可能是aVR反映右室流出道及室问隔底部的电活动， 左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致aVR导联的ST段 抬高，左主干闭塞等同于左前降支和回旋支开口同时闭塞， 故左主干病变时虽然有前壁心肌梗死，但由于回旋支闭塞导 致后壁缺血抵消了前壁导联的ST段抬高，所以左主干病变时 V1、V2、V3导联的ST段抬高较前降支闭塞时低，这也部分 解释了左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联
急性心肌梗死罪犯血管的 体表心电图判断
▪ 世界卫生组织预测到2020年冠心病将成为人类的第一大杀手
▪ 快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及时、有效的治疗对预后 至关重要
▪ 近年来，介入治疗的迅速发展使冠心病领域十分活跃，相应之下， 冠心病的诊断水平也出现了长足进展。尤其是心肌坏死生化标记 物的检测越来前降支闭塞的位置对预后的影响显著，越靠近近段预后越差， 前降支开口病变被称为“寡妇工厂”，死亡率非常高，所以 通过体表心电图可以进行初步的危险分层
▪ 前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或 不伴有下壁导联的抬高。导联抬高程度最大者为V2、V3导联。 ST段抬高≥1 mm最常见于V2导联，敏感性为91％～99％，其 次为V3、V4、V5、aVL、V1、V6导联
左前降支闭塞时心电图的判断标准
▪ 近段：V1一V6导联中连续两个以上导联ST段抬高，并合并 下述一项：①侧壁导联STⅠ、STaVL抬高；②STV1抬高
▪ 中远段：无合并上述2项中的任何1项者。
▪ 前壁心肌梗死时梗死相关血管一般为前降支，实际上对前壁 心肌梗死患者来说更重要的不是鉴别病变血管，而是病变的 位置
下壁心肌梗死的相关血管
侧壁心肌梗死的相关动脉
前壁心肌梗死的相关动脉
前间壁心肌梗死的相关动脉
正后壁心肌梗死的相关动脉
右室梗死的相关动脉
左主干闭塞时体表心电图的判断标准
▪ (1)aVR导联的ST段抬高，I、Ⅱ、V4～V6导联ST段 的压低；
▪ (2)如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高且aVR导联 ST段抬高更明显。
▪ 在急性心梗时，心电图的重要地位并没有改变，尤其对心梗超 急期和急性早期的诊断价值其他方法不能替代
心肌梗死心电图急性期的再分期
▪ ①超急性期(T波改变期)：通常表现为T波高尖，尚未出现ST 段的抬高或下移
▪ ②进展期或称急性早期(ST段改变期)：是指ST段抬高或下移 出现后
▪ ③心梗确定期(Q波及非Q波期：是指Q波出现后或ST段演变 稳定，回到基线后