基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

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医保定点医疗机构信息管理系统

医保定点医疗机构信息管理系统

医保定点医疗机构信息管理系统
医保定点医疗机构信息管理系统是指用于管理医保定点机构基本信息、服务信息和医保费用结算的一个系统。

该系统的主要功能是为医保参保人
员提供定点医疗机构的基本信息和服务范围,方便参保人员选择医疗机构
就诊,并提供费用结算服务,减少医疗费用的支付难度,提高医保服务的
效率和质量。

该系统具有以下几个主要模块:
2.服务信息管理模块:用于管理医保定点机构的服务信息,包括机构
提供的各项医疗服务项目和服务范围。

参保人员可以通过该模块查询到机
构提供的具体医疗项目,例如内科、外科、妇产科等,方便选择合适的就
诊医院。

4.就诊预约模块:该模块提供在线挂号、预约就诊的功能,参保人员
可以通过系统选择医疗机构和医生,选择就诊时间,并通过系统生成预约
号码。

同时,医疗机构也可以通过系统管理预约信息,便于对接诊工作进
行合理安排。

5.费用结算模块:该模块用于处理医保费用的结算工作。

参保人员就
诊后,医保定点机构可以通过系统将就诊信息和费用信息传输给医保部门,医保部门通过系统进行费用审核和结算,然后将费用结算结果返回给医疗
机构和参保人员。

6.统计报表模块:该模块用于生成各类统计报表,包括机构的就诊人次、费用结算情况等。

通过统计报表,医保部门可以了解医保服务的情况,发现问题并及时调整政策,提高医保服务的质量和效率。

总之,医保定点医疗机构信息管理系统是一个功能强大的系统,通过对医疗机构信息的管理和医保费用的结算,可以方便参保人员就诊选择和费用报销,同时也方便医保部门对医疗机构和费用情况进行管理和监控,提高医保服务质量,降低医保管理成本。

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期:2012-09-07浏览次数:163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。

随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升,在利益驱动下,一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。

这种现象在医保领域尤为突出,包括利用假发票、假单据骗取医保基金;重复就诊重复开药;冒用他人医保证件就医、购药;使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目;医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目,多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。

以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行,危害医保基金的安全,损害了参保人的利益。

然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽,各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。

在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下,如何做好医疗服务监管与反欺诈工作,保障基金安全显得更加紧迫和重要。

新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。

“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度,建立医疗费用全国异地协查机制”,通过先进的信息化手段,增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力,是当前亟待解决的问题。

在此背景下,人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统(以下简称医疗服务监控系统),并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库,为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导,为社会保险反欺诈体系建立探索经验。

二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心,在社会保险业务管理系统基础上,扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接,以日常就医行为的事后监控为重点,兼顾事中,通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则,对就医购药信息自动筛选和分析,形成疑点问题,并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理,在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。

医保监控产品介绍

医保监控产品介绍

为地方快速实施医 疗服务监控系统提供 便利 形成医疗服务监控 系统技术支撑体系, 制订一系列信息化建 设规范 方法论、模型及应 用软件,可扩展应用 到其他社会保险监控 及反欺诈领域

医疗服务监控系统可以应用在目前存在的所有 医保联网结算数据的系统上,根据用户的数据情况 可以采用不同的监控规则。区别仅在于某些地方由 于基础数据的不完备而导致个别监控设想不能顺利 实现。而且户业务成熟度不高的地方推广使用上有 一定难度。

利益驱动
医保违规欺 诈行为
冒名就医 •虚假就医 •挂床住院 •分解住院 •延迟出院 •刷卡套现 •倒卖药品 •……

参保人 医师
医疗服务机构
监管力度不足
分布范围广 就医量大 实时性要求高
人工审核监管模式 监管人员有限
违规欺诈行为隐蔽 专业性强尺度把握难
基础 版本
本地 需求
银海医 保监控 系统
• 1、由浅入深、简单起步
监控系统 规则库 基础数据标准
基于医疗服务行为 监控需要,针对参保 人、医师、门诊、药 品等重点监控内容 制订基础指标规范 和信息代码标准 指导地方采集基础 指标数据,指导地方 实施精细化管理
制订监控与监控分 析方法模型,提供规 则模板及监控规则、 监控分析指标的应用 实例 依据方法模型,指 导地方制订本地规则 库,引导地方根据监 控需求和基础数据的 变化不断发展完善
应用服务
Ta+3
数据库
Oracle
中间件
Weblogic
主要由事业部 负责
• 实时同步生产 库数据到监控 交换库
2
• 编写过程增量 生成基础指标 数据
• 通过预先设置 好的规则自动 产生疑点数据

医保智能监控系统方案

医保智能监控系统方案
7.持续优化:根据实际运行情况,不断优化系统功能和性能。
五、合规性保障
1.遵循相关法律法规:确保项目符合国家医疗保险政策、信息安全法规等要求。
2.数据安全:采取加密、脱敏等措施,保障数据安全。
3.隐私保护:严格遵守隐私保护规定,确保个人信息安全。
4.合规审查:定期对项目进行合规审查,确保项目持续符合法律法规要求。
第2篇
医保智能监控系统方案
一、引言
随着我国医疗保险制度的深化改革和覆盖面的不断扩大,确保医保基金的安全、合理使用成为当前医疗保险管理的核心任务。为提高医保基金监管能力,减少违规行为,本方案提出构建一套合法合规的医保智能监控系统,旨在通过先进的信息技术手段,对医保基金使用进行实时监控,规范医疗服务行为,保障参保人员的合法权益。
1.数据源模块
-医疗机构数据:采集医疗机构基本信息、服务能力、医疗质量等数据。
-参保人员数据:采集参保人员基本信息、健康状况、就医历史等数据。
-药品和医疗服务数据:采集药品使用情况、医疗服务项目、费用标准等数据。
2.数据处理模块
-数据清洗:去除重复、错误和不完整的数据,提高数据准确性。
-数据转换:统一数据格式,构建数据模型,为分析提供标准化数据。
三、功能模块
1.数据采集模块
(1)医疗机构数据:包括医疗机构基本信息、医疗服务项目、药品和医用耗材使用情况等。
(2)参保人员数据:包括参保人员基本信息、就医记录、费用报销情况等。
(3)医保基金数据:包括基金收入、支出、结余等情况。
2.数据处理模块
(1)数据清洗:对采集到的数据进行去重、纠正、补全等操作,确保数据质量。
(2)数据整合:将来自不同来源的数据进行整合,形成统一的数据视图。

医疗保险信息系统

医疗保险信息系统

引言概述:医疗保险信息系统是指以信息技术为支持,为实现医疗保险管理的目标而建立的一套系统。

医疗保险信息系统的发展和应用对于提高医疗保险管理的效率和质量,促进医疗保险服务的公平和便捷,具有重要的意义。

本文将从五个大点着手,分别介绍医疗保险信息系统的背景和意义、系统的架构和功能、安全性与隐私保护、操作流程和用户体验、发展趋势和挑战。

正文内容:一、医疗保险信息系统的背景和意义1.医疗保险的重要性及其管理挑战2.医疗保险信息系统的背景和发展历程3.医疗保险信息系统的意义和价值二、医疗保险信息系统的架构和功能1.医疗保险信息系统的基本架构和组成2.参与主体和各方角色的功能定位3.医疗保险信息系统的基本功能和特点4.医疗保险信息系统的数据流程和信息交互三、医疗保险信息系统的安全性与隐私保护1.医疗保险信息系统的安全威胁和风险2.医疗保险信息系统的安全保障措施3.遵守隐私保护法律法规的考量和措施四、医疗保险信息系统的操作流程和用户体验1.医疗保险信息系统的各项操作流程2.用户使用医疗保险信息系统的体验和便利性3.医疗保险信息系统的用户培训和支持机制五、医疗保险信息系统的发展趋势和挑战1.医疗保险信息系统的发展趋势和前景展望2.医疗保险信息系统面临的挑战和解决方案3.医疗保险信息系统的持续改进和创新策略总结:医疗保险信息系统的发展和应用不仅对于提高医疗保险管理的效率和质量,促进医疗保险服务的公平和便捷,具有重要的意义,也可以改善医疗保险服务的用户体验。

在追求高效和便捷的同时,必须重视医疗保险信息系统的安全性和隐私保护,以确保用户信息的安全和隐私。

医疗保险信息系统的发展也面临着多方面的挑战,需要持续改进和创新。

未来,医疗保险信息系统有望进一步发展,为医疗保险管理提供更加高效和精准的支持。

医疗保险智能监控系统解决方案

医疗保险智能监控系统解决方案

医疗保险智能监控系统解决方案一、业务背景分析中国人人享有基本医疗保险的制度体系基本建立,现在全面进入到了制度巩固阶段,正朝着“更加公平可持续”的目标迈进,其较为显著的标志是《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险服务监管的意见》(人社部发【2014】54号),非常明确的提出了对医疗保险、医疗服务同时监督;2015年6月,人社部办公厅进一步发布《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》(人社厅发〔2015〕56号),明确要求在总结医疗保险医疗服务监控重点联系城市做法经验的基础上,决定全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作,更好维护参保人员利益,保障基金安全,实现医疗保险可持续发展。

二、市场情况人社部明确要求,以业务需求为导向、信息系统建设为基础,用两年左右时间,在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作,逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。

2015年,全国50%的统筹地区开展智能监控工作,已开展智能监控工作的地区进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率,完善相关知识库建设。

未启动该项工作的地区开始进行前期准备。

2016年,全国所有统筹地区开展智能监控工作。

同时,完善相关知识库,建成一支专业化的智能监控人员队伍,不断提高监控质量与效率。

三、“智能医保”介绍“智能医保”就是把从参加医疗保险到享受医疗保险待遇的全过程都通过计算机信息系统来完成。

它既要对医疗服务的严谨科学加以判断,也要对医疗服务所产生的费用是否合理加以审核,从而达到有效监控的目的。

实现智能医保必然要建设医疗保险智能监控系统。

建设这个系统,要围绕医疗保险的核心工作,以各地医疗保险政策为基础,以庞大的临床知识库、医药标准数据库为依托,建立涉及“医、保、患”全方位医疗保险基础信息库,要以目前比较受到管理层推崇和经办机构普遍认可的“智能辅助审核”为切入点。

“智能辅助审核”这一概念与传统的计算机审核监管系统最大的区别是以较为客观公正且相对科学的医药学的临床知识库作为标准来规范医疗服务行为,以现行的医疗保险政策规定作为管理部门审核的客观依据,再以此“标准”和“依据”进行数字化处理制定出医疗机构和经办机构共同认可的审核规则,最后通过信息化的审核引擎对医疗费用明细进行自动、快速、标准、规范、逐单、逐项的审核方式。

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期:2012-09-07浏览次数:163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。

随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升,在利益驱动下,一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。

这种现象在医保领域尤为突出,包括利用假发票、假单据骗取医保基金;重复就诊重复开药;冒用他人医保证件就医、购药;使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目;医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目,多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。

以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行,危害医保基金的安全,损害了参保人的利益。

然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽,各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。

在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下,如何做好医疗服务监管与反欺诈工作,保障基金安全显得更加紧迫和重要。

新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。

“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度,建立医疗费用全国异地协查机制”,通过先进的信息化手段,增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力,是当前亟待解决的问题。

在此背景下,人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统(以下简称医疗服务监控系统),并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库,为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导,为社会保险反欺诈体系建立探索经验。

二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心,在社会保险业务管理系统基础上,扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接,以日常就医行为的事后监控为重点,兼顾事中,通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则,对就医购药信息自动筛选和分析,形成疑点问题,并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理,在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。

医疗保障信息平台应用系统介绍

医疗保障信息平台应用系统介绍

医疗保障信息平台应用系统介绍近年来,随着科技的发展和社会的进步,医疗保障信息平台应用系统逐渐成为医疗行业中的关键工具。

该系统的使用可以帮助医疗机构、个人和保险公司更好地管理医疗保障信息,提升医疗服务的品质和效率。

本文将详细介绍医疗保障信息平台应用系统的功能和优势。

首先,医疗保障信息平台应用系统具有完善的数据管理功能。

通过该系统,医疗机构可以方便地记录和管理患者的基本信息、病历、检查结果、用药情况等,实现全面、准确的电子病历管理。

此外,保险公司可以通过该系统查询和管理被保险人的投保信息、理赔记录等,实现对保险业务的全程监控和管理。

这样一来,医疗机构和保险公司都能够更好地了解患者的健康状况和就诊情况,为提供个性化的医疗保障服务提供有力支持。

其次,医疗保障信息平台应用系统提供了便捷的挂号和预约功能。

通过该系统,患者可以方便地在线挂号和预约就诊,避免了传统的排队等候的繁琐过程。

同时,医疗机构也可以通过该系统有效地调度医生资源,提高医疗资源的利用率和医疗服务的效率。

这对于患者来说,大大减少了就医时间和精力的浪费,提高了就医的便利性和满意度。

除此之外,医疗保障信息平台应用系统还实现了医保支付的自动化管理。

该系统能够与医保系统进行对接,实现医疗费用的即时结算和报销,减少了传统医保管理的复杂性。

这不仅方便了患者,减少了等待时间,还提高了医院的收费效率和医保基金的管理效果。

此外,医疗保障信息平台应用系统还提供了多种数据分析和统计功能,帮助医疗机构和保险公司更好地了解医疗服务的需求和质量,优化资源配置和业务流程。

通过该系统的数据分析,可以发现患者的用药习惯、就诊偏好等信息,为制定个性化医疗服务方案提供依据。

同时,保险公司也可以通过对保险理赔数据的分析,及时发现异常情况,提高保险审核的效率和准确性。

总体而言,医疗保障信息平台应用系统是一种基于信息技术的医疗保障管理工具,具有数据管理、挂号预约、医保支付、数据分析等多种功能。

医疗保险信息管理系统产品介绍

医疗保险信息管理系统产品介绍

功能介绍
结算管理: 住院费用审核、住院费用结算、住院费用稽核、诊费用审核、门诊费用结算、门诊费用稽核、结算费用查询、 取消费用结算。
定点单位管理: 定点机构设置、数据同步、药品信息维护、医院费用维护、药品增加申请、住院日期变更审批、住院结算类 别管理。
家属人员医保: 家属人员登记、家属人员维护、家属人员调转、家属保险终止、家属磁卡管理、生成缴纳计划、家属人员缴 费、家属人员补缴、家属缴费调整、家属人员报销、家属住院报销、家属住院报销撤消、住院报销查询、家属 结算管理、家属人员收费查询、家属人员报销查询。
手册(磁卡)管理: 手册变更、手册挂失、挂失查询、密码修改、手册打印设置。
功能介绍
医院业务管理: 住院人员登记、住院人员登记审批、收费登记查询、住院费用登记、住院日期变更、异地住院登记、住院登 记查询、住院费用查询、住院结算查询、费用核算统计、预报销测算。 医保基金收缴: 缴费基数维护、缴纳计划、缴费通知单、财务收费登记、财务收款明细查询、基本医疗收款汇总、大额保险 收款汇总、缴费划帐、缴费划帐查询、补缴核定、补缴收款、补缴划帐、补缴汇总统计、补缴明细查询、灵活 就业一次补缴、灵活就业一次补缴查询。
报表管理(1): 基本医疗、家属、学生参保人数统计、基本医疗保险费个人帐户收缴情况、基本医疗保险费统筹收缴情况、 补充保险情况、参加职工基本医疗保险人员情况、家属基本医疗保险基金收支情况表、学生医疗保险基金收支 情况表、基本医疗保险费计划征缴情况、职工基本医疗保险参保情况统计。
功能介绍
报表管理(2): 家属基本医疗保险.学生医疗保险参保情况统计表、灵活就业人员基本医疗保险参保情况统计、大额医疗费用 补助保险支出情况统计表(疾病属性)、基本医疗保险职工住院医疗费支出情况、基本医疗保险退休人员住院医 疗费支出情况、基本医疗保险统筹基金支出情况统计表(疾病属性)、定点药店支出情况、基本医疗保险职工门 诊医疗费支出情况、基本医疗保险退休人员门诊医疗费支出情况、基本医疗保险统筹基金支出情况统计表(报销 地点)、大额医疗费用补助保险支出情况统计表(就诊地点)、基本医疗保险基金支出情况统计表、定点医院医疗 费结算统计、定点医院门诊、诊所、药店结算支付统计表。

医疗保险智能监控系统解决方案

医疗保险智能监控系统解决方案

医疗保险智能监控系统解决方案医疗保险智能监控系统是一种利用人工智能和大数据技术,对医疗保险领域进行智能监控和管理的系统。

该系统可以帮助保险公司、医疗机构和患者实现更加高效、准确和可靠的医疗保险服务。

下面是一个医疗保险智能监控系统的解决方案。

首先,医疗保险智能监控系统可以通过人工智能技术对保险理赔进行智能化审核。

系统可以自动识别医疗保险理赔申请中的异常情况,并进行风险评估和审核。

例如,系统可以通过对患者就诊记录、医疗费用明细等数据的分析,判断是否存在虚假申报、重复申报、过度申报等情况,并及时发出警报。

这样可以大大减少保险公司的审核工作量,提高审核的效率和准确性。

其次,医疗保险智能监控系统可以通过大数据技术对医疗服务的质量进行监控。

系统可以收集和分析医疗机构的就诊数据、医生的处方数据、患者的满意度调查等信息,评估医疗服务的质量水平。

系统可以自动识别医疗机构和医生的绩效指标,并与行业标准进行比较,发现和纠正医疗服务的问题和不足。

这样可以帮助保险公司选择合作医疗机构和医生,提高医疗服务的质量和效果,降低医疗风险和理赔成本。

再次,医疗保险智能监控系统可以提供患者健康管理和预防保健服务。

系统可以通过患者的个人健康档案、医疗服务记录等数据,为患者提供个性化的健康管理建议和服务。

系统可以根据患者的疾病风险因素、生活习惯等信息,为患者推荐适合的健康保健措施和预防方案。

系统还可以通过智能穿戴设备和移动应用程序,实时监测患者的生理指标和健康状况,及时发现异常情况,并提醒患者就医或采取相应的预防措施。

这样可以提高患者的健康意识和健康水平,减少医疗风险和理赔成本。

最后,医疗保险智能监控系统可以提供数据分析和预测服务。

系统可以对医疗保险领域的大数据进行分析和挖掘,发现潜在的风险和机会。

系统可以通过对历史数据和趋势数据的分析,预测医疗保险的风险和需求,为保险公司制定合理的保险产品和策略提供参考。

系统还可以利用数据建模和机器学习算法,为保险公司提供精准的风险评估和预测服务,减少保险公司的损失和风险。

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍这是一个基本医疗保险医疗服务监控系统的介绍文档,包含以下章节:系统概述、主要功能、系统架构、数据安全、系统使用、附件和法律名词及注释。

系统概述:基本医疗保险医疗服务监控系统旨在监控和管理基本医疗保险的医疗服务,确保医疗资源的合理分配和医疗服务的质量。

该系统通过收集、整理、分析和展示医疗数据,为相关部门和决策者提供参考依据,以优化医疗服务的效率和质量。

主要功能:⒈数据采集:系统通过与医疗机构和医疗保险机构对接,实时获取医疗数据,包括就诊人数、就诊类型、医疗费用等。

⒉数据整理:系统对采集到的数据进行整理、清洗和分类,形成规范化的数据集,并与历史数据进行比对和分析。

⒊数据分析:系统通过数据挖掘和分析算法,对医疗数据进行深度挖掘和分析,发现医疗服务的规律和趋势,并相应的报告和图表。

⒋监控预警:系统根据设定的监控指标和规则,对医疗数据进行实时监控,并发现异常情况,如费用异常、过度就医等,及时发出预警提示。

⒌决策支持:系统根据数据分析结果和监控预警信息,提供决策支持的建议和方案,帮助相关部门和决策者制定医疗政策和措施。

系统架构:基本医疗保险医疗服务监控系统采用客户端-服务器架构,主要包括前端界面、数据处理层和数据存储层。

⒈前端界面:提供用户交互界面,包括数据展示、报告、监控设置等功能。

⒉数据处理层:负责数据的采集、整理、分析和预警等功能,采用大数据处理技术和机器学习算法。

⒊数据存储层:用于存储采集到的医疗数据和分析结果,采用分布式数据库和云存储技术,具备高可用性和扩展性。

数据安全:为保护医疗数据的安全和隐私,系统采取了以下安全措施:⒈数据加密:对于敏感数据和个人隐私数据,采用加密算法进行加密处理,确保数据传输和存储的安全。

⒉访问控制:通过用户身份验证和权限管理,限制不同用户对数据和功能的访问权限,防止未授权用户的访问。

⒊审计跟踪:对于系统的操作和数据访问,进行审计跟踪,记录用户操作和访问日志,方便追溯和审核。

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍该系统主要包括以下几个方面的内容:1.医疗服务监控:系统利用信息技术手段,对医疗机构、医生、药品和医疗项目等进行监控和评估。

通过实时监控医疗机构的医疗服务数据,包括诊断、手术、药品使用情况等,对医疗机构的医疗服务质量进行评估,提醒并指导医疗机构合理使用医疗资源和控制医疗费用。

2.医疗费用管理:系统对医疗费用进行管理,根据病情和医疗服务项目的合理性,对医疗费用进行控制和审核。

通过对医疗费用的实时监控和审核,系统可以及时发现费用异常和违规行为,并采取相应的措施进行整改和惩处。

3.医疗服务评价:系统根据医疗服务数据和患者反馈信息,对医疗机构的医疗服务进行评价和排名。

通过对医疗机构的评价和排名,可以为患者选择合适的医疗机构和医生提供参考,并对医疗机构的医疗服务质量进行监督和改进。

4.医疗服务监管:系统对医疗机构的基本医疗保险工作进行监管和评估。

通过对医疗机构的基本医疗保险工作进行监控和评估,可以发现潜在的风险和问题,并及时采取措施进行整改和改进,确保医疗机构的基本医疗保险工作符合相关法律法规和政策要求。

5.医疗服务信息管理:系统对医疗服务信息进行管理和存储,包括医疗机构的基本信息、医生的执业信息、患者的病历信息和药品的使用信息等。

通过对医疗服务信息的管理和存储,可以为基本医疗保险的相关工作提供数据支持和决策参考。

总的来说,基本医疗保险医疗服务监控系统通过对医疗服务数据的监控和管理,可以提高医疗服务质量,控制医疗费用,保障基本医疗保险的可持续发展。

同时,该系统也可以为患者选择合适的医疗机构和医生提供参考,促进医疗服务的优质发展。

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍1.数据采集与分析:系统通过与医疗机构、药店等医疗服务提供者的信息系统对接,实时采集医疗服务的数据。

采集的数据包括参保人的身份信息、医疗费用、诊断和治疗记录等。

系统对采集的数据进行分析,可以根据不同的指标和规则进行筛选和排查,以便及时发现和处理问题。

2.监督检查机制:基本医疗保险医疗服务监控系统设有监督检查机制,通过系统的规则导入和预置,对医疗机构的医疗服务行为进行监督与检查,确保医疗机构的操作符合规定和流程,提供合理的医疗服务。

3.异常情况报警:系统针对不符合规定的医疗行为或费用进行实时监测和筛查,在发现异常情况时,能够自动触发报警机制,及时通知相关部门进行调查和核实,保障参保人的权益。

4.信息共享与交流:基本医疗保险医疗服务监控系统将与其他相关部门的系统进行对接,实现信息的共享和交流。

这有助于提高工作效率,减少冗余和重复的操作,并能够更及时地获取有关参保人的信息。

5.综合绩效评价与质量监控:基本医疗保险医疗服务监控系统还能对医疗机构的绩效进行评价和监控。

通过收集医疗服务数据,系统能够生成综合的绩效评价报告,帮助医疗机构及时发现存在的问题,并采取相应的措施进行改进。

该系统的实施对于基本医疗保险的管理和监督具有重要意义。

一方面,系统通过实时监控和分析医疗服务数据,能够及时发现和处理不合规范的医疗行为,减少医疗服务中的虚假和浪费,提高基本医疗保险的可持续性。

另一方面,系统能够提供参保人的医疗服务情况,帮助政府和保险机构进行政策制定和资源配置。

此外,系统也能够为医疗机构提供参考数据和管理指导,促进其提高服务质量和效率。

总之,基本医疗保险医疗服务监控系统是一种重要的管理工具,能够有效地监控和管理基本医疗保险的医疗服务。

它的实施能够提高医疗服务的质量、效率和公平性,保障参保人的权益,促进医疗服务体系的健康发展。

医保智能监控总结汇报稿

医保智能监控总结汇报稿

医保智能监控总结汇报稿医保智能监控是指利用人工智能和大数据技术对医保数据进行实时监测和分析,以发现医保违规行为,提高医保管理效益的一种新型监控方式。

近年来,随着医保支出不断增加和医保违规行为频发,医保智能监控成为了防止医保资源浪费和保障医保资金安全的重要手段。

本文将对医保智能监控的主要功能、应用和优势进行总结和汇报,以期能更好地了解和推动医保智能监控的发展。

一、医保智能监控的主要功能1. 实时监测与预警:通过对医保数据的实时监测和分析,能够发现医院、药店、医生等各个环节的异常行为,并及时进行预警,为医保管理人员提供决策依据。

2. 异常追踪与分析:对于发现的异常行为,医保智能监控系统能够通过大数据分析和模型算法进行自动追踪和分析,提供详尽的异常行为报告,帮助医保管理人员深入了解问题的根源。

3. 规则制定与优化:医保智能监控系统可以将人工智能技术与医保政策相结合,自动根据医保政策制定各类监控规则,并通过一定的优化算法不断完善这些规则,提高监控效果。

二、医保智能监控的应用案例1. 诈骗行为监测:医保智能监控系统能够识别出虚假医疗行为、虚构病情和欺诈行为等,及时发现和制止医保金的滥用和浪费,保障医保资金的有效使用。

2. 医保支付异常监控:医保智能监控系统能够通过对医保支付的实时分析,及时发现异常支付行为,如医院对同一患者进行重复开药、超过规定标准的报销等情况,减少支付错误和滥用。

3. 医院内部管理监控:医保智能监控系统可以监测医院内部的医保行为,如医生与药店的合谋、医生与患者之间的关系等,发现违规行为,提高医院内部管理和医保管理的效率。

三、医保智能监控的优势1. 高效性:医保智能监控系统能够对大量的医保数据进行实时监控和分析,大大提高了监控效率和准确性,降低了人力成本。

2. 及时性:医保智能监控系统能够实时监测医保数据,发现问题并进行预警,为医保管理人员及时采取相关措施提供了依据。

3. 精准性:医保智能监控系统采用大数据分析和模型算法,能够精确识别医保异常行为和违规行为,提供准确的分析报告和监控结果。

医保智能监控情况汇报

医保智能监控情况汇报

医保智能监控情况汇报尊敬的领导:我根据医保智能监控系统的运行情况,向您汇报最新的数据和分析结果。

医保智能监控系统是为了加强对医疗保险资金使用情况的监督管理,提高医保资金使用效率和监管水平而建立的。

通过对医保数据的实时监控和分析,系统能够及时发现异常情况,提高医保资金使用的透明度和规范性。

以下是系统最近一段时间的运行情况汇报:一、医保数据监控情况。

1. 实时监控数据,系统通过对医疗机构的医保数据进行实时监控,包括就诊人次、费用报销情况、药品使用情况等。

在过去的一个季度中,系统共监控了XXX 家医疗机构,涉及XX万人次的就诊数据。

2. 异常情况发现,系统通过建立了一系列的数据模型和规则,能够及时发现异常的医保数据情况。

在过去的一个季度中,系统共发现了XX起异常情况,其中包括虚假报销、重复报销、超标药品使用等情况。

二、异常情况处理情况。

1. 及时处理措施,系统发现异常情况后,能够及时触发预警机制,通知相关部门进行核查和处理。

在过去的一个季度中,系统共触发了XX次预警,其中XX%的异常情况得到了及时处理。

2. 处理效果评估,经过处理后,系统对异常情况的处理效果进行了评估。

在过去的一个季度中,处理后XX%的异常情况得到了有效处理,对医保资金的损失得到了有效控制。

三、数据分析与优化建议。

1. 数据分析结果,系统通过对医保数据的分析,发现了一些潜在的问题和风险。

比如某些医疗机构的报销比例异常高,某些药品的使用量异常突出等。

2. 优化建议,针对发现的问题和风险,系统提出了一些优化建议,包括对相关医疗机构进行深入核查,对药品使用进行限制等。

四、系统运行效果评估。

1. 效果评估指标,系统的运行效果主要通过医保资金的使用效率、异常情况的处理效果等指标进行评估。

2. 运行效果总结,根据过去一个季度的数据,系统的运行效果总体良好,医保资金的使用效率得到了提高,异常情况的处理效果也得到了有效控制。

综上所述,医保智能监控系统在过去一个季度的运行情况总体良好,通过对医保数据的实时监控和分析,系统能够及时发现异常情况并进行处理,提高了医保资金使用的透明度和规范性。

医疗服务智能监管系统应用实践

医疗服务智能监管系统应用实践

医疗服务智能监管系统应用实践在当今数字化的时代,医疗服务领域也在不断地引入创新的技术和系统,以提高医疗服务的质量、效率和安全性。

医疗服务智能监管系统就是其中一项重要的创新成果,它为医疗行业带来了全新的管理模式和监督手段。

医疗服务智能监管系统是利用先进的信息技术,如大数据、云计算、人工智能等,对医疗服务的全过程进行实时监测、分析和评估的一套系统。

其目的在于规范医疗行为、控制医疗费用不合理增长、保障医疗安全以及提升医疗服务质量。

在实际应用中,医疗服务智能监管系统首先展现出了强大的数据采集和整合能力。

它能够从医院的各个信息系统中收集大量的数据,包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方案、用药情况、医疗费用等。

这些数据来源广泛,格式多样,而智能监管系统通过先进的数据处理技术,能够将这些分散的数据整合起来,形成一个完整、准确的患者医疗记录。

以医保监管为例,过去医保部门在审核医疗费用时,主要依靠人工抽查病历,不仅效率低下,而且容易出现疏漏。

而有了智能监管系统,医保部门可以实时获取医疗机构上传的医保结算数据,通过设定的规则和算法,快速筛查出可能存在的违规行为,如过度医疗、分解住院、虚假诊疗等。

这不仅大大提高了审核的效率和准确性,也有效地遏制了医保欺诈行为的发生。

在医疗质量监管方面,智能监管系统也发挥着重要作用。

它可以对医疗过程中的关键指标进行监测和分析,如手术的成功率、并发症的发生率、住院患者的死亡率等。

通过与行业标准和历史数据进行对比,及时发现医疗质量存在的问题,并向医疗机构发出预警,促使其采取改进措施。

此外,医疗服务智能监管系统还能够对医务人员的行为进行监督。

通过分析医务人员的诊疗记录和处方行为,可以发现是否存在不合理用药、不合理检查等问题。

对于存在违规行为的医务人员,系统可以及时提醒并记录,为医疗机构的绩效考核和管理提供依据。

然而,医疗服务智能监管系统在应用过程中也并非一帆风顺,面临着一些挑战和问题。

首先是数据质量的问题。

医疗保障信息系统简介

医疗保障信息系统简介

医疗保障信息系统简介随着科技的迅速发展,医疗保障信息系统的建设和运行已成为现代医疗领域中不可或缺的一部分。

其为医疗行业提供了高效、便捷、准确的数据管理和服务协调,促进了医疗保障的提升和医疗资源的合理配置,为患者和医护人员带来了巨大的便利。

在本文中,我们将介绍医疗保障信息系统及其在医疗领域中的重要作用。

医疗保障信息系统是基于计算机技术和网络通信技术构建而成的信息管理平台。

它的主要功能包括患者信息管理、医疗资源管理、医保支付管理和医疗服务协调等。

通过信息系统的悉心设计和优化,各类医疗机构、医疗保险机构以及其他相关部门能够进行数据共享和信息交流,提供有效的保障和服务。

首先,医疗保障信息系统对患者信息的管理起到了关键作用。

通过系统的建设和完善,患者的个人信息、病历和治疗方案等可以被及时准确地记录和整理。

这大大提高了医疗机构的工作效率,方便患者的就医和部门之间的信息共享。

同时,医疗保障信息系统能够根据患者的需求和疾病特点,为他们提供个性化的医疗服务,提高医疗保障水平。

其次,医疗保障信息系统对医疗资源的管理起到了重要的推动作用。

通过系统建设,医疗机构、药品生产企业和医保部门可以进行信息共享,实时了解医疗资源的存量和需求,达到资源的高效配置和低成本利用。

医疗机构可以根据系统提供的数据预测未来的资源需求,合理调整医疗设备的配置和药品的储备,提高医疗服务的质量和效率。

此外,医疗保障信息系统对医保支付管理也起到了重要的作用。

通过系统的建设和运行,医保部门可以监控医保支付流程,避免因错误的支付或欺诈活动造成的损失。

同时,医疗机构也可以通过系统方便地进行医疗费用的结算和报销,减少了大量的行政成本和工作时间,提高了医疗机构的工作效率和患者的满意度。

最后,医疗保障信息系统在医疗服务协调方面也发挥着重要的作用。

不同的医疗机构之间可以通过系统进行各类信息的分享,提高医疗资源的互通性和协同性。

患者可以方便地在系统上查询和预约医疗服务,跨医疗机构的转诊和病例交流也变得更加方便和高效。

医保监控系统实施方案

医保监控系统实施方案

医保监控系统实施方案
为了更好地管理和监控医疗保险的资金使用情况,提高医保资金的使用效率,
我们制定了医保监控系统实施方案。

该方案旨在建立一个全面、高效的医保监控系统,以实现对医保资金的精细化管理和监控,确保医保资金的合理使用和安全运行。

首先,我们将建立一个完善的医保资金监控平台,该平台将整合各类医保数据,包括医疗机构的门诊、住院、药品、医疗服务等数据,以及参保人员的基本信息、医疗消费情况等数据。

通过数据挖掘和分析,我们可以实时监控医保资金的使用情况,及时发现异常情况并进行处理。

其次,我们将建立医保资金使用规则和风险预警机制。

通过制定医保资金使用
的规范和标准,明确医疗服务的定价、报销比例、限额等政策,规范医保资金的使用行为。

同时,建立风险预警机制,对医保资金的使用情况进行实时监测和预警,及时发现和处理异常情况,确保医保资金的安全和合理使用。

另外,我们还将加强对医疗机构和医生的监督管理。

建立医保资金使用的绩效
考核机制,对医疗机构和医生的服务质量、医疗行为等进行评估,对违规行为进行惩处,提高医疗服务的质量和效率,确保医保资金的有效使用。

最后,我们将加强对参保人员的教育和管理。

通过加强对参保人员的健康管理
和医疗服务的指导,提高参保人员的健康意识和自我管理能力,减少不必要的医疗消费,降低医保资金的使用压力。

综上所述,医保监控系统实施方案将通过建立监控平台、制定规则和机制、加
强管理和教育等措施,实现对医保资金的精细化管理和监控,确保医保资金的合理使用和安全运行。

希望通过我们的努力,能够为医保体系的健康发展和医保资金的可持续运行做出贡献。

医疗保险信息系统

医疗保险信息系统

医疗保险信息系统摘要:随着人们对医疗保健需求的增加,建立一套高效的医疗保险信息系统对于提高医疗保险企业的业务流程、保障患者的利益以及改善医疗行业的整体服务质量具有重要意义。

本文将探讨医疗保险信息系统的基本架构以及其在医疗保险领域的应用。

一、引言医疗保险作为一种重要的社会保障制度,为人们提供了在意外事故或疾病发生时经济上的补偿,能够有效缓解医疗费用过高带来的经济压力。

然而,传统的医疗保险流程繁琐、信息不透明,效率低下,无法满足人们对于快速、便捷的服务需求。

为了解决这些问题,建立一个高效的医疗保险信息系统势在必行。

二、医疗保险信息系统的基本架构医疗保险信息系统主要由以下几个模块构成:1.用户模块:记录参保人员的基本信息、医疗状况等,并提供在线注册、查询、变更等功能。

2.医院端模块:记录医院信息、医疗服务项目、费用标准等,实现在线挂号、预约、结算等功能。

3.保险公司模块:提供保险产品、保费计算、理赔方式等服务,实现在线保险购买、理赔申请、审核等功能。

4.支付模块:实现医院费用结算、保险理赔款项支付等功能,确保资金流动。

5.监管模块:监管部门对医疗保险信息进行监管和审核,确保医保金使用的合规性。

三、医疗保险信息系统的应用1.提高保险服务效率:医院、保险公司和用户通过系统进行信息沟通和交互,减少了人工操作环节,提高了保险服务的效率和准确性。

2.优化医疗资源配置:基于医疗保险信息系统,可以对不同医院的服务质量、费用等进行评估和监控,合理分配医疗资源,提高医疗服务的整体效果。

3.实现医疗费用的透明化:通过医疗保险信息系统,参保人员可以清楚地了解医疗费用的构成,提前知晓自己需要支付的费用,减少了不必要的纠纷。

4.加强医疗保险监管:监管部门可以通过医疗保险信息系统对医保金使用情况进行实时监控,发现并防止骗取医保资金的行为。

四、总结与展望医疗保险信息系统的建立为医疗保险行业带来了巨大的效益,提高了保险服务的效率和透明度,改善了医疗服务的质量。

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基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期:2012-09-07浏览次数:163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。

随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升,在利益驱动下,一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。

这种现象在医保领域尤为突出,包括利用假发票、假单据骗取医保基金;重复就诊重复开药;冒用他人医保证件就医、购药;使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目;医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目,多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。

以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行,危害医保基金的安全,损害了参保人的利益。

然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽,各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。

在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下,如何做好医疗服务监管与反欺诈工作,保障基金安全显得更加紧迫和重要。

新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。

“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度,建立医疗费用全国异地协查机制”,通过先进的信息化手段,增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力,是当前亟待解决的问题。

在此背景下,人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统(以下简称医疗服务监控系统),并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库,为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导,为社会保险反欺诈体系建立探索经验。

二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心,在社会保险业务管理系统基础上,扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接,以日常就医行为的事后监控为重点,兼顾事中,通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则,对就医购药信息自动筛选和分析,形成疑点问题,并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理,在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。

三、系统建设思路医疗服务监控系统建设的基本思路是:以监控基础指标为基础(包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等指标及其代码),统一相关标准、引导地方开展医疗保险基础信息标准化工作;以监控规则为核心(包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等单项、复合监控规则及其阈值、权值设定),启发和引导地方主动开展医疗服务监控工作;以统一研发的医疗服务监控系统为手段(包括筛查、核查、处理等功能及系统接口),协助各地快速推进医疗服务监控系统的建设和应用;并通过医疗保险知识库的积累,支持监控工作进一步向纵深发展。

四、系统架构(一)业务架构医疗服务监控系统的基本流程关系为:参保人员就医过程中产生的就诊信息,通过社会保险业务管理系统医疗保险结算部分(以下简称结算系统)生成结算信息。

结算系统中的就诊结算、医疗机构、医务人员等信息,按规定的监控信息标准交换至医疗服务监控系统,形成医疗服务监控系统所需的监控信息。

监控分析人员预先定义监控规则,由规则引擎自动对就诊结算数据筛查过滤,生成疑点信息。

疑点信息通过监控分析人员初审后确认为疑似违规问题,并进入稽核流程。

稽核人员稽核后得出结论并做出处理决定,由医疗服务监控系统发送至结算系统,采取相应的处理措施。

图1 医疗服务监控系统业务架构图1.医疗服务监控系统与结算系统边界在社会保险业务管理系统基础上,扩展建设医疗服务监控系统。

在结算系统和医疗服务监控系统均需对违规行为进行控制。

对有明确特征的违规行为,在结算系统中给予事中控制。

如医院端进行费用结算时,结算系统直接进行某类不合理费用的拒付。

对可能存在的疑似违规行为,在医疗服务监控系统中给予事后监控。

如医疗服务监控系统事后筛查发现参保人就诊次数、费用异常,需经现场稽核才能确认是否属于违规行为。

对就医费用、用药合理性等提示性信息,通过接口向医疗机构和零售药店前端传递,实现事前预防。

如医师在开药环节,可经参保人员社会保障卡认证,查看本人近期全部就医和药品使用情况,避免因不了解情况重复用药、过度用药。

2.医疗服务监控系统与结算系统部署关系一方面,考虑医疗服务监控系统运行时占用系统资源较多,可能影响结算系统的运行效率,因此医疗服务监控系统要单独部署。

如果原结算系统服务器有足够的支撑能力,也可在原结算系统服务器上实现物理集成,逻辑分离。

另一方面,考虑医疗服务监控系统与结算系统数据交互频繁、数据量巨大,且对性能要求较高,因此医疗服务监控系统与结算系统应同级,在同一网络内部署。

3.医疗服务监控系统与结算系统接口关系通过数据同步复制技术,将结算系统的就诊结算信息在数据库层传送至医疗服务监控系统;通过稽核与行政处理服务接口实现与结算系统的衔接。

同步数据范围,即要考虑系统性能又要保证监控效果,建议在医疗服务监控系统中保存1年内的就诊结算数据。

数据转换和同步可通过编码方式、ETL工具、数据同步工具等方式实现;有条件的地区,可通过购置准实时的数据同步工具完成数据转换和同步。

数据同步周期,建议首次数据,通过全量方式同步至医疗服务监控系统,以后应每天增量进行数据同步;并在服务器能力允许的情况下,进一步提高频度,提高监控的时效性。

(二)技术架构医疗服务监控系统的技术架构是对业务架构在技术平台的体现,侧重于对整个系统的分层组织。

医疗服务监控系统自底向上分为接口层、数据及运行层、UI 层。

1.接口层:对外提供多样的接口方式,包括数据接口(接口表)、服务接口、其他访问API等。

接口表提供数据甄别服务,服务接口用于提供外部服务,支持与业务经办等衔接。

2.数据及运行层:是整个系统的核心,在数据上建立基础数据指标库,提供了业务规则库的管理、审核稽核结果记录和跟踪;运行上提供规则引擎运行支持,负责规则的解析、执行、跟踪及记录。

3.UI层:负责界面的展现及人机交互,提供监控分析支持。

UI层基于Web2.0能力的RIA应用,UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架开发,图表基于FusionChart控件开发。

LEAF5集成的UI框架提供了整合样式、窗口、panel,具备良好的交互能力。

图2 医疗服务监控系统技术架构图五、系统特点(一)构建标准的医疗保险基础信息库根据医疗保险管理服务和监控稽核的需要,设计构建了医疗保险监控基础信息库,共包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标,为医疗保险的精细化管理奠定了数据基础。

(二)建立可灵活配置的监控规则库通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法,整理出较为完备的监控规则库。

包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条,分析规则294条。

系统实现了监控规则的灵活定义,支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置,以适应各地实际情况。

(三)支持从海量数据中查找违规疑点通过信息技术手段,全面覆盖每笔医疗服务结算,用监控和分析两类规则分析违规行为的数据特征。

监控规则是基于监控模式,选择具体的参数及参数取值范围,形成指定业务范围内可对指定对象进行监控的一项具体监控指标及其阈值,监控规则可通过设置阈值由系统进行疑点判断。

分析规则作为监控规则的补充部分,是以监控为目的的分析,适用于能够在一定程度上体现疑似违规行为的监控指标,但是无法设定阈值直接区分正常医疗行为和疑似违规行为,只能依赖人工审核判断的情况。

(四)多层次的疑点信息展现方式对象的不同,医疗服务监控系统提供参保人初审、医师初审、医疗机构初审三类监控和分析疑点初审功能,同时提供对重点监控对象的初审和重点关注项目的分析。

监控疑点初审模块根据疑点相关信息组织、展现方式的不同,分别针对各个监控对象提供分类初审、组合初审及违规红绿灯三种方式,疑点分类初审根据规则执行结果查看监控对象的疑点信息;疑点组合初审支持经办人员选取规则组合查看监控对象的疑点信息;违规红绿灯则采用不同颜色分级显示不同违规严重级别人员的疑点信息。

分析疑点初审模块根据分析规则主题、分析指标、维度的不同,分别针对各个监控对象,通过趋势、占比、排名等分析手段提供多个业务功能模块,经办人员可以自由选择条件,以不同的组合方式从多个角度查询、展示所有分析规则分析指标数据。

此外,系统还提供地图监控模块采用地图形式直观展示各地医疗服务机构的监控结果信息。

(五)支持多统筹区的业务模式医疗服务监控系统实现了对统筹区进行定义,并支持经办人员权限与统筹区挂钩,每个经办人员拥有唯一的主统筹区和可管理的若干管理统筹区。

这种业务模式,疑点信息可由市本级分配至其所属统筹区经办机构进行处理,能够满足业务管理中对一个数据中心、多统筹区的需要。

(六)全过程支持稽核过程管理医疗服务监控系统提供了稽核功能,从疑点初审、稽核立案、调查取证、稽核处理的过程,为地方提供了可供参考的稽核处理流程规范。

还支持行政处理处罚以及和司法、行政等其他部门的数据交换。

(七)以知识库建设提升医保管理能力由于医疗服务存在信息不对称、技术门槛高的特点,系统提供了知识库收集整理的功能,初步设计了部分险种疾病与药品、诊疗项目的关联关系、药品疗程使用规则、药品依赖和排斥使用的规则表。

在各地医疗服务监控的过程中,逐步完善和补充,形成较为完备的知识库。

六、系统基本功能医疗服务监控系统业务经办流程如下图所示:图3 医疗服务监控系统业务流程图医疗服务监控系统主要包括监控分析子系统、稽核与行政处理子系统、接口子系统三部分。

再加上药品信息管理、地图监控和系统管理三部分,共计83个功能模块,具体见下表。

表1. 医疗服务监控系统功能列表(一)监控分析子系统监控分析子系统是医疗服务监控的核心,主要是通过知识和经验的积累形成规则库,采用信息化手段从海量数据中根据规则发现存在疑点的记录,再通过人工辅助确认,形成待稽核的问题。

监控分析子系统可细分为规则管理、监控疑点初审、分析疑点初审三个主要功能块。

1.规则管理:根据已知的各种医疗服务违规行为、医疗服务常识以及各地经办机构总结的监管经验,根据医疗服务过程中各类违规行为或疑似违规行为的数据特征,确定出多种单项监控指标或组合指标,从而形成定制的监控规则和分析规则库。

同时支持疾病关联、药品关联等知识库的维护。

2.监控疑点初审:根据定期筛查出的疑点信息,经人工进行初步分析判断,确定为疑似违规问题,转交稽核部门进行立案查处。

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