颅内神经微血管减压术知情同意书

合集下载

神经外科常用医疗知情同意书

8）术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。
9）丘脑下部损伤，长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
10）术后如继发脑积水，需要行分流手术。
敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）术中动脉瘤破裂，引起大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险。
2）术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。
3）术中颅神经损伤或滋养动脉痉挛，出现嗅觉减退或丧失、视力下降或失明、视野损害，眼睑下垂，斜视，复视，声音嘶哑，饮水呛咳，耸肩、吞咽困难。
4）术中发现动脉瘤无法夹闭，该行包裹术或其他手术方式。
5）术中邻近重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。
6）动脉瘤夹闭不完全，残留、复发、再出血；动脉瘤夹脱夹，需再次手术夹闭动脉瘤。
7）术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
如果不治疗，动脉瘤破裂出血常导致病人残废或死亡，幸存者仍可再次出血。
动脉瘤的治疗方法很多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭或结扎仍是首选方法。手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运；夹闭瘤颈后，术中即可检查手术效果。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

神经科常用医疗知情同意书

神经科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择本医院进行治疗。

在您接受神经科治疗前，为了确保您能够理解所接受治疗的所有风险和可能的后果，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在充分理解后签字。

我们将使用以下方法来治疗您的病情：
- 药物治疗
- 手术治疗
- 物理治疗
- 康复治疗
- 其他（请在下方注明）
治疗可能会引起一些预期和意外的风险。

以下是我们已知的一些可能会发生的风险：
- 长期药物使用可能会导致对药物的依赖性或产生不良反应
- 手术可能会导致出血、感染、麻醉反应等意外情况
- 物理治疗可能会导致肌肉或关节不适、疼痛等
- 康复治疗可能会需要长期的时间和耐心，未必能实现完全康复
您在接受治疗期间可能会面临以下的心理反应：
- 焦虑、紧张
- 不安、恐惧
- 抑郁、沮丧
治疗过程中，您需要遵循以下注意事项：
- 遵循医生的治疗方案和用药指导
- 定期前来医院复诊、检查
- 如有特殊情况或病情变化，请及时通知医生
- 按时缴纳医疗费用
如果您出现了以下情况，需要立即向医生报告：
- 出现严重的不适症状
- 呼吸急促、气促
- 意识模糊或昏迷
- 其他需要紧急处理的情况
请您注意，本知情同意书是为了让您充分了解治疗的风险和注意事项，以便更好地配合我们的治疗措施。

请确认您已充分阅读和理解此知情同意书，并在自愿知情的基础上签署以下同意书。

同意书：____（患者签字）____
日期：____（年/月/日）____。

介入治疗知情同意书

五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□血管造影□血管内球囊成形术□血管内支架□滤器置入术
一检查／治疗目的：
了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。

神经科知情同意书全集

神经科知情同意书全集根据医学伦理与法律的要求，为确保患者在接受神经科治疗过程中的知情权利，特此制定本神经科知情同意书。

在签署之前，请务必阅读并完全理解以下内容。

一、治疗介绍神经科治疗是一种采用药物或其他干预手段来治疗与神经系统相关疾病的医疗过程。

该治疗方式可用于诊断和治疗各种神经系统疾病，包括但不限于脑卒中、癫痫、帕金森病等。

二、治疗目的神经科治疗的目的是帮助患者减轻症状、改善功能和提高生活质量。

具体的治疗效果可能因个体差异而有所不同。

三、治疗过程1. 评估与诊断：在开始治疗之前，我们将对您进行全面的神经系统评估和疾病诊断，以确保制定个性化的治疗方案。

2. 治疗方法：治疗方式包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

具体的治疗方法将根据您的病情和医生的建议进行选择。

3. 治疗周期：治疗周期的长短会因疾病种类和严重程度而不同。

您需要按照医生的安排和药物使用指导进行治疗，并在治疗期间进行定期复诊。

四、治疗风险与副作用任何治疗都存在一定的风险和副作用，神经科治疗也不例外。

可能出现的风险和副作用包括但不限于：1. 药物过敏反应：个别患者对治疗药物可能存在过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹等。

2. 药物不良反应：治疗药物可能引起不良反应，如头痛、恶心、嗜睡等。

3. 依赖性与戒断症状：某些治疗药物可能导致依赖性，停药后可能出现戒断症状。

4. 手术风险：如果您需要进行手术治疗，手术本身会存在一定的风险，如感染、出血等。

请注意，上述风险和副作用并非全部，具体情况需要根据个体差异和治疗方案来确定。

五、知情同意在明确了治疗介绍、治疗目的、治疗过程以及治疗风险与副作用后，请您在签署本知情同意书之前仔细考虑。

如果您同意接受神经科治疗，请在下方签署，并认可我方在治疗过程中的行为。

签署日期：________________患者（或患者法定监护人）签名：________________请妥善保留本知情同意书的副本以备查阅。

如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时向医生或治疗团队咨询。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。

第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

神经介入知情同意书

温县人民医院
神经系统介入检查、治疗手术同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
术前诊断：麻醉方式：
拟行手术名称：
患者：
您好！经过认真的病例讨论，您目前的病情需要实施以上的介入手术，介入手术属于微创手术，但由于医学发展的局限性，仍有可能出现以下意外情况：
1.麻醉意外；
2.穿刺部位血管损伤造成出血、血肿、动静脉瘘、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、神经损伤等；
3.对比剂过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重者引起过敏性休克危及生命；
4.导管、导丝等介入器械意外打结、折断；
5.操作部位血栓形成导致靶血管以外的相关脏器栓塞，出现相应并发症等；
6.大血管损伤所致大出血、失血性休克甚至死亡；
7.手术应激促使发生的心、脑血管意外，严重者可引起心衰或肢体感觉运动功能障碍，甚至死亡；
8.脑过度灌注损伤、颅内高压所致头痛、恶心呕吐及视觉障碍、脑出血等；
9、一过性或持续性的颅神经麻痹所致相应症状；
10.球囊或钢圈早脱、破（断）裂造成的异位栓塞，引起神经系统症状；
11.术后短期内症状加重或术后病变复发；
12.手术无法按既定计划完成或需变更处理；
13.术前不可预知的事件发生造成患者身心创伤；
14.其它：
尽管上述意外情况的发生概率很小，但仍有可能发生，如果出现以上并发症，我们将尽全力给予积极治疗；您如果已经理解上述情况并同意进行上述介入手术，请您或您的委托人签字以示同意。

患者或委托人签字：医师签字：
年月日年月日。

开颅右侧三叉神经微血管减压术

手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：右侧三叉神经痛Pre-operative Diagnosis：Right trigeminal neuralgia术后诊断：右侧三叉神经痛Post-operative Diagnosis：Right trigeminal neuralgia手术名称：开颅右侧三叉神经微血管减压术Procedure Performed：Microvascular decompression of right trigeminal nerve术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：术中打开骨瓣后发现硬膜张力可。

探查发现右三叉神经第三支被小脑上动脉袢向头侧推挤成弓状，右三叉神经第一、二支之间REZ处有一血管（似静脉）穿过。

充分剪开三叉神经周围蛛网膜使其松解（脑干发出处至入硬脑膜处），充分游离弧形的小脑上动脉袢，游离责任血管和三叉神经各支之间的接触，在三叉神经与责任血管之间放入撕成絮状的涤纶小团，使三叉神经与责任血管充分隔开。

手术经过Description of Operative Procedure:1.全麻成功后。

侧卧位，头架固定。

划右侧乳突后枕下发际内S形切口，常规消毒铺巾。

2.右侧乳突后枕下发际内S形切口，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉层，直达骨膜。

气钻钻颅后铣一小骨瓣约2*3cm ，磨咬扩大骨窗上缘及外侧缘，暴露右侧横窦和乙状窦起始部。

3.放射状剪开脑膜，探查发现左侧三叉神经根部下背侧有一动脉压迫，局部蛛网膜增厚粘连，充分松解三叉神经入脑干部的蛛网膜，并在三叉神经根部与血管之间放入涤纶片0.5*1cm，充分隔开三叉神经根部与血管。

4.双极电凝、明胶海绵严密止血后，反复用生理盐水冲洗、鼓肺、压颈后未见明显出血，生物蛋白胶填充固定。

(完整版)TMS治疗知情同意书

重复经颅磁刺激（rTMS）治疗知情同意书
重复经颅磁刺激，简称rTMS，是近年来国内外逐渐兴起的一项无创性物理治疗和研究工具。

它主要根据电磁互换的原理，通过强电流在线圈上产生磁场，然后磁场再几乎无衰减的穿透颅骨进入大脑皮层，并在相应的皮层引起局部微小电流，改变大脑皮层的局部电活动，从而起到治疗作用。

rTMS广泛应用于神经科、精神科、康复科、认知心理学等领域。

目前用rTMS进行治疗的精神科疾病主要包括抑郁症、焦虑障碍、精神分裂症、孤独症，自闭症、强迫症、睡眠障碍等。

国内外研究发现，此项治疗可改善患者抑郁、焦虑情绪，对精神分裂症顽固性幻听、阴性症状有治疗作用。

从目前相关研究看, rTMS 不良反应主要表现在：头痛、头部不适，但这些不良反应常较轻微，且持续时间短暂，能自行缓解。

目前没有关于rTMS治疗引起长期不良反应的报道。

目前报道的全世界数千例接受rTMS刺激的被试中有7人出现癫痫发作，与长时程高频刺激有关，可自行缓解。

因此，治疗前必须再次确认患者是否有如下情况：1）、癫痫发作，无论是原发性癫痫还是继发性癫痫；
2）、脑外伤、脑出血、脑梗塞、颅内感染等脑器质性疾病史；
3）、颅内金属及其它异物；
4）、体内有心脏起搏器等。

rTMS治疗一个疗程为15次，一天一次，每次30-40分钟。

一般需要1~3个疗程。

虽然总体上说rTMS是一种安全、无创性的治疗手段，但对于参与治疗的个体而言，治疗中产生上述副反应甚至诱发癫痫的可能性是存在的，对此风险您必需有足够的认识。

若患者或家属否认上述情况，并同意进行该项治疗，请签字：
患者家属：
医生：
年月日。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

脑部手术知情同意书

脑部手术知情同意书亲爱的患者：在接受脑部手术之前，请您仔细阅读本知情同意书。

本文档旨在向您提供有关手术的详细信息，并确保您对手术的风险和后果有清晰的了解。

脑部手术的目的脑部手术是为了治疗或减轻患者患有的一种神经系统相关的疾病或病症。

手术的目的可能是切除肿瘤、减轻颅内压力、纠正脑神经功能、改善脑血液循环等等。

手术过程脑部手术是一项复杂的过程，需要专业医生和医护人员的共同努力。

在手术过程中，您将会被麻醉，医生将在您的头部或脑部进行操作。

手术过程中可能涉及切除组织、修复神经、放置引流管或植入医疗器械等。

具体的手术方法和过程将由您的主刀医生根据您的情况进行决定。

风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

脑部手术可能涉及以下风险和并发症，但不限于：1. 出血：手术中可能会发生明显或隐性的出血，需要及时处理，但极少数情况下可能需要转为开颅手术。

2. 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

3. 感觉或运动功能损害：手术可能对感觉或运动功能造成暂时或永久性损害。

4. 脑膜炎：手术后可能会发生脑膜炎，需要进行抗生素治疗。

5. 脑功能障碍：手术可能导致脑部功能受损，包括言语、记忆、认知等。

此外，手术过程中可能还涉及其他未知的风险和并发症。

请注意，尽管我们将竭尽全力，不能保证手术的完全成功和不发生任何并发症。

手术后的注意事项和护理手术后，您需要遵循医生的嘱咐进行恢复护理。

这可能包括卧床休息、服用药物、定期复诊、避免奇特的或过度的活动、饮食和睡眠调整等。

其他1. 您有权随时选择不接受手术，或者在明确理解风险和可能的后果后决定是否接受手术。

2. 在手术前您或您的法定监护人有权向医生提问，并获得合理的回答。

3. 如需术中血液输血，请提前告知。

4. 在手术前，我们将为您详细解释手术的过程、风险和可能的并发症。

请在签署本知情同意书前确认您已仔细阅读，并对手术的风险和后果有清晰的了解。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

三叉神经知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：拟施手术名称：经皮穿刺微球囊压迫术（PMC）拟施麻醉方式：全身麻醉手术医师：助手：拟施手术日期：尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据患者目前的病情，我们建议行上述手术治疗措施，特此向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行答复。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。

一、手术预期效果、益处和缺点：1．预期效果、益处：解除疼痛发作，提高患者生存和生活质量。

2．此手术的缺点：非直视下手术，术后面部麻木感及咀嚼肌无力等，需要时间逐渐恢复。

二、拒绝该手术的不良后果：疼痛继续发作，影响生活质量。

三、根据患者病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其它的替代诊疗方案及评价：1．显微血管减压术，但前提条件是患者身体条件允许及患方知情同意。

评价：术后面部麻木较少见，但住院时间较长，创伤略大，费用略高等。

四、手术风险、可能发生的并发症及提请患者和家属的注意事项：1．麻醉风险：麻醉意外致呼吸、心跳骤停等。

详细的麻醉风险和相关并发症由麻醉医师告知。

2．手术不能保证100%成功率（如：穿刺不成功或疗效不理想），术后任何时间都有复发可能。

3．同侧咀嚼肌无力，大部分能逐渐恢复，个别肌肉萎缩，进食困难，术后建议加强咀嚼功能锻炼。

4．同侧面部感觉减退，或伴有麻木感, 大多数能逐步恢复；偶有重度、顽固性麻木感觉减退并伴有感觉异常发生，可能难以恢复，而且无有效治疗方法。

5．术后疱疹感染，偶有严重情况；术后头痛，个别严重，需对症治疗。

6．角膜反射减退或消失，结膜炎，疼痛，角膜炎、角膜溃疡等，必要时需眼科处置，严重者可能失明。

7．球囊破裂须更换球囊导管，需要患者自理费用；动眼、滑车或外展神经等颅神经麻痹，眼球运动障碍；复视，耳鸣、听力下降、耳聋；细菌性或无菌性炎症；动静脉瘘、颅内或颅外出血或血肿形成必要时再次手术，费用将会增加；偏瘫；失语；长期昏迷；死亡。

脑部手术知情同意书(模板)

脑部手术知情同意书(模板)脑部手术知情同意书[患者姓名]：本知情同意书为[*患者姓名*]在接受脑部手术前必须阅读并签署的重要文件。

在您决定接受脑部手术之前，请仔细阅读以下信息，并确保您充分了解手术过程、风险和可能的后果。

手术目的脑部手术是一种医疗技术，用于治疗特定的脑部问题，例如肿瘤、血管疾病、损伤等。

手术的目的是改善您的症状、减轻疼痛、恢复功能或延长寿命。

在手术前，您的医生会详细解释手术的具体目的和预期效果。

手术过程脑部手术包括但不限于开颅手术、脑神经切除术、血管修复手术等。

手术将在麻醉下进行，医生会在您的头皮上切开小孔或切口，以便进入到脑部并处理问题区域。

手术过程可能涉及使用显微镜、激光或其他工具来进行脑组织修复或切除。

风险与并发症脑部手术是一项复杂的手术过程，存在一定的风险和并发症。

尽管我们的医生和医护人员将会尽最大努力降低风险，但无法保证手术的完全安全。

可能的风险和并发症包括但不限于：1. 麻醉相关风险，如过敏反应、呼吸困难等；2. 出血、感染或伤口愈合困难；3. 脑损伤，包括但不限于神经功能障碍、运动功能受限、语言障碍等；4. 脑积水或脑脊液漏；5. 血管损伤，可能引起中风、卒中等；6. 感染、肺炎等术后感染风险；7. 后遗症，如疼痛、头痛、恶心、记忆障碍等。

请您理解，以上列举的风险不一定会发生，但可能性存在，手术后的恢复过程也因个体差异而有所不同。

预期效果和治疗选择在手术前，医生将与您详细讨论手术的预期效果和可能的治疗选择。

您的医生会根据您的病情和个人情况制定最佳的治疗方案，并与您共同决定是否进行手术。

替代治疗选择在决定是否进行脑部手术之前，您可以与医生讨论其他替代治疗选择的可行性和效果。

替代治疗可能包括药物治疗、放射治疗、观察等。

请与您的医生充分讨论，并了解这些替代治疗的优缺点。

自愿同意我确认我已经仔细阅读并理解了上述信息。

我已与医生讨论过手术及其风险，并已得到了我所认为必要的解答。

(完整word版)脑部手术知情同意书

(完整word版)脑部手术知情同意书脑部手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行脑部手术前，为了保障您的知情权，并确保您对手术所涉及的风险和可能的后果有清楚的了解，在接受手术前，我们需要您阅读、理解并签署本《脑部手术知情同意书》。

1. 手术目的本次脑部手术的目的是为了治疗/改善您目前所患的（疾病或症状）。

手术的详细过程和所使用的技术将由主刀医生在手术前作详细说明。

2. 风险和可能的后果脑部手术是一项复杂而有风险的医疗操作。

虽然我们将尽职尽责并采取一切必要的措施来降低风险，但仍然存在以下可能的风险和后果：- 感染：手术过程中可能感染创口或周围组织，导致发热、血液感染等并发症。

- 出血：手术期间可能出现不可控制的出血导致颅内血肿等严重并发症。

- 脑损伤：手术过程中可能损伤到正常的脑组织，导致认知、运动或感觉功能障碍等长期后果。

- 神经功能损害：手术可能损害到与脑部相关的神经，导致面部表情、语言、视力、听力或平衡等功能障碍。

- 麻醉风险：由于您需要进行全身麻醉，可能存在麻醉相关的并发症，如呼吸道问题、心血管问题等。

以上仅列举了部分可能的风险和后果，实际情况可能因个体差异而有所不同。

3. 后续治疗和康复脑部手术后，您可能需要接受进一步的治疗和康复措施。

我们将根据手术后的具体情况制定治疗计划，并向您提供必要的康复指导与支持。

4. 其他注意事项- 您有权随时取消手术，在手术开始前告知医生即可。

- 您有权向医生提问和寻求更多信息，以便更好地理解手术过程和可能的风险。

- 您应当如实告知医生您的过敏史、药物使用情况、病史和其他相关信息，以便医生做出正确的手术决策。

请您在充分理解上述内容后，在下方签字确认，同时亦请在备用证人的陪同下签署。

患者（签字）：__________________日期：__________________备用证人（签字）：__________________日期：__________________。

颅脑手术知情同意书

颅脑手术知情同意书
本文档用于解释并记录患者对颅脑手术的知情同意。

在签署本同意书之前，请仔细阅读并确保理解以下内容。

手术相关信息
- 手术类型：颅脑手术
- 手术目的：
- 请在此处详细描述手术的目的、必要性以及对患者可能产生的影响。

- 手术过程：
- 请在此处概述手术过程及可能涉及的具体步骤或技术。

- 麻醉：
- 请在此处说明麻醉方法，以及与麻醉相关的风险和危险性。

相关风险和并发症
- 请在此处列出可能发生的手术风险和并发症，以及其可能的后果。

- 患者应该了解，尽管医生会采取适当的预防措施，但偶尔的并发症仍有可能发生。

替代方案
- 在此部分，列出可能的非手术治疗或手术技术的替代方案，
以及与之相关的风险和效果。

后续护理和恢复
- 在此部分说明手术后的恢复过程，需要特别关注的注意事项
以及与手术相关的可能的特殊护理需求。

健康信息保密性
- 患者保证提供准确的个人健康信息，并理解医生和其他医务
人员将根据适用的法律法规来处理此类信息。

同意声明
- 在此部分，患者必须签署表示他们已阅读并理解了上述内容，并同意接受手术的知情同意。

请在签署本同意书之前，向医生提出任何关于手术和相关事项
的疑问。

签署本同意书，代表您同意履行手术并理解可能的风险和
并发症。

患者姓名：________________ 患者签名：________________ 日期：_____________________。

护理操作知情同意书

可能出现风险、意外：
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：
粘膜损伤。
有误入气管的可能。
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
粘膜损伤。
有误入气管的可能
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障
我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属姓名
与患者关系
时间
年月日
告知护士姓名
时间
年月日
护士长
签字
鄂旗中蒙医院
灌肠操作知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
目
的
为手术、分娩做准备；解除便秘、减轻腹胀；灌入低温液体，为高热患者降温；
稀释肠道有毒物质，减轻中毒;药物灌入肠道，达到治疗目的；用于镇静、催眠
及治疗肠道感染。
可能出现风险、意外：
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入

三叉神经痛手术同意书

10.严重并发症致昏迷，甚至死亡。
医师：年月日
患者或患者家属意见：患者家属签名：签字人与患者的关系 Nhomakorabea患者签名：
年月日
备注：
2.术中可能损伤脑组织、神经、血管等，术中大出血。术中如果发现其他病变，相应处理。小脑上动脉、
小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑干梗死。
3.血管神经分离时损伤其它周围血管神经，术后可出现：听力减退、耳鸣、耳聋，面瘫，平衡功能障碍，眼球运动障碍，呛咳，头痛、头晕、恶心呕吐等。术后需绝对卧床2~3天。
4.术中根据三叉神经受压情况决定是否行三叉神经选择性切断；切断后会出现相应面部区域麻木，如果神经生长错乱，可出现角膜感觉缺失。
5.术后无效或复发。
6.术后颅内出血、颅内感染、脓肿、脑水肿、术后脑脊液漏，必要时需要二次手术。
7.颅骨缺损、切口感染、长久不愈合。
8.手术可能会诱发潜在的疾病或术中、术后出现难以预料的情况，严重时危及生命。
9.术中必要时可能应用自费药品或物品，费用需个人承担。术后如发生感染、出血等意外情况治疗费用相应增加，增加费用由患者自行承担。
××医学院附属医院
三叉神经痛手术同意书
住院号：
病人姓名：年龄：岁性别：工作单位：
术前诊断：三叉神经痛
手术名称：枕下开颅显微血管减压术+三叉神经感觉根部分切断术
病情摘要：1.年性，慢性病程。
2.阵发性面部疼痛年，症状逐渐加重，为求进一步诊治来我院。
3.查体：
术中、术后可能发生的并发症、手术风险
1.麻醉意外（由麻醉科详细交代）。

脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单

脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单
介绍
脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单是为了确保脑部手术病人在麻醉前接受全面的评估，获得知情同意，并记录相关信息。

该文档的目的是保证手术前的准备工作和程序的规范性和安全性。

评估内容
基本信息
- 病人姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 过敏史：
- 疾病史：
- 现在就诊的原因：
体格检查
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体温：
- 眼底检查：
- 神经系统检查：
实验室检查
- 血液常规检查：- 凝血功能检查：- 全血细胞计数：- 血型与交叉配血：- 肝功能检查：
- 肾功能检查：
麻醉评估
- ASA分级：
- 麻醉前诊断：
- 麻醉操作计划：- 麻醉风险评估：- 麻醉药物过敏史：
知情同意
通过向病人提供详细的手术信息，让病人充分了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症，以便做出知情同意的决定。

确认病人
已理解并签署知情同意书。

记录
所有评估和麻醉相关信息应记录在病人的个人病历中，以备手
术使用。

结论
脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单对确保手术的安全性
和有效性至关重要。

通过全面评估病人的身体状况和麻醉风险，提
供充分的手术信息并记录相关信息，可以为手术顺利进行提供有力
支持。

该文档应在脑部手术前进行评估和知情同意过程中使用，并保
存在病人的个人病历中。

颅内神经微血管减压术知情同意书

目前治疗此类疾病的最可靠的方法，就是采用小骨窗开颅将对神经造成压迫的血管进行显微分离并以特制材料将其隔开行血管减压术，从根本上达到止痛或止痉的目的。
颅内神经微血管减压术可能发生的风险：
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
9）其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、呼吸道梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞等，严重者可导致死亡；
11）术后必要时进行气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、重症监护等，费用较高；
12）其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
面肌痉挛为阵发性单侧面部肌肉的不自主抽搐。患者多由一侧眼部开始，逐渐延及口甚至全部面肌，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻，持续几秒钟，以后逐渐延长可达5分钟或更长，间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐严重，甚至呈强直性。此两种疾病严重影响了患者的正常生活。
舌咽神经痛：疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃腺、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。疼痛通常骤然发作、突然停止，每次发作持续时间多为数秒或数十秒，一般不超过两分钟。亦可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧烈疼痛。常于吞咽、说话、咳嗽或打哈欠时诱发疼痛。往往有扳机点，部位多在咽后壁、扁桃体、舌根等处，少数可在外耳道。因吞咽动作常会诱发疼痛发作，虽然发作间歇期无任何异常，但因惧怕诱发疼痛而不敢进食，患者常有消瘦、脱水、喉部痉挛感、心律不齐及低血压性晕厥等症状。

神经外科微血管减压术签字书

神经外科微血管减压术签字书
医院
神经外科微血管减压术知情同意书
姓名：科室：病房：床号：住院号：诊断：
手术名称：
现有医师向家属说明手术的必要性、重要性和手术可能发生的意外及并发症，诸如：麻醉中心跳停止，气管插管或静脉穿刺引起的出血、气胸，声音嘶哑等。

1、术中出血、血压下降、休克、呼吸心跳停止等。

2、脑干损伤、神经功能缺失（失明、面瘫、失听、声嘶、呛咳、吞咽困难、眼球运动
障碍等）。

3、术后意识障碍、长期昏迷、发热、偏瘫、失语、精神异常、大小便失禁等脑功能障
碍等。

4、术中术后癫痫发作、去大脑强直等。

5、术后延迟血肿、继发再出血、继发脑积水、张力性气颅等需再次手术等。

6、术中术后脑水肿、肿胀，颅内高压脑膨出，需行去骨瓣减压手术等。

7、术中术后小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉等血管损伤危及生命等。

8、术前原有症状不缓解甚至加重，须采取后续治疗等。

9、术后脑脊液漏、皮下积血积液、伤口愈合不良、伤口及颅内感染、骨髓炎等。

10、术中术后药物过敏反应、脑血管痉挛、脑栓塞、血栓形成、脑缺血等。

11、术后消化道出血、呼吸困难需气管切开等。

12、手术应用高价植入物，术后可能出现排异反应，须再次手术
取出，费用自理等。

13、据术中情况随时调整手术方案等。

14、其他：
如有上述情况，医院将积极抢救和治疗，但仍可能治疗无效以致病残，甚至危及生命，家属表示完全谅解，愿意承担非医务人员过失造成的不良后果，同意进行手术治疗，请签字。

家属意见家属签字与病员关系单位代表签字单位医师签字签字日期。