妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)
2020年华医网继续教育 国家I类 9个课程45分答案
1.难治性妊娠并发症的临床处理与适宜技术推广国家1类2.胎心监护的正确判读及产程中相关问题的处理国家I类3.妊娠期血栓栓塞性疾病的诊治进展国家I类4.高危妊娠的诊治进展及母胎医学临床热点国家I类5.早产预防与处理国家I类6.高龄妇女围孕期的管理国家I类7.妊娠合并心脏病的管理国家I类8.胎儿先心病的筛查和管理国家I类9.孕期营养干预和体重管理国家I类1、难治性妊娠并发症的临床处理与适宜技术推广一、反复自然流产的临床诊治1、早孕超声测量孕囊差（B ）时，为大孕囊2、关于早孕超声小孕囊的描述，错误的是（E ）3、典型抗磷脂综合征的反复自然流产患者，如何治疗（C ）4、卵巢在形成卵子的过程中，经常会出现染色体分配不均的现象，形成染色体数目异常的卵子，这一类卵子与精子结合，形成染色体（ C）的异常胚胎，导致流产5、孕12周时超声测量（ A），提示宫颈机能不全二、孕中期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的..1、剖宫产后中期妊娠患者剖宫取胎术中注意事项描述错误的是（B ）2、单纯的前置胎盘，患者病情平稳，妊娠（D ）进行超声检查较为合理，可以区别低置胎盘，减少不必要的检查3、剖宫产后中期妊娠患者引产大出血的止血方式为（E ）A、宫腔填塞4、胎盘植入MRI检查的优势，错误的是（ D）5、剖宫产后中期妊娠患者剖宫取胎术后残留胎盘的临床表现为（E ）三、剖宫产子宫瘢痕憩室的临床处理1、（C ）是剖宫产瘢痕憩室诊断金标准2、剖宫产瘢痕憩室的发病因素不包括（E ）3、剖宫产瘢痕憩室-腹腔镜手术的适应症为（D ）4、剖宫产瘢痕憩室非手术者可以妊娠应满足（E ）5、剖宫产瘢痕憩室的宫腔镜下表现描述错误的是（E ）四、妊娠期血小板减少病因分析及围产1、妊娠血小板减少症的特点中有误的是（ E）2、以下可导致血小板生成减少的是（D ）3、妊娠期间血小板减少最常见的原因是（A ）4、ITP的治疗中，专家推荐（ C）一个疗程的糖皮质激素（泼尼松）治疗为标准的起始治疗5、妊娠早中期血小板<50×10E9/L最常见的原因是（B）2、胎心监护的正确判读及产程中相关问题的处理一、胎心监护的判读和异常监护图分享1、初产妇，孕37周，在做胎心监护时发现胎心率有减速发生，于子宫收缩高峰后出现，下降幅度<50次/分，持续时间长，恢复缓慢。
《妊娠合并心脏病》PPT课件_OK
缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低→发绀 型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分 流→缺氧发绀。
静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状 态，若静脉压↑静脉血流淤滞→深部静脉血 栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。
一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内 分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动 力学变化。
1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰 （30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。
2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期 主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。 孕中晚期需心率↑→适应血容量↑，分娩前1~2个月 HR↑10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制 性心脏病的影响。
临床表现无特异性，可以为隐匿性发病 心电图改变 化验检查
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心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是 心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。 主要认为与病毒感染有关，临床表现 缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠 期心衰的危险性很大
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诊 断 diagnosis
1.病史 history 2.体征 signs 3.心脏功能代偿分级
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一、风湿性心脏病
1）二尖瓣狭窄：最多见。孕期血容量增加，分娩及 产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣 狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺 水肿。伴肺A高压不宜妊娠，已妊娠应尽早终止
2）二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分 娩及产褥。
3）主动脉瓣狭窄：重型可发生贫血性心力衰竭，突 然死亡。
classification of compensive function
2024妊娠合并心脏病正式版
妊娠合并心脏病正式版CONTENTS •妊娠合并心脏病概述•妊娠期心脏生理变化及影响•妊娠合并心脏病的内科治疗•妊娠合并心脏病的产科处理•妊娠合并心脏病并发症防治•康复期管理与指导建议妊娠合并心脏病概述01定义与发病机制定义妊娠合并心脏病是指在妊娠期出现的心脏病变，包括孕前已有的心脏病和妊娠后才发生的心脏病。
发病机制主要与妊娠期生理变化、遗传因素、环境因素等有关。
妊娠期血容量增加、心脏负担加重，易诱发心脏病。
流行病学特点发病率妊娠合并心脏病在孕妇中的发病率较高，是孕产妇死亡的重要原因之一。
年龄分布高龄孕妇、多胎妊娠、有心脏病家族史等人群发病率较高。
地域差异不同地区、不同经济状况的孕妇发病率存在差异。
临床表现及分型临床表现常见症状包括心悸、气短、乏力、咳嗽、咯血等。
严重时可出现心力衰竭、休克等。
分型根据心脏病的类型和严重程度，可分为风湿性心脏病、先天性心脏病、妊娠期高血压性心脏病等。
诊断标准与鉴别诊断诊断标准结合病史、临床表现、体格检查和实验室检查等结果进行诊断。
心电图、超声心动图等辅助检查有助于明确诊断。
鉴别诊断需与妊娠期生理变化引起的类似症状进行鉴别，如妊娠期心悸、气短等。
同时，还需与其他可能导致心力衰竭的疾病进行鉴别，如妊娠期高血压疾病、贫血等。
妊娠期心脏生理变化及影响02020401自妊娠第6周开始增加，达到高峰后逐渐降低，一般增加30%～45%。
妊娠晚期休息时心率每分钟增加10～15次。
部分孕妇可闻及心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。
03妊娠末期，因膈肌升高而使心脏向左上前方移位。
血容量增加心脏位置改变心尖搏动左移心率加快妊娠期心血管系统生理变化心脏病对母体和胎儿的影响对母体的影响心脏病患者妊娠期间，可能会加重心脏负担，导致心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎等严重并发症。
对胎儿的影响母体的心脏病可能导致胎儿宫内窘迫、生长受限、流产、死胎等不良影响。
了解孕妇有无心脏病史、家族遗传史等。
包括心电图、超声心动图等，进一步了解心脏结构和功能。
妊娠合并心脏病PPT课件
一20 概 述
心肌炎
总述
种类
• 可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染； • 常有发热、咽痛、咳嗽之后出现心悸、胸痛、呼吸困难； • 与发热不平行的心动过速、心脏扩大、ST段及T波异常改变和各种心律失常； • 白细胞增高，C-反应蛋白增加，发病3周后血清
抗体都增高4倍 • 病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。
梗阻性型肺高压
种类
室间隔缺损血液循环示意图
一9 概 述
室间隔缺损
总述
种类
室间隔缺损面积≤1.25cm2 既往无心衰、 无其他并发症者很少发生心衰 室间隔缺损较大——宜在孕前手术矫治
一10 概 述
动脉导管未闭
右心室血流
总述
舒张压 脉压
种类
肺动脉
主动脉
体循环供血
肺血流量 左房左室扩大
肺动脉高压
艾森曼格综合征
一3 概 述
总述
种类
• 先心病 占35%-50% 居首位 • 风湿性心脏病 • 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 围产期心肌病 • 心肌炎 • 各种心律失常 • 贫血性心脏病
一4 概 述
正常心脏的血流示意图
总述
Байду номын сангаас
种类
一5 概 述
先天性心脏病
左→右 分流性 先心病
房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭
总述
腹压
内脏血液
肺循环阻力增高右向左分流
二24 妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响
第三产程对心脏的影响
妊娠期 分娩期 产褥期
胎盘循 环停止
腹压骤减
子宫血窦的血 内脏瘀血
回心血液增加 心衰
回心血液减少
二25 妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响
妊娠合并内科疾病
S-T段、T波异常; • 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； • 病因尚不十分清楚。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
• 心功能控制不良者影响胎儿发育 • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 • 先天性心脏病的遗传性，增加5倍 • 围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心脏病的种类
• 先心病 35~50% 第一位 • 风湿性心脏病 • 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 围生期心肌病 • 贫血性心脏病 • 围生期心肌病等
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妊娠合并心血管疾病
第十七章
妊娠合并内科疾病
先天性心脏病
• 左→右分流性先心病
–房间隔缺损 –室间隔缺损 –动脉导管未闭
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妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心血管疾病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病
妊娠合并心血管疾病
• 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； • 病因消除后多能恢复。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)
• 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩 张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；
• 抗HBc-IgM(+) • Hbe-Ag(+) • Hbe-Ab(+)
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并肝炎的类型
妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)
通信作者： 林建华， 200127 上海交通大学医学院附属仁济医院
阻滞、 房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病， 临床常见的有窦性心动过缓、 病态窦房结综合征、 房室传导阻滞。功能异常性心脏病以心电和传导
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中华妇产科杂志 2016 年 6 月第 51 卷第 6 期
Chin J Obstet Gynecol， June 2016, Vol. 51, No. 6
Ⅰ级： 一般体力活动不受限制； Ⅱ级： 一般体力活动 略受限制； Ⅲ级： 一般体力活动显著受限； Ⅳ级： 作 等心衰表现。见表 2。 任何轻微活动时均感不适， 休息时仍有心慌、 气急 NYHA 心功能分级方法的优点是简便易学， 不
依赖任何设备， 但孕妇妊娠期生理性心率加快、 孕
晚期的胸闷、 气促等因素可能会干扰心功能的准确 判断。临床医师要仔细分析， 既不能过多考虑妊娠 生理变化而忽略了心脏病及心功能下降， 也要避免 过度诊断。 有条件时进行心脏超声心动图检查， 测定心房 心室大小和心脏射血分数等可以作为客观评价指 标评估心功能， 但目前尚缺乏多中心大样本量的孕 妇不同妊娠时期的生理数据， 有待研究。 BNP 或 pro-BNP 可以很好地预测和判断心衰， 动态监测更 别、 部分心肌肥厚患者的判断结果有误， 尚需进一 步研究[11-12]。 （三） 心脏病妇女的孕前和孕期综合评估 1. 孕前的综合评估： 提倡心脏病患者孕前经产
病诊断， 应注意补充心功能分级和心脏并发症等次 要诊断。关注孕前的活动能力， 有无心悸、 气短、 劳 力性呼吸困难、 晕厥、 活动受限、 高血红蛋白血症等 病史。部分患者孕前有心脏手术史， 如心脏矫治 术、 瓣膜置换术、 射频消融术、 起搏器置入术等， 要 详细询问手术时间、 手术方式、 手术前后心功能的 改变及用药情况。 2. 孕前无心脏病病史： 包括因为无症状和体征
妊娠合并心脏病的管理-365-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-365-妊娠合并心脏病的
管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)妊娠合并肺高压的诊治
1、肺动脉高压的诊断标准（）
A、PAPm≥25mmHg[正确答案]
B、PAPm≥20mmHg
C、PAPm≥35mmHg
D、PAPm≥40mmHg
E、PAPm≥30mmHg
2、哪项不是孕期常见肺高压（）
A、特发性肺高压
B、先心病
C、风心病
D、免疫系统疾病
E、门静脉高压[正确答案]
3、重度肺高压的风心病孕妇处理原则，除外（）
A、孕中期经皮二尖瓣球囊扩张术
B、瓣膜置换术
C、剖宫产终止妊娠
D、引产[正确答案]
E、多学科协作
4、不属于相关因素所致的肺高压是（）
A、结缔组织病
B、先天性心脏病
C、特发性肺高压[正确答案]
D、HIV感染
E、门静脉高压。
围产医学领域急危重症孕产妇及新生儿新进展学习班-2129-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-2129-围产医学领域急危重症孕产妇及新生儿新进展学习班
(一)围产期危重症识别及处理
1、危重孕产妇紧急剖宫产送入手术室时间（）分钟
A、10
B、5[正确答案]
C、30
D、20
E、8
2、引起产后出血最常见的原因是（）
A、产道裂伤
B、胎盘剥离不全
C、宫缩乏力[正确答案]
D、胎盘植入
E、滞产
3、胎盘早剥隐性出血可靠的诊断依据（）
A、腹部超声检查提示血平面
B、腹部有疼痛
C、宫体有一点或全部压痛
D、破膜有血性羊水[正确答案]
E、胎儿有异常心律
4、妊娠期高血压疾病的基本病理生理机制（）
A、小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血[正确答案]
B、营养不良
C、家族遗传
D、子宫螺旋小动脉重铸不足
5、妊娠期高血压疾病治疗的原则（）
A、、镇静、解痉
B、、镇静、解痉，有指征的降压。
妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)
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5～10 rad） 差距较大[5]； 但因 X 线是影响胚胎发育的 严重必须摄片时应以铅裙保护腹部。 （3） 非增强的 MRI 检查对胚胎无致畸的不良影响。 MRI： 用于复杂心脏病和主动脉疾病， 非增强的 4. 血生化检测： （1） 心肌酶学和肌钙蛋白： 心肌 不良因素， 在妊娠早期禁用， 妊娠中期应慎用， 病情
态异常和功能障碍统称为瓣膜性心脏病， 包括二尖 瓣、 三尖瓣、 主动脉瓣和肺动脉瓣病变， 累及多个瓣
膜者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心 脏病， 部分患者是先天性瓣膜异常。依据病史、 成 年或妊娠后有心功能下降、 检查中发现心音改变和 功能障碍等表现、 以及超声心动图示瓣膜形态异常 进行诊断。 3. 心肌病： 由心室的结构改变和整个心肌壁功
3. 影像学检查： 根据病情可以选择性进行心、
（二） 症状和体征
欲不振、 体质量不增、 活动后乏力、 心悸、 胸闷、 呼吸 困难、 咳嗽、 胸痛、 咯血、 水肿等表现。
1. 症状： 病情轻者可无症状， 重者有易疲劳、 食
CT 应用较少。孕妇单次胸部 X 线检查时胎儿接受 胎儿受到的照射剂量 <1 rad， 距离致畸剂量 （高于 的 X 线为 0.02～0.07 mrad； 孕妇头胸部 CT 检查时
略受限制； Ⅲ级： 一般体力活动显著受限； Ⅳ级： 作 等心衰表现。见表 2。 任何轻微活动时均感不适， 休息时仍有心慌、 气急
Ⅰ级： eatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)， CK、 CK-MB
酶学包括肌酸激酶 （CK） 、 肌 酸 激 酶 同 工 酶 MB
2. 体征： 不同种类的妊娠合并心脏病患者有其
孕前无心脏病病史， 在妊娠基础上新发生的心 脏病， 主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期 心肌病。 1. 妊娠期高血压疾病性心脏病： 孕前无心脏病
妊娠合并心脏病PPT课件
03 妊娠、合并心脏病的种类
1、先天性心脏病
2、风湿性心脏病：单纯性二尖瓣狭窄最常见
3、妊娠高血压心脏病
4、围生期心肌病：临产前三个月或产后6个月
5、心肌炎
（扩张型心脏病）
03 临床表现
1、症状与体征：心脏杂音、心律失常、心机损害、X线示明显的心界扩大 2、心功能分级:
I级（一般体力活动不受限制），II级（轻度限制），III级（显著限制），IV级（不能进行任何活动）
至32～34周达高峰
（2）心率加快、心搏出量增加
心脏负担加重
（3）心脏向上、向左前移位， 大血管轻度扭曲
02 妊娠、分娩对心脏病的影响
2.分娩期
第一产程 子宫收缩使回心血量明显增加
第二产程 宫缩加之产妇屏气用力导致腹肌、骨骼 肌收缩，使肺循环阻力及周围循环阻力均增加
第三产程 子宫突然缩小，子宫血窦内血液进入体 循环，回心血量急剧增加；腹压骤降，大量血 液涌向内脏，回心血量急剧减少
06 护理措施
（一）严密监护，预防并发症
2.分娩期护理
（1）剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产道条件 不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级，不能经阴道分娩者， 做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生 儿窒息的准备。
（2）经阴道分娩者的护理： 第一产程： ① 专人护理，多休息，避免紧张情绪 ② 严密观察产妇的心功能变化 ③ 使用抗生素预防感染 ④ 做好剖宫产准备
06 护理措施
（一）严密监护，预防并发症
2.分娩期护理 第二产程： ① 缩短产程 ② 分娩时取半坐卧位，做好新生儿抢救准备 ③ 继续观察心功能的变化，遵医嘱用药
第三产程： ① 腹部放置沙袋防心衰 ② 缩宫素促进宫缩 ③ 产后注射吗啡或杜冷丁使产妇保持安静，做好产后出血抢救 的准备
妊娠合并心脏病
二十二、妊娠合并心脏病【概述】妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其患病率为1%～4%，病死率为%。
在我国孕产妇死因中，妊娠合并心脏病高居第二位。
风湿性心脏病是以往妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠合并风湿性心脏病患者已退居第二位。
由于诊断技术的提高和心脏手术的改善，先天性心脏病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加，妊娠合并先天性心脏病已跃居首位。
此外，妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、贫血性心脏病及各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。
心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可因心脏负担加重而发生心力衰竭。
在我国孕产妇死因中是非直接死亡原因的第一位。
只有加强孕期保健，才能降低孕妇死亡率。
1、病因（1）妊娠早期妊娠期血容量增加，心排血量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。
血容量增加始于妊娠第六周，至32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%，从而引起心率加快及心排血量增加。
妊娠早期是以心排血量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。
至分娩前1～2个月，心率平均每分钟约增加10次，使心脏负担加重。
此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位而致心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。
（2）分娩期为心脏负担最重的时期。
在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，幅度为5～10mmHg。
每次宫缩有250～500ml血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。
第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时增加腹压能使内脏血液涌向心脏。
先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现发绀。
第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫向窦内大量血液突然进入全身循环。
同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。
妊娠合并心脏病
（一）妊娠期• 血容量增加：6周开始，32～34W达高峰。增
加30～45％。平均增加1450ml以后维持该水平至 分娩。
加30％～50％（80ml）。心排量受体位的影响， 左侧卧位可增加30％。5％出现“仰卧位低血压综 合症”。 加平均10次/分。
• 心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增
• 心率增加：妊中晚期出现，分娩前1～2M心率增
• 心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.5～3.0cm ，
心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心 音增强，有轻度的收缩期杂音
（二）分娩期
• 为心脏负担最重的时期。 • 血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml～500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出 后约有500ml血液进入体循环 • 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24％。 • 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 • 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 • 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏 灌注。
• • • • • • • 法洛四联症、艾森曼格综合征 一般未行手术矫治活不到生育年龄 耐受力差 自然流产率高80％ 母体和胎儿死亡率高30％～50％ 不宜妊娠 经手术治疗，心功1～2级，严密观察后继 续妊娠。
3、无分流型
• 肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期 ，重 度宜手术矫治后再妊娠 • 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管 畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高 3．5％～9％。胎儿死亡率10％～20％。围 生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中 重度者避孕或早孕终止。 • Marfan综合征：为结缔组织遗传性缺陷导 致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、 主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。
观点
• 对大多数心脏病患者来说应首选阴道分娩，经阴道 分娩的优点是：失血少，感染、肺水肿和血栓形成 发生率少，产后恢复快，仅在有产科指征或心脏无 法耐受情况下行剖宫产。 • 初次分娩采用剖宫产可避免每次宫缩增加回心血量， 减轻心脏负担，与阴道分娩相比风险更小，但是其 对再次妊娠增加更多的风险，如不明原因妊娠约34 周胎儿死亡，胎盘异常着床(如前置胎盘、植人胎 盘、子宫疤痕部妊娠等)，子宫破裂及疤痕裂开。
妊娠合并心脏病ppt模板
国内外其他高危因素的研究
➢ Khairy等右心室射血功能下降和（或）重 度肺A瓣关闭不全、吸烟史
➢ Song等心功能分级>=3级，右心室扩张，肺 A高压
➢ Kampman等孕20周N末端B型脑钠肽前体 >128ng/L，孕前右心室功能下降，机械瓣 膜置换术后
➢ Liu等孕前发生过不良心脏事件，肺A高压
风险分别为 5%、 27%、75%
CARPREG评分系统的不足
Ø 一些高危因素未纳入风险评估系统 Ø 马方综合症伴主A根部扩张 Ø 长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后 Ø 没包括孕20周前终止妊娠和流产患者 Ø 因肺动脉高压、主动脉夹层等高危因
素需医源性终止妊娠等 Ø 研究基线资料相对有些陈旧
ZAHARA评分系统
• 产后3日内仍是心脏负担较重时期 • 子宫收缩一部分血液进入体循环 • 组织间潴留的液体回到体循环 • 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态
心功能评估（NYHA)
Ø I级：一般体力活动不受限制 Ø II级：一般体力活动略受限制 Ø 活动后心悸、轻度气短、休息时无症状 Ø III级：一般体力活动显著受限制 Ø 休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸
心肌炎
➢ 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周 内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适
➢ 心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早 搏、房室传导阻滞和ST-T改变
➢ 预后：慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心衰的 危险极大，一般不宜妊娠
➢ 急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠
Ø Ⅳ度：属于妊娠禁忌证 Ø 肺动脉高压 Ø 严重左室功能下降（心功能
Ⅲ/Ⅳ级或者EF＜30%） Ø 伴有左心室功能下降的围产期
妊娠合并心脏病 PPT课件
先天性心脏病
无分流型： 肺动脉口狭窄（轻、重即瓣口面积减少60%以上） 主动脉缩窄（轻、中、重） 马方综合征（主动脉根部直径>40mm）
易因主动脉中层囊性退变而发生血管破裂致死
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄（占2/3-3/4）—易发生急性肺水肿及充血性心 衰------病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠 ，无血流动力学 改变的轻型患者可耐受妊娠 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全
妊娠期高血压疾病性心脏病
概念：妊高征孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左 心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。 发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。 预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除， 病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病
围生期心肌病
概念：是发生于妊娠期最后 3个月至产后 6个月的扩张型心肌病。（孕
5.氨茶碱0.25稀释后缓慢静推，解除支气管痉挛，减轻呼吸 困难，增强心肌收缩力 6. 毛花甙丙 0.4mg 稀释后缓慢静推，增强心肌收缩力，减慢 心率 7. 急性肺水肿时，吗啡 3-5mg ， iv 或 iH ，减轻烦躁和呼吸困 难，减少回心血量 8. 地米 10-20mg ， iv 降低外周血管阻力，减少回心血量，解 除支气管痉挛
2. 孕晚期心脏移位致心脏大血管扭曲，心脏工作量大， 心肌轻度肥大
妊娠、分娩对心脏病的影响
分娩期---致心脏负担加重的原因：
1.第一产程：宫缩致外周阻力增加，血压升高5-10mmHg， 同时宫缩时约 250-500ml 血液被挤出，血容量增加，致中 心静脉压升高。心排出量增加24%。 2.第二产程：外周阻力及肺循环阻力均增加。腹压使内 脏血液涌向心脏。 3.第三产程：胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然 进入全身循环，同时腹压骤减。血液流向内脏，回心血量 减少。血流动力学急剧变化。
妊娠期合并心脏病试题
妊娠期合并心脏病[单项选择题]1、26岁足月妊娠合并风湿性心脏病，心功能Ⅱ级，胎头吸引助产，产后2小时阴道出血300mL，心率110次／分，双肺呼吸音清，宫底脐下2指。
对该患者正确的治疗是（）A.即刻开放静脉快速补液B.即刻肌肉注射麦角新碱0.2mgC.西地兰0.2mg+25％，葡萄糖20mL静脉推注D.即刻肌肉注射催产素10uE.无感染者产后不加用抗生素参考答案：D[单项选择题]2、促使心脏病孕妇死亡的主要原因（）A.心脏病病程长B.产程用力过度致心衰C.年龄大D.心衰与感染E.产后哺乳致心衰参考答案：D[单项选择题]3、妊娠合并心脏病恰当的是（）A.总血容量于妊娠36～38周增加达高峰B.行剖宫产或宫口开全后尽快协助经阴道分娩C.心功能Ⅱ级易发生心力衰竭，不宜妊娠D.发生产后出血，应快速输血E.产时未发生心衰，产后通常不再发生心衰参考答案：B[单项选择题]4、38岁，妊娠35周，从事家务劳动后胸闷、气喘、心悸，同时伴有夜间阵发性呼吸困难。
查体：心率118次／分，呼吸22次／分，心界向左扩大，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，粗糙，肺底有湿啰音，下肢水肿（+），处理应是（）A.限制食盐的摄入B.加强产前检查C.应控制心衰后剖宫产终止妊娠D.应控制心衰后立即引产E.内科处理控制心衰参考答案：C[单项选择题]5、妊娠早期心脏病患者，决定是否连续妊娠的主要依据是（）A.心脏病种类B.孕妇的体重C.胎儿大小D.病变发生部位E.患者年龄参考答案：A[多项选择题]6、妊娠合并心脏病早期心力衰竭的表现是（）A.轻微活动后即感胸闷、气促B.休息状态下心率超过110次／分，呼吸超过20次／分C.夜间有端坐呼吸D.剧烈活动后胸闷、气促E.肺底部有少量小水泡音，咳嗽后不消失参考答案：A,B,C,E[单项选择题]7、初孕妇，28岁，现妊娠32周，少年时曾患急性肾炎。
入院查体：血压15.96/9.98kPa（120/75mmHg），心率85次/分，心律齐，双下肢水肿，心尖区可闻及Ⅱ级舒张期杂音。
妊娠合并心脏病及PPT课件
妊娠期高血压疾病导致血管痉挛，血压升 高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻 力增加，心输出量明显减少，心血管系统 处于低排高阻状态，心室功能处于高动力 状态，加上内皮细胞活化使血管通透性增 加，血管内液进入细胞间，导致心肌缺血、 间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿， 严重时导致心力衰竭。
病理
简介
妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科严重的 合并症，是中国孕产妇死亡的第3位原因，占非直 接产科死因中的第一位。由于妊娠，子宫增 大，
妊娠合并心脏病 血容量增多，加重了心脏负担，分时子宫及全
身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血 量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。 同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良 和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多 见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病， 贫血性心脏病等。
妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可 发生一系列复杂变化。从妊娠第10一12周开始心排出量升 高，仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰，比未妊娠妇女 休息时增长30一40%，产后两周恢复正常。
妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分
钟可增加十次左右，怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠
妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特有的疾病， 中国发病率为9.4%，多数病例在妊娠期出现一过 性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊 娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主 要死亡原因，所以诊治上一定要积极准确。
妊娠期高血压疾病导致血管痉挛，血压升高， 外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心 输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态， 心室功能处于高动力状态，加上内皮细胞活化使 血管通透性增加，血管内液进入细胞间，导致心 肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水 肿，严重时导致心力衰竭。
妊娠合并心脏病-最新指南及彩色动图
甚至更少,保持每天出入量负平衡约 500 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。产后3 d后,病情稳定逐 渐过渡到出入量平衡。在负平衡下 应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等,维 持电解质及 酸碱平衡。 • 结构异常性心脏病者术后 继续使用抗生素预防感染5~10 d。预防产后 出血。
妊娠合并心脏病
**市**医院产科 **主任
定义
Definition
妊娠前已有心脏病 妊娠后新发心脏病
孕产妇死因顺位第2
最回常顾见20的15非展直接望产2科01死6因携手并进 共赢猴年
发病率世界约1%-4%，我国约1%
目录/Contents
一
妊娠分娩对心脏影响
二
妊娠合并心脏病种类
三
对胎儿的影响
四
围手术期抗凝注意事项——分娩前
• 妊娠晚期口服抗凝药(如华法林) 者,终止妊娠前 3~5 d 应停用口服抗凝药,更 改为低分子肝素或普通肝素,调整 INR 至 1.0 左右时剖宫产手术比较安全
• 使用低分子肝素者,分娩前停 药 12~24 h 以上,使用普通肝素者,分娩前停药 4~6 h 以上
• 使用阿司匹林者分娩前停药 4~7 d以上
• 右→左分流性
– 法洛四联症 – 爱森门格综合征
• 无分流性
– 肺动脉瓣狭窄 – 主动脉缩窄 – 马方综合征（Marfan syndrom）
预后 左→右
房间隔缺损
室间隔缺损
动脉导管未 闭合
<1cm 较大 >2cm
多无症状 肺动脉高压
耐受妊娠及分娩 易心衰 先手术矫正再妊娠
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孝感市中心医院
1
2
分类 诊断
3
妊娠风险评估
目 录
CONTENTS
4
严重心脏并发症
产科处理
5
6
产后指导
妊娠合并心脏病是产科领域内重要问题之一
妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、
低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降， 双
胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，
Ⅱ级（孕妇死亡率轻度增
二、三级妇产科专科医 院或者二级及以上综合 性医院
加或母儿并发症中度增加）
Ⅲ级( 孕妇死亡率中度增 加或母儿并发症重度增加
三级妇产科专科医院
或者三级及以上综合性
医院
轻度左心功能障或者左心射血分数40%~49%；
妊娠风险评估
妊娠风险分级
--心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理
疾病种类 就诊医院级别
可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危 象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症 妊娠合并心脏病的发病率为 0.5%～3.0%，是导致孕产妇 死亡的前3位死因之一
孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况
对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估
机械瓣膜置换术后
中度二尖瓣狭窄(瓣口面积1.0-1.5cm2）和主动脉瓣狭窄(跨瓣压差≧50mmHg) 右心室体循环患者或 Fontan循环术后 Ⅳ级（孕死死亡率明显增 加或者母儿并发症重度增 加；需 安专家咨询；如果 继续妊娠，需告知风险； 需要产科和心脏科专家在 孕期、分娩期和产褥期严 复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%～90%） Marfan 综合征（主动脉直径40～45 mm） 主动脉疾病（主动脉直径45～50 mm） 严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的阵发性室性心 动过速等） 急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征 有良好心脏专科的三级 甲等综合性医院或者综 合实力强的心脏监护中 心
心衰时心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿性啰音、肝-颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿等
妊娠合并心脏病的诊断
--辅助检查 辅助检查
心电图和24h动态心电图
心导管及心血管 造影（金标准）
超声心动图（三维重建）
血生化检测
心肌酶学、肌钙 蛋白、脑钠肽等
影像学检查
第三部分
妊娠风险评估
art three
密监护母儿情况)
梗阻性肥厚型心肌病
心脏肿瘤，心脏血栓 各种原因导致的中度肺动脉高压（50～80 mmHg） 左心功能不全（左心射血分数30%～39%）
妊娠风险评估
妊娠风险分级 Ⅴ级（极高的孕妇死亡率 和严重的母儿并发症，属 妊娠禁忌证；如果妊娠， 须讨论终止问题；如果继 需由产科和心脏科专家在 孕期、分娩期和产褥期严 密监护母儿情况）
--体征
不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床表现
金属瓣换瓣者--换瓣音
肺A压明显升高--右心扩大、肺A瓣区搏动增强和心音亢进
妊娠期高血压疾病-明显的血压升高
围产期心肌病者--以心脏扩大和异常心律为主 部分先心病修补术后--可以没有任何阳性体征
瓣膜狭窄或关闭不全者--舒张期或收缩期杂音
心律失常者--各种异常心律（率）
困难、晕厥、活动受限等症状，进一
步检查而明确诊断
病史
关注家族性心脏病病史和猝死史
孕前无心 脏病病史
家族史
妊娠合并心脏病的诊断
轻
--症状
病情轻者可无症状
逐 症 状
渐
重者有易疲劳、食欲不振、体质
重
量不增、活动后乏力、心悸、胸
闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯
血、水肿等表现
妊娠合并心脏病的诊断
紫绀型--口唇发绀、杵状指（趾） 血液异常分流者--明显收缩期杂音 风湿性心脏病--心脏扩大
art two
妊娠合并心脏病的诊断
因无症状和体征而未被发现的心脏病
--病史
注意补充心功能分级和心脏并发症等次要诊断 关注孕前的活动能力
多为漏诊
部分患者经规范的产科检查而明确诊 断 部分患者因心悸、气短、劳力性呼吸
孕前 已确诊
孕前有心脏手术史者，详细询问手术时间、手 术方式、手术前后心功能的改变及用药情况
（表2）纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级
临床表现 几乎与正常人没有区别，完全能正常地工作、学习及生活，甚至能胜任较重的劳动
Ⅰ
心脏功能具有完全代偿能力
或体育活动
在较重活动（如快走步、上楼或提重物）时，即会出现气急、水肿或心绞痛，但休 息后即可缓解。属轻度心力衰竭
Ⅱ
心脏代偿能力已开始减退
Ⅲ
心脏代偿能力已减退
2、孕早期的综合评估
应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能 心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级者，要求其终止妊娠
妊娠风险评估
--孕前和孕期综合评估
3、孕中、晚期的综合评估
一些心脏病患者对自身疾病的严重程度及妊娠风险认识不足，部分患者因没有临床症状而漏诊心脏病，少
数患者妊娠意愿强烈而隐瞒病史涉险妊娠，就诊时已是妊娠中晚期 对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗技术水平和条件、患者及家 属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理 妊娠期新发生或者新诊断的心脏病患者，均应行心脏相关的辅助检查以明确妊娠风险分级，按心脏病严重 程度进行分层管理
避孕！！！
结构异常性
动脉导管未闭等
--先天性心脏病
左向右分流包括房间隔缺损、室间隔缺损和
房间隔缺损最常见 室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已 经手术治疗了
结构异常性
综合征
--先天性心脏病
分流
右向左分流主要指法洛四联症和艾森曼格
艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕， 尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠
妊娠期高血压疾病性心脏病 围产期心肌病
结构异常性
--先天性心脏病
轻者无任何症状，
指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病
无分 流型
+
左向右 分流型
+
右向左 分流型
重者有低氧或者心功 能下降导致的母儿临 床表现，结合心电图 和超声心动图可诊断 复杂性或诊断困难
主动脉狭窄 肺动脉狭窄 Marfan 综合征 Ebstein 综合征
房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭
的病例可借助特殊途 法洛四联症 艾森曼格综合征 径的检查如超声心动 图、影像学检查，甚 至心导管
结构异常性
马方综合征等
--先天性心脏病
无分流型先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和
严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗
中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕
第四部分
严重心脏并发症
art four
严重心脏并发症
--1、心衰
肺底出现少量持续性湿
性啰音，咳嗽后不消失
1
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短
一旦发生急性心衰，
4
早期心衰
2
需要多学科合作抢救， 根据孕周、疾病的严 重程度及母儿情况综
休息时,心率超过110次/min， 夜间常因胸闷而坐起呼吸
合考虑终止妊娠的时 机和方法
并关注胎儿心脏的发育状况
对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法 围分娩期要重点保护心功能并预防感染
第一部分 妊娠合并心脏病的分类
art one
先天性心脏病
结构异常性
瓣膜性心脏病 心肌病、心包病和心脏肿瘤等
分类
功能异常性
快速型心律失常
缓慢型心律失常
妊娠期特有 的心脏病
所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估 对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查
心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测
对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊 对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，
妊娠风险评估
妊娠风险分级 Ⅰ级（孕妇死亡率未增加， 母儿并发症未增加或轻度 增加）
--心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（表1）
疾病种类 就诊医院级别 二、三级妇产科专科医 院或者二级及以上综合 性医院
无合并症的轻度肺动脉陕窄和二尖瓣脱垂
小的动脉导管未闭( 内径≦3mm) 已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损，室间隔缺损、 动脉导管未闭和肺动 脉畸形引流不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏 未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、 动脉导管未闭 法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常 不伴有心脏结构异常的大多数心律失常 轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积>1.5cm2） Marfan综合征（无主动脉扩张），二叶式主动脉瓣疾病 主动脉疾病（主动脉直径 <45mm） 主动脉缩窄矫治术后 非梗阻性肥厚型心肌病 各种原因导致的轻度肺动脉高压<50mmHg
--心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理
疾病种类 就诊医院级别
严重的左室流出道梗阻 重度二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.0 cm）或有症状的主动脉瓣狭窄 复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度<85%） Marfan 综合征（主动脉直径＞45 mm），主动脉疾病（主动脉直径＞50 mm），先天 有良好心脏专科的三级
轻度活动，如上厕所、打扫室内卫生、洗澡等时也会引起气急等症状，属中度心力
衰竭 休息时仍有气急等症状。在床上不能平卧，生活不能自理，而且常伴有水肿、营养 不良等症状。属重度心力衰竭，不仅完全丧失了劳动力，而且还有生命危险