基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

发布日期：2012-09-07

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一、系统建设背景

“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。

新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。

在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。

二、系统建设目标

依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行

为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。

三、系统建设思路

医疗服务监控系统建设的基本思路是：以监控基础指标为基础（包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等指标及其代码），统一相关标准、引导地方开展医疗保险基础信息标准化工作；以监控规则为核心（包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等单项、复合监控规则及其阈值、权值设定），启发和引导地方主动开展医疗服务监控工作；以统一研发的医疗服务监控系统为手段（包括筛查、核查、处理等功能及系统接口），协助各地快速推进医疗服务监控系统的建设和应用；并通过医疗保险知识库的积累，支持监控工作进一步向纵深发展。

四、系统架构

（一）业务架构

医疗服务监控系统的基本流程关系为：参保人员就医过程中产生的就诊信息，通过社会保险业务管理系统医疗保险结算部分（以下简称结算系统）生成结算信息。结算系统中的就诊结算、医疗机构、医务人员等信息，按规定的监控信息标准交换至医疗服务监控系统，形成医疗服务监控系统所需的监控信息。监控分析人员预先定义监控规则，由规则引擎自动对就诊结算数据筛查过滤，生成疑点信息。疑点信息通过监控分析人员初审后确认为疑似违规问题，并进入稽核流程。稽核人员稽核后得出结论并做出处理决定，由医疗服务监控系统发送至结算系统，采取相应的处理措施。

图1 医疗服务监控系统业务架构图

1．医疗服务监控系统与结算系统边界

在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统。在结算系统和医疗服务监控系统均需对违规行为进行控制。对有明确特征的违规行为，在结算系统中给予事中控制。如医院端进行费用结算时，结算系统直接进行某类不合理费用的拒付。对可能存在的疑似违规行为，在医疗服务监控系统中给予事后监控。如医疗服务监控系统事后筛查发现参保人就诊次数、费用异常，需经现场稽核才能确认是否属于违规行为。对就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售药店前端传递，实现事前预防。如医师在开药环节，可经参保人员社会保障卡认证，查看本人近期全部就医和药品使用情况，避免因不了解情况重复用药、过度用药。

2．医疗服务监控系统与结算系统部署关系

一方面，考虑医疗服务监控系统运行时占用系统资源较多，可能影响结算系统的运行效率，因此医疗服务监控系统要单独部署。如果原结算系统服务器有

足够的支撑能力，也可在原结算系统服务器上实现物理集成，逻辑分离。另一方面，考虑医疗服务监控系统与结算系统数据交互频繁、数据量巨大，且对性能要求较高，因此医疗服务监控系统与结算系统应同级，在同一网络内部署。

3．医疗服务监控系统与结算系统接口关系

通过数据同步复制技术，将结算系统的就诊结算信息在数据库层传送至医疗服务监控系统；通过稽核与行政处理服务接口实现与结算系统的衔接。同步数据范围，即要考虑系统性能又要保证监控效果，建议在医疗服务监控系统中保存1年内的就诊结算数据。数据转换和同步可通过编码方式、ETL工具、数据同步工具等方式实现；有条件的地区，可通过购置准实时的数据同步工具完成数据转换和同步。数据同步周期，建议首次数据，通过全量方式同步至医疗服务监控系统，以后应每天增量进行数据同步；并在服务器能力允许的情况下，进一步提高频度，提高监控的时效性。

（二）技术架构

医疗服务监控系统的技术架构是对业务架构在技术平台的体现，侧重于对整个系统的分层组织。医疗服务监控系统自底向上分为接口层、数据及运行层、UI 层。

1．接口层：对外提供多样的接口方式，包括数据接口（接口表）、服务接口、其他访问API等。接口表提供数据甄别服务，服务接口用于提供外部服务，支持与业务经办等衔接。

2．数据及运行层：是整个系统的核心，在数据上建立基础数据指标库，提供了业务规则库的管理、审核稽核结果记录和跟踪；运行上提供规则引擎运行支持，负责规则的解析、执行、跟踪及记录。

3．UI层：负责界面的展现及人机交互，提供监控分析支持。UI层基于Web2.0能力的RIA应用，UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架开发，图表基于FusionChart控件开发。LEAF5集成的UI框架提供了整合样式、窗口、panel，具备良好的交互能力。