兰州市新农合外伤管理规定

兰州市新型农村合作医疗外伤

管理规定（修订稿）

为了认真贯彻落实中央、省市有关新农合文件精神，以新农合工作为载体，以解决农民群众最直接、最现实的利益问题为重点，进一步规范外伤界定程序，提升市、县（区）新农合管理局（办）和各医疗单位合管科服务水准和服务质量，最大限度地方便患者就诊住院，提高单位工作效率，改变单位工作作风，依照《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》等文件精神，并结合实际，制定本规定：

一、补偿界定类别

（一）交通工具致伤

1.予以核报的：

（1）公路交通肇事后，车辆逃逸无法找到，责任方不明确且有交警部门出具的有关证明材料的;

（2）农用车、三马子、拖拉机等农业机械在农田干活，搬运农作物、器具、粪土等从事农业劳动时所发生的人员致伤、挤压、刮擦的;

（3）骑摩托车、自行车与地面附着物相撞或掉入水渠、沟坎致伤的，提供相关证照后予以报销。

2.不予核报的：

（1）公路交通肇事，有明确责任人的;

（2）乘坐交通工具不慎摔下致伤，有责任方的;

（3）酒后驾车、乘车致伤的。

（二）酗酒致伤：

1.因酗酒发生的打架、斗欧、闹事、意外、交通肇事等致伤的不予核报;

2.因酗酒引发潜在其它病变（如肝、肾、心、肺等疾病）住院产生的费用予以核报。如同时有外伤且属于不予核报范围内的，扣除不予核报费用后予以报销。难以区分的以同等级医院医疗单位常见疾病的平均住院费用计算。

（三）工伤：

1.在国家机关和其它行政、企事业单位务工，因工致伤的，产生的费用由相关责任单位负责赔偿，新农合不予核报;

2.在民营、私企如砂厂、矿厂、钢铁加工厂、水泥厂等务工致伤产生的费用，由民营私企负责，新农合不予核报;

3.学生在校其间发生的意外致伤，除打架斗殴、教师体罚致伤外持学校出具的证明予以核报;

4.从事餐饮、建筑、加工等行业，且有相关执业证照，法人是外伤患者本人的予以核报，否则不予核报。

（四）受雇佣致伤：

1.受雇佣参与打架斗殴发生伤残的，不予核报;

2.邻里之间、亲友之间无雇佣关系，互帮互助前提下建房、搬运粪土、砂石等引发的意外伤害且未赔付医药费用的，予以核报;

3.由县、乡、村、社集体组织的务工队无雇佣关系劳动意外致伤且无责任单位或责任人的，予以核报。有责任单位或责任人的，不予核报。

二、组织机构

市合管局成立外伤调查协调组，由分管领导主抓，稽查科具体负责落实。

组长：滕永福市卫生局农卫处处长

成员：李其格龚立忠高应棋郑期巍

主要职责是：

1.负责全市范围内在省、市级和开始市级直报的厂矿民营医疗机构住院外伤患者外伤调查、界定、审批工作；

2.负责县级及县级以下医疗单位住院的报销费用，在1万元（含1万元）以上外伤患者外伤调查、界定、审批工作；

3.负责县级及县级以下医疗单位住院的报销费用，在1万元以下外伤患者外伤的督查、协查工作；

4.负责外伤档案资料的整理和保管工作。

各县区也要成立专门的外伤调查机构，除了负责县级及县级以下医疗单位住院的外伤患者的外伤调查、界定、审批工作外，配合市合管办完成外伤调查工作。成员主要由各县区合管局（办）稽查股人员组成，一般为2—3人，并设专门的外伤调查联系协调员1名，专门负责此项工作及与市上的衔接工作。县区在各乡镇社区合管办同时设立协查员1名，并将各乡（镇）协查员、村委班子联系电话等信息报市合管

局备案。村卫生所、社区卫生服务站所、个体诊所等卫生单位负责人也将做为协查员介入此项工作。

三、资料提供

1.外伤患者报销时须提供户口本或身份证、医疗证、知情书，还须提供医院提供的住院发票、费用清单、出院证原件，加盖医疗单位的病历专用章的病历复印件。另外须提交村、乡、县区或市农合局报批的外伤证明。

2.外伤患者报销时住院发票、费用清单、出院证必须都是原件，病历上必须加盖医疗单位的病历专用章。对个别因特殊原因未能提供原件的较大额费用必须请示市合管局外伤

调查协调组同意后予以核报。

3.参合学生在校园内致伤且属于新农合报销范围年内的，办理补偿时持学校证明和市合管局外伤调查协调组审批的

外伤证明，按照核报程序予以报销，不再出具乡村证明。

4.患者同时参加商业保险时，新农合留存原件，患者到商业保险报销时，持商业保险公司介绍信或保险单后合管局（办）提供复印件，并在复印件上加盖医院合管科和市、县（区）合管局（办）印章。

四、办理权限

1.外伤证明必须在事发5日内及时递交相关单位留存调查，特殊情况下不得超过10日。无特殊原因而将相关证明和病历资料留存一个月以上的视为自动放弃不再给予受理

和报销。

2.在本县区住院，报销费用在1万元以下、符合有关外伤管理规定且手续齐全的，由所在县（区）负责审批界定；报销费用在1万元（含1万元）以上的先由县（区）合管局（办）写出调查结论，再报请市合管办外伤调查协调组备案，经市合管办外伤调查协调组重点调查和了解后审批报销或做出

决定。

3.省级、市级开始直报的厂矿、民营医院住院的外伤患者，持外伤证明，经村、乡签字复核后，由患者直报省、市所住医院农合办（科），由医院合管办（科）报市合管办调查审批后予以报销。

4.省外住院的外伤费用在1万元以上的直接将经乡（镇）、村签字复核后的外伤证明交市合管办予以调查处理和答复。

5.按照有关文件规定，材料费用在2万元以内的，国产材料全部纳入新农合报销范围按比例报销，进口材料患者自付30％，其余70％按比例报销；材料费用在2万元（含2万）以上的，国产材料患者自付20%，80%按比例报销，进口材料患者自付50％，其余50％按比例报销。补偿总费用不能超过相应机构单次住院封顶线。

6.因发票丢失、损毁等特殊原因，参合患者未能提供发票等原件的，经本人申请，县（区）合管局（办）调查属实签字后，经市合管办同意方可报销。

五、制度要求

1.建立外伤患者信息报告制度。县（区）合管局（办）及时将本县（区）外伤参合住院患者报销情况，通过网上或电