精华康复医学压疮的康复评定与处理
第十章 压疮的康复
第十章 压疮的康复
（二）消炎 有溃疡面的应根据创面的深浅、感染程度，采用适当的抗炎、 去腐治疗，以达到清洁创面、促进创面生长愈合的目的。引起感染 的细菌种类较多，其中以铜绿假单胞菌常见且难控制，多数细菌 对常用抗生素耐药。控制感染的主要方法是加强局部换药，伤口引 流要好；必要时可用2%硼酸溶液，3%过氧化氢溶液冲洗创面。同 时，根据全身症状和细菌培养结果，可考虑全身使用敏感抗生素控 制感染。
第十章 压疮的康复
（四）聚氨脂膜 近年来有人推荐一种带黏性的聚氨脂透明薄膜，对治疗深、浅 部坏死性溃疡有一定的作用。这种薄膜无细孔，液体不能外渗，因 而能使创面保持一定湿润，但对空气及水蒸气有一定的通透性，使 创面不经过一般的结痂过程而自然愈合。敷后平均留置4d，当渗出 液外溢或此薄膜脱落时可进行更换。该薄膜透明，易观察创面生长 情况，减少更换敷料的次数。溃疡周围的皮肤不干燥时不适宜用此 法。 （五）纯氧治疗 国外有作者报告用塑料袋罩在压疮外面，向袋内输入纯氧， 几分钟后可见到坏死组织液化，周围组织红润，达到了清创、去腐、 生肌的目的。每天1~2次，压疮可迅速愈合。
第十章 压疮的康复
（四）促进局部血液循环 对可能发生压疮的患者，要经常检查，配合局部按摩。 （五）加强全身营养 营养不良是导致压疮发生的因素之一，又可影响压疮的愈合， 摄入丰富的蛋白质，纠正负氮平衡，可以预防压疮的发生，并可以 保证患者获得的热量。维生素C、维生素A能促进胶原合成，也能 促进伤口愈合，因此尽可能在食物中补充这些维生素和矿物质，有 利于构建新组织，促进受损伤组织的愈合。
（行动能力是防止持续压迫的条件。正常人睡眠时不发生压疮是由于皮肤受 损前有疼、麻感觉，引起人自发的、无意识的变换体位。 国外研究，一组老年 人，夜间移动身体0—20次者，18％发生压疮；而移动51—100次者，无压疮发 生。）
压疮评估与报告制度
压疮评估与报告制度一、引言压疮是指由于长时间的压力或摩擦力作用于身体部位，导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
为了更好地预防和管理压疮，建立一个有效的压疮评估与报告制度至关重要。
本文将详细介绍压疮评估与报告制度的标准格式，包括评估的内容和数据，以及相关的管理措施。
二、压疮评估内容1. 评估时间：记录每次评估的具体时间，包括日期和时刻。
2. 评估人员：记录进行评估的医护人员的姓名和职称。
3. 压疮风险评估：根据患者的病情和相关因素，使用标准的压疮风险评估工具进行评估，如Braden评分表或Norton评分表。
评估结果应包括总分和相应的风险等级。
4. 皮肤评估：对患者的相关身体部位进行细致的皮肤评估，包括颜色、温度、湿度、完整性等方面的观察。
对已经出现压疮的患者，还需要记录压疮的分期、大小和位置等信息。
5. 压力分布评估：使用压力分布测量仪器对患者的身体部位进行测量，以了解压力分布的情况，进一步指导预防和管理措施的制定。
三、压疮评估数据1. 压疮发生率：根据评估结果统计压疮的发生率，包括总体发生率和不同风险等级患者的发生率。
例如，统计某一时间段内压疮发生的总人数和占总人数的比例。
2. 压疮风险等级分布：根据评估结果统计不同风险等级的患者数量和占比，以了解患者的整体风险情况。
3. 压疮分期分布：对已经出现压疮的患者进行分期统计，包括不同分期的患者数量和占比。
这有助于评估压疮的严重程度和进展情况。
4. 压力分布数据：根据压力分布测量结果，统计不同身体部位的压力分布情况，以了解压力的分布情况，为预防和管理提供科学依据。
四、压疮管理措施1. 预防措施：根据压疮评估结果和风险等级，制定相应的预防措施，包括定期翻身、使用特殊床垫或床垫覆盖物、保持皮肤清洁和干燥等。
每位患者的预防措施应根据其个体情况进行个性化制定。
2. 护理措施：对已经出现压疮的患者，根据压疮的分期和位置，制定相应的护理措施，如清创、敷药、保持湿润环境等。
压疮评分标准
压疮评分标准压疮，又称褥疮或床疮，是指因持续性的压力作用于局部皮肤和组织，导致皮肤和组织受损的一种慢性伤害。
压疮的发生给患者带来了极大的痛苦，同时也增加了医疗护理的负担。
因此，对压疮进行及时评估和有效管理至关重要。
而评分标准作为评估压疮严重程度的工具，对于指导临床护理和治疗具有重要意义。
压疮评分标准根据压疮的严重程度和受损范围进行评估，一般包括形状、大小、深度、组织损伤程度等多个方面。
常用的压疮评分工具包括Bradenn评分法、Norton评分法、水平评分法等。
这些评分工具通过对患者的身体状况、活动能力、感觉知觉、潮湿程度、营养状态等方面进行评估，从而对压疮的风险进行评估和预测。
在实际操作过程中，医护人员需要根据患者的具体情况选择适合的评分工具进行评估。
在评估过程中，需要全面了解患者的病史、症状、体征等信息，结合评分工具的要求进行综合评估。
通过评分工具的使用，可以更加客观、科学地评估患者的压疮风险，及时采取预防和治疗措施，降低压疮的发生率和严重程度。
除了评估患者的压疮风险外，评分标准还可以用于监测和评估治疗效果。
在治疗过程中，医护人员可以通过对患者压疮的评分变化进行观察，了解治疗效果，并及时调整治疗方案。
这有助于提高治疗的针对性和有效性，减少治疗的盲目性和不确定性。
总的来说，压疮评分标准是临床评估和管理压疮的重要工具，可以帮助医护人员及时了解患者的压疮风险和病情变化，指导临床护理和治疗。
在实际操作中，医护人员需要熟练掌握不同评分工具的使用方法，并结合患者的具体情况进行综合评估。
通过科学、客观地评估和监测，可以有效预防和管理压疮，提高患者的生活质量，降低医疗护理的负担。
因此，医护人员应该重视压疮评分标准的应用，不断提高评估和管理的水平，为患者提供更加优质的护理服务。
压疮评估、处理
本例压疮患者的护理方法？
感谢倾听
Braden评分值的意义
15-18 分提示轻度危险， 13-14 分提示中度危险 10-12 分以下提示高度危险 9 分以下提示极度危险。
Braden评分值的意义
当Braden评分≤12分的高危患者，需要填写评估表，要求每班 评并记录皮肤变化，直至评分超过12分为止。 术后连评三天，每班一次。 当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。 ＜16岁的患者使用儿科压疮评估单。
1分 完全受限 2分 严重受限 3分 轻度受限
显著的躯体位置变动。
4分 不受限
独立完成大的经常性的体位改变。
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营养 平常的食物摄入模式
1分 非常差 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能 摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质 饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天 2分 可能不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋 白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲 3分 适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。 偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大 部分的营养所需 4分 良好 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多 的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物
• 红斑印、皮肤完整 • 局部血流受阻 • 此期如护理措施到位,病 变部位皮肤可恢复正常 • 当敷料脱落或卷边时更换。 不可强行撕下 • 透明贴 • 溃疡贴 • 渗液吸收贴 • 皮肤保护膜
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Ⅱ期压疮：
• 未破的小水疱（直径小于5mm） 消毒后直接贴薄膜敷料 • 大水疱（直径大于5mm） 消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料 • 真皮层受损，渗液多的
康复医学康复评定
康复医学康复评定xx年xx月xx日contents •康复评定简介•康复评定方法•康复评定实践•康复评定注意事项•康复评定未来发展目录01康复评定简介康复评定是通过对患者进行全面评估，了解其身体、心理、社会和环境等方面的情况，为制定个性化的康复计划提供依据和指导的过程。
定义康复评定的目的是为了帮助患者最大程度地恢复功能，提高生活质量，重返社会。
目的定义与目的明确诊断通过对患者的全面评估，可以明确患者的功能障碍和发展程度，为制定康复计划提供依据。
监测康复效果康复评定是一个动态的过程，通过对患者的定期评估，可以监测康复治疗效果，及时调整治疗方案，提高康复效果。
提供专业建议康复评定可以为患者提供专业的医学建议和治疗方案，帮助患者更好地应对康复过程中遇到的问题和挑战。
制定康复计划康复评定可以为患者量身定制个性化的康复计划，包括康复目标、治疗手段、康复周期等方面，为患者提供全面的康复服务。
了解患者的基本情况，包括病史、体格检查、影像学检查等，为后续的康复评定提供基础数据。
初步评估对患者进行全面的功能评估，包括肌力、关节活动度、平衡能力、协调能力等方面，了解患者的功能障碍和发展程度。
功能评估根据功能评估结果，制定个性化的康复计划，包括康复目标、治疗手段、康复周期等方面，为患者提供全面的康复服务。
制定康复计划在康复治疗过程中，定期对患者进行评估，监测康复治疗效果，及时调整治疗方案，提高康复效果。
定期评估02康复评定方法通过详细询问患者病史、家族史、生活方式等，了解患者的疾病情况。
临床评定收集病史进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官功能检查。
体格检查根据收集到的病史和体格检查结果，对患者的疾病进行诊断和分析，确定康复治疗方案。
诊断分析感觉功能评定评估患者的感觉功能，包括疼痛、温度、触觉等，了解患者的感觉功能状况。
运动功能评定对患者进行肌力、关节活动度、平衡和协调等方面的评估，了解患者运动功能状况。
压疮伤口评估及处理指引
文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2压疮伤口评估及处理指引1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。
每次伤口换药时需对伤口进行评估。
2.压疮伤口评估2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-22.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。
、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估2.6.1渗液量图3 图2文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
压疮的评定
可疑深部组织 局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或有血泡 损伤期
不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉和焦痂
2．Shea分期 （1）损害涉及表皮包括表皮红斑或脱落； （2）损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界的组织； （3）损害涉及皮下脂肪和深筋膜； （4）损害涉及肌肉或深达骨骼； （5）损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱）
压疮的临床描述
包括部位、形状、大小、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分 泌物、周围皮肤情况等。其深浅大小可用皮尺或纤维素尺测量，因溃疡 形状不规则，近年又有几种测量其大小、容积的精确方法，包括醋酸酯 网栅描图、照像、Kundin六角测量器、牙科印模材料等。这些方法均需 数据分析技术或计算机辅助计算，较复杂，但能提供精确的测量，有利 于临床对比研究。对潜行或隧道式溃疡，可用超声波或注射造影剂后摄 X片来确定其范围及深度。
压疮临床评定
THANKS
形成窦道。 3．Yarkony－Kirk分期
（二）预后评定法
1．危险度评估 危险度评估量表包括制动、失禁、进食、 营养状况、意识障碍等。
2．评估对象 神经系统疾病病人、年老体弱、营养不良 者、肥胖病人、水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、 大、小便失禁病人、发热病人。
3．预后评定法 （1）Braden评分法：
包括活动性、运动能力、摩擦和剪切力、湿 度、感觉、营养6个因素。≤16分被认为具有一定 危险性评分，≤12分属于高危病人应采取相应措施 实施重点预防。
（2）Norton评分法： 包括身体状况、精神状况、活动性、运
动能力及二便失禁情况5个因素，评分越低危 险度越高。 评分≤14分提示易发生压疮
（三）临床评定
（二）压疮发生的原因※ 1．压力因素 垂直压力 、摩擦力 、剪切力 2．皮肤受潮湿或排泄物的刺激 3．营养状况 营养障碍是形成压疮的重要因素 4．年龄
《康复医学》第四节 压疮的康复评定与处理
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不明确分期的压疮
• 指全层组织缺失,溃疡底部有坏死组织覆盖 (黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者 伤口有焦痂附着
• 此阶段只有去除足够的坏死组织或焦痂,暴 露伤口的底部,才能准确评估压疮的实际深 度、确定分期
织或瘀伤 ➢ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤会阴皮炎或表皮剥
脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
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可疑深部组织损伤
• Ⅲ期
➢ 全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露 ➢ 骨骼肌腱肌肉未外露,有腐肉存在 ➢ 组织缺失的深度不明确,可能包含有窦道 ➢ 此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异
–鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织,该 阶段的压疮可能是表浅溃疡
• 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完 整但没有发红或波动感)可不必去除
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三、 压疮的治疗
• 首先应明确并去除产生压疮的原因，否则
即使给予正确的局部和全身治疗也很难达
面换药
2.补充蛋白质
2.抗感染
3.贫血的治疗
3.创口的物理治疗
4.抗生素治疗
4.手术治疗
➢ 相对而言,脂肪较多的部位,此阶段压疮可能形成 非常深的溃疡,骨骼或肌腱不可触及或无外露
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可疑深部组织损伤
• Ⅳ期
➢ 全层组织缺失,伴有骨肌腱或肌肉外露,伤口的某 些部位有腐肉或焦痂
➢ 常有窦道 ➢ 此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异
–鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织 ➢ 该阶段的压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和
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压疮的预防
5.转移技术 –将患者抬离床面时，须教给患者减少身体和肢 体通过床或椅面时的摩擦力和剪切力的技术
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的持续性压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的一种病症。
为了准确评估和监测患者的压疮风险和压疮状况，制定了一套压疮评估标准。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和要求。
一、压疮评估标准的目的压疮评估标准的主要目的是评估患者的压疮风险和监测压疮的发生和发展情况，以便及时采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
通过评估标准的使用，可以提高护理人员对患者的观察和护理意识，提高患者的护理质量。
二、压疮评估标准的内容1. 压疮风险评估压疮风险评估是评估患者是否存在压疮发生的风险。
评估项目包括患者的年龄、体重、疾病状态、活动能力、感觉功能、营养状况等因素。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险三个等级，以便采取相应的预防措施。
2. 压疮状况评估压疮状况评估是评估已经发生的压疮的程度和严重程度。
评估项目包括压疮的分期、面积、深度、感染情况等因素。
根据评估结果，将压疮分为四个分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，以便制定相应的治疗方案和护理计划。
3. 压疮护理评估压疮护理评估是评估患者的护理措施是否有效。
评估项目包括患者的压力分布、体位转换、皮肤护理、营养支持等因素。
根据评估结果，及时调整护理措施，提供更好的护理服务。
三、压疮评估标准的要求1. 评估人员应具备相关的医学和护理知识，熟悉压疮的发生机制和预防措施。
2. 评估应在患者入院时进行，并在入院后每日进行一次，以监测患者的压疮风险和压疮状况。
3. 评估应使用标准化的评估工具和表格，以确保评估结果的准确性和可比性。
4. 评估结果应及时记录在患者的护理记录中，并与其他护理人员共享。
5. 评估结果应作为制定护理计划和治疗方案的依据，以提供个性化的护理服务。
四、压疮评估标准的应用压疮评估标准主要应用于医院、养老院、康复中心等医疗机构，以及长期卧床或者活动能力受限的患者。
通过评估标准的使用，可以及时发现和处理压疮问题，提高患者的生活质量和康复效果。
压疮的正确评估
根据患者病情和药物性质，合理选择药物，并注意药物的副作用和 使用方法。
物理治疗手段
01
02
03
04
负压伤口治疗
通过负压吸引作用，促进创面 愈合。
光疗
利用特定波长的光线照射创面 ，促进血液循环和细胞再生。
电疗
通过电流刺激作用，促进肌肉 收缩、缓解疼痛。
物理治疗注意事项
根据患者病情和物理治疗原理 ，合理选择物理治疗手段，并 注意治疗过程中的安全问题。
压疮评估方法与工
02
具
视觉评估法
01
02
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观察皮肤颜色变化
压疮早期皮肤可能出现红 斑，随着病情发展可能变 为紫色或黑色。
检查皮肤完整性
观察皮肤是否有破损、溃 疡或水疱等。
判断皮肤温度
压疮部位皮肤温度可能升 高或降低，与周围皮肤温 度相比较。
触觉评估法
触摸皮肤质地
压疮部位皮肤可能变得硬 实或松软，与周围皮肤相 比较。
压疮预防措施与护
03
理要点
预防性护理措施
定期检查皮肤
对长期卧床或坐轮椅的患者，应 定期检查皮肤状况，特别是骨突
部位。
使用预防性敷料
在骨突部位使用泡沫敷料、水胶 体敷料等，以减轻局部压力。
避免长时间受压
对于不能自行翻身的患者，应定 时协助其翻身，避免局部长时间
受压。
局部减压和体位调整策略
1 2
使用气垫床或气垫圈
压疮的正确评估
汇报人：XXX 2024-02-08
目录
• 压疮基本概念与分类 • 压疮评估方法与工具 • 压疮预防措施与护理要点 • 压疮治疗原则及方案选择 • 康复期管理与效果评价 • 总结：提高压疮评估水平，促进患者康复
压疮护理的操作流程及评分标准
压疮护理的操作流程及评分标准压疮是一种由于持续压力导致的皮肤组织损伤，常见于长期卧床、行动不便的患者。
压疮不仅给患者带来疼痛和不适，还增加了医疗成本和护理负担。
为了有效预防和管理压疮，护理人员需要掌握正确的操作流程和评分标准。
本文将介绍压疮护理的操作流程以及常用的评分标准。
一、压疮护理的操作流程1. 评估患者风险：护理人员应首先对患者进行评估，以确定其是否存在压疮风险。
包括以下方面的内容：- 患者的整体健康状况，如年龄、营养状况、患病情况等；- 患者是否有过去压疮的历史；- 患者的活动能力和行动限制；- 患者是否存在感觉和知觉障碍。
2. 保持皮肤清洁与干燥：对于高风险患者，护理人员应保持其皮肤清洁与干燥。
- 定期清洗患者的皮肤，特别是易受压部位，推荐使用温水和中性清洁剂；- 注意避免过度清洗和摩擦皮肤；- 在洗澡后，用柔软的毛巾轻拍皮肤，确保皮肤干燥。
3. 压力减轻与转移：为了减轻皮肤的受压程度，护理人员应采取以下措施：- 定期翻身，避免长时间停留在同一位置；- 使用特殊床垫或靠垫，以减少对皮肤的压力；- 激活患者，鼓励他们进行主动运动，避免长时间卧床不动。
4. 保持皮肤湿润：保持皮肤的湿润可以预防皮肤干燥和裂开，减少压疮的发生。
- 涂抹适当的保湿剂，帮助皮肤保持水分；- 避免使用过于油腻的护肤品，以免堵塞毛孔。
5. 定期评估和记录：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，及时发现和处理潜在的压疮。
- 观察患者的皮肤，检查有无红肿、破溃、皮疹等异常；- 记录患者的压疮风险和皮肤状况，方便后续的护理和评估。
6. 教育和培训：护理人员应对患者及其家属进行相关教育和培训，以增加他们对压疮预防的了解和参与度。
- 向患者和家属提供压疮预防的相关知识，如压力减轻技巧、皮肤护理等；- 协助患者和家属制定个性化的预防计划；- 定期进行复习和反馈，确保患者和家属能够正确执行预防措施。
二、压疮评分标准为了对压疮进行分类和评估，目前常用的评分标准有Bradenn评分法和尺度法。
压疮伤口评估及处理指引
文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2压疮伤口评估及处理指引1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。
每次伤口换药时需对伤口进行评估。
2.压疮伤口评估2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-22.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。
、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估2.6.1渗液量图3 图2文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
护理指南如何正确给予压疮患者康复护理
护理指南如何正确给予压疮患者康复护理压疮是一种常见且令人痛苦的皮肤损伤，多发生在长期卧床或坐位不动的患者身上。
正确的护理对于压疮患者的康复非常重要。
本文将介绍如何正确给予压疮患者康复护理的指南。
一、压疮的风险评估在给予压疮患者康复护理之前，首先需要进行风险评估。
通过评估患者的身体状况、活动水平、营养状态等因素，确定其患压疮的风险程度。
根据评估结果，制定相应的护理计划，有针对性地进行护理操作。
二、皮肤护理压疮患者的皮肤容易受到进一步损伤，因此皮肤护理至关重要。
以下是一些皮肤护理的指南：1. 清洁：保持患者的皮肤清洁，使用温水和无刺激性的皂液进行清洗。
注意避免摩擦和剧烈揉搓，使用柔软的毛巾轻轻拭干皮肤。
2. 保湿：使用温和的保湿霜或乳液，帮助保持皮肤湿润。
避免使用含有酒精或香料的护肤品，以免刺激皮肤。
3. 避免湿度过高：保持床单和衣物的清洁和干燥，避免因湿度过高而刺激皮肤。
三、压力分散和定期翻身减轻患者身体对压力的承受是康复护理的重要环节。
以下是一些压力分散的指南：1. 改变体位：定期按照医生或护士的建议，帮助患者改变体位，减轻身体对一侧区域的持续压力。
2. 使用床垫和靠垫：为患者使用合适的床垫和靠垫，以减轻身体各部位的压力，避免压力集中在某一局部。
3. 定期翻身：按照医生或护士的指示，定期将患者翻身，保持身体各部位的血液循环畅通。
四、营养支持压疮患者的营养状况对康复起到重要作用。
以下是一些营养支持的指南：1. 合理膳食：为患者提供均衡的膳食，包括足够的蛋白质、维生素和矿物质。
2. 补充营养剂：根据患者的实际情况，考虑给予蛋白质粉末、维生素补充剂等营养支持。
3. 水分摄入：保证患者充足的水分摄入，帮助维持皮肤的水分平衡。
五、教育和支持在给予患者康复护理的过程中，教育和支持也是非常重要的一环，以下是一些建议：1. 患者自我护理：向患者和家属提供正确的护理知识，培养患者自我护理的能力，包括定期更换床单、正确使用床垫和靠垫等。
压疮防治的操作流程及评分标准
压疮防治的操作流程及评分标准压疮是指因长时间的持续压迫或摩擦而引起的皮肤和组织损伤的坏疽性溃疡。
压疮常常出现在长时间卧床或坐着的人身上，特别是老年人和行动不便的患者。
为了有效预防和治疗压疮，下面将介绍压疮防治的操作流程及评分标准。
一、操作流程1. 评估患者的风险在进行压疮防治之前，首先要评估患者的风险。
根据Bradens风险评估工具，对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、偏离轴向、营养状况和摩擦/剪切力进行评估，并根据评估结果确定压疮防治的措施。
2. 保持皮肤整洁干燥保持皮肤的整洁干燥是预防压疮的关键措施之一。
定期进行皮肤清洁，使用温水和温和的皂液清洁患者的皮肤，避免使用刺激性物质。
清洁后用柔软的毛巾轻拍皮肤，保持皮肤表面的干燥。
3. 减轻压力减轻长时间的持续压力是预防压疮的重要措施。
对卧床或坐着的患者，应定期改变体位，使身体部位受到的压力得到分散。
使用减压垫、床垫或坐垫也可以有效降低压力。
4. 促进血液循环促进血液循环可以有效预防压疮的发生。
定期进行物理治疗，包括按摩、被动活动和康复锻炼，可以改善患者的血液循环，减少压力引起的皮肤损伤。
5. 护理受压部位受压部位是容易发生压疮的区域，需要特别关注。
对于卧床患者，应定期更换体位，并使用护枕或减压垫保护头部、颈部和腰背部的皮肤。
对于坐着患者，应选用合适的座垫，避免长时间坐在同一个位置。
6. 保持足部健康足部是容易发生压疮的部位之一，特别是对于长时间行动不便的患者。
对于这类患者，应特别关注足部的保健。
定期检查足部皮肤，保持足部的清洁和干燥，避免长时间暴露在受潮的环境中。
7. 配合压疮评分的治疗针对不同程度的压疮，需要采用不同的治疗措施。
根据压疮评分标准，对不同级别的压疮进行相应的处理。
轻度压疮可以使用一些局部药物进行治疗，如涂抹消毒剂或使用消炎药膏。
对于严重的压疮，可能需要手术干预或采用负压引流等治疗方法。
二、评分标准压疮评分标准是评估患者压疮程度和治疗方案的重要依据。
压疮的康复
康复教研室 王迪
压疮
一、 概述
概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，
局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏 死。 发生原因
局部因素 力学因素 ，理化因素
全身因素 营养状况 ，感染，贫血感 觉、意识障碍
1.主要原因——力学因素
压力
剪切力
全身因素 营养状况 ，感染，贫血感 觉、意识障碍
易患部位
仰卧位：
侧卧位：
肩峰
俯卧位：
坐位：
骶尾部
二、压疮评定 （一）压疮预测
braden压疮评分法
压疮分度
分度
Ⅰ度
表现
有红斑，但皮肤完整
Ⅱ度 损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损水疱或浅 层皮肤创面
Ⅲ度 损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为 较深皮肤创面
良姿位的摆放
病例
男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心 型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切 除术。术后常规护理, 术后第4日出监护室。之后 病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日 发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周 围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大小。 且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。 体格检查：T:36.8℃，P 90次/分，BP15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦。
剪切力机制 剪切力＝压力＋摩擦力
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 因此它比垂直方面的压力更 具危害。
骨
头
肌肉
脂肪
皮肤
一、 概述
概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，
局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏 死。 发生原因
压疮的评估及处理
适应症：1预防压疮 2治疗红斑期和水泡期（未破）压疮，皮肤干燥症（小腿溃疡、糖足、压疮、烧伤等创面愈合后
缺点：吸收伤口水份形成的胶，易于感染混淆 容易撕伤周围脆弱的皮肤 不用于感染伤口和骨头筋腱暴露的伤口 不用于深部潜行和渗液多的伤口
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敷料特性—透明膜
有粘性的半透性膜 对渗液的控制主要靠对水蒸气的蒸发 蒸发的速度取决于薄膜分子的结构和厚度
优点：可渗透气体和水蒸气 阻隔微生物污染创面 保持湿润的伤口环境 透明、容易观察伤口 作内/外敷料 伤口很少渗液时作第二层敷料保湿 降低表面摩擦
工具：测量尺 探针、棉棒、换药钳/镊
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6
伤口的测量
窦道：是开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管。 瘘管：是连接空腔脏器与体表，或空腔脏器之间的病理性管道。 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。 举例：六点至九点位置有1.5cm的潜行 ；四点有4cm的窦道。
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7
组织类型—黑色
缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无。
压疮的评估及护理
内一科 刘彩芬
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1
目录
A
压疮的评估
B
湿性愈合理论
C
敷料的特性及压疮的护理
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2
压疮的评估
整体评估
•导致伤口的原因 •患者的整体情况 •影响伤口愈合的因 素
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局部评估
•分期 •部位及大小 •组织类型 •渗出液 •伤口周围皮肤的评估 •疼痛
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理主讲人：刘冰清一、压疮的定义：压疮是由于肢体突出部位组织受长期压迫导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成的软组织溃疡。
二、压疮的评估研究表明，应用压疮风险因素评估表是简便的最具预测能力的方法，我们首次接诊病人即需要运用评估法对病人进行评估。
Braden Scale：根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力。
分数低表示危机增加轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分Braden 评估表三、压疮发生的原因1、力学因素2、局部经常潮湿或排泄物的刺激3、全身营养障碍四、压床的好发部位1、仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟2、侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝3、俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾4、坐位:坐骨结节5、最好发部位:骶尾部五、压疮的分期一期：淤血红润期。
次期为压疮初期。
局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
次期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除病因，则可阻止压疮的发展。
二期：炎性侵润期。
红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。
受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿为变薄，看出现水泡，此时极易破溃。
破溃后，可显露出潮湿红润的疮面。
次期如不才取积极措施，压疮则继续发展。
次期病人有痛感。
三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。
四期：坏死溃疡期。
为压疮严重期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感觉可向周边及深部扩展，可深大骨面。
脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染。
六、压疮的护理一级压疮护理措施：1、定期评估2、保持皮肤清洁，避免皮肤过于干燥3、保持皮肤好的血液循环，改进组织缺氧状态4 、防止或减少失禁对皮肤周围的侵渍5 、使用减压用具或用品6、坐位时避免上身太高高于30°7、定时翻身，采用侧身30°斜角，避免骶尾骨受压8、鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点9 、对于营养缺乏的患者，采取适当的营养支持二级压疮的护理措施：1、水泡的处理：使用透明膜覆盖后用1ml注射器抽吸积液、无菌刀片沿积液下缘切开引流2、选用适当的敷料：水胶体、透明膜、利凡诺湿敷3 、碘伏消毒+烤灯三级及以上压疮护理措施1、伤口清创+换药2、会诊。