公共卫生学院学生基本情况调查表
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
1. 个人信息
- 姓名：<填写学生姓名>
- 学号：<填写学生学号>
- 班级：<填写学生班级>
2. 卫生情况排查
- 教室卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有人工植物：是/否
- 图书馆卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有人工植物：是/否
- 食堂卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有打扫卫生的人员：是/否
- 卫生间卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有纸巾供应：是/否
3. 结论
根据以上排查结果，学生校园环境卫生情况存在以下问题：- 教室卫生状况不理想，存在垃圾堆积和异味问题。
- 图书馆卫生状况需进一步加强，需要及时清理垃圾和消除异味。
- 食堂卫生状况良好，但需要增加打扫卫生的人员。
- 卫生间卫生状况需要改进，应保持整洁并提供充足的纸巾。
4. 建议
- 教师和学生应共同维护教室卫生，定期清理垃圾并保持空气清新。
- 图书馆管理员应加强卫生管理，及时清理垃圾并处理异味问题。
- 学校应增加食堂卫生人员，保持食堂环境干净整洁。
- 学校应加强卫生间的卫生管理，及时提供充足的纸巾。
以上是学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)的内容。
医学院学生调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18-20岁（2）21-23岁（3）24-26岁（4）27岁以上3. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四4. 专业：（1）临床医学（2）中医学（3）护理学（4）药学（5）其他5. 是否有实习经历：（1）有（2）无二、学习情况1. 你认为医学课程难度如何？（1）非常难（2）比较难（3）一般（4）比较容易（5）非常容易2. 你平均每周投入医学学习的时间是多少？（1）少于10小时（2）10-20小时（3）21-30小时（4）31-40小时（5）40小时以上3. 你认为目前医学课程设置是否合理？（1）非常合理（2）比较合理（3）一般（4）不太合理（5）非常不合理4. 你在学习过程中遇到的最大困难是什么？（1）课程内容繁杂（2）实践操作技能不足（3）基础知识薄弱（4）学习时间不足（5）其他5. 你是否参加过医学竞赛或活动？（1）参加过（2）未参加过三、实习情况1. 你在实习过程中遇到的困难有哪些？（1）临床技能不足（2）沟通能力不足（3）实习环境不理想（4）实习任务繁重（5）其他2. 你认为实习过程中最重要的收获是什么？（1）临床技能的提升（2）对医学职业的理解（3）人际交往能力的提升（4）对实习环境的适应能力（5）其他3. 你对实习单位的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、生活情况1. 你认为校园生活丰富多彩吗？（1）非常丰富（2）比较丰富（3）一般（4）不太丰富（5）非常不丰富2. 你平均每月花费在校园活动上的费用是多少？（1）少于500元（2）500-1000元（3）1000-1500元（4）1500-2000元（5）2000元以上3. 你认为校园生活对你的成长有哪些帮助？（1）人际交往能力的提升（2）综合素质的提高（3）对医学职业的认识（4）其他五、意见和建议1. 你对医学院的教育改革有何建议？2. 你认为医学院应如何提高教学质量？3. 你对医学院的师资力量有何评价？4. 你对医学院的校园环境有何评价？5. 你对医学院的其他方面有何意见和建议？感谢您的参与！您的宝贵意见将对我们改进医学院的教育工作具有重要意义。
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学校名称：
登记日期：
登记人员：
一、基本信息
1. 学生总人数：
2. 学生宿舍人数：
3. 学生公共活动区域面积（平方米）：
二、校园环境卫生情况
1. 学生宿舍清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
2. 学生公共活动区域清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
3. 学生厕所清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
4. 学生食堂/餐厅清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
5. 学生垃圾分类情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 学生普遍积极主动分类
- [ ] 学生一般积极分类
- [ ] 学生较少分门别类
- [ ] 学生不分类
6. 其他校园环境卫生问题与建议：
三、整改计划
1. 学生宿舍清洁整改计划：
2. 学生公共活动区域清洁整改计划：
3. 学生厕所清洁整改计划：
4. 学生食堂/餐厅清洁整改计划：
5. 学生垃圾分类整改计划：
6. 其他整改计划：
四、登记人员意见：
五、学校主管负责人审批：
六、备注：。
基本公共卫生服务人员调查表【范本模板】
附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。
调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程,测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量,更好的为促进社区居民健康服务.本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职)。
所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1—13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。
*如果有某项服务的流程包括在其他服务过程中，如中医药健康宣传和健康教育有重复等，请在流程后方注明!请乡镇卫生院和社区卫生服务中心的预防保健部门负责人参照报表咨询财务填写最后一页单位2016年度基本公共卫生服务项目县区基础情况统计表和2016年人员经费成本调查表。
调查结果仅用于研究人员汇总分析，我们将对调查资料严格保密。
谢谢您的合作！调查日期:2017年月日调查表编号单位全称：您所在单位属于哪一级服务机构①乡镇卫生院②社区卫生服务中心③村卫生室④社区卫生服务中心站个人基本情况:1.姓名手机：2.性别：①男②女3。
出生年月：年月3.学历：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科⑥硕士及以上4。
所学专业:①临床医学②预防医学③药学④护理学⑤医学检验⑥口腔医学⑦其他5.执业类别：①临床全科（或加注全科) ②临床非全科③中医④公共卫生⑤护理⑥乡镇执业助理⑦乡村医生6。
职称：①无职称②初级③中级④副高⑤正高7。
从医年限：年8.所在科室：①全科诊室②内科③外科④妇产科⑤儿科⑥中医科⑦急诊科⑧五官（口腔)科⑨公共卫生科室⑩医技科室错误!行政后勤科室⑿其他＊9.基本公共卫生服务在您的工作中所占的比例是多少%10.您负责哪些基本公共卫生服务项目？（如提供多项服务请多选）①建立居民健康档案②健康教育③预防接种④儿童健康管理⑤孕产妇健康管理⑥老年人健康管理⑦慢性病患者健康管理（高血压）⑧慢性病患者健康管理(2型糖尿病）⑨严重精神障碍患者管理⑩结核病患者健康管理○11中医药健康管理错误!传染病和突发公共卫生事件报告和处理错误!卫生计生监督协管11.您单位规定每天的工作时间是几小时？12。
学校卫生工作基本情况调查表
附件3-4ID □1□5□□□□□□表1 学校卫生工作基本情况调查表表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（二）疾控中心1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
（三）教育部门1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（四）区（县）学校（仅区县填写）1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小学校所，大学所。
2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
二、学校卫生工作多部门合作机制1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”）2.开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□%④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%⑦脊柱弯曲异常□□.□%2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）传染病序号1 例数序号2 例数序号3 例数序号4 例数序号5 例数甲乙类丙类注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感。
护理学学生调查问卷模板
尊敬的护理学学生：您好！为了更好地了解护理学学生的现状、需求和发展意向，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进护理教育、提升教学质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四3. 政治面貌：（1）中共党员（2）共青团员（3）群众4. 家庭经济状况：（1）贫困（2）一般（3）较好5. 家庭成员职业：（1）职工（2）农民二、专业学习情况6. 您对护理专业的兴趣程度：（1）非常感兴趣（2）比较感兴趣（3）一般（4）不太感兴趣（5）非常不感兴趣7. 您对护理专业课程的学习态度：（1）非常认真（2）比较认真（3）一般（4）不太认真（5）非常不认真8. 您对护理专业基本知识及基本专业技能的掌握程度：（1）非常熟练（2）比较熟练（3）一般（4）不太熟练（5）非常不熟练9. 您的沟通能力：（1）非常强（2）比较强（4）不太强（5）非常不强10. 您认为护理工作需要沟通吗？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）非常不需要三、就业意向11. 您是否围绕护理专业找工作？（1）是（2）否12. 您对自己护士这一职业了解吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）非常不了解13. 您认为护理专业很有前景吗？（1）非常有（2）比较有（3）一般（5）非常没有14. 您认为目前护理本科生就业形势较严峻吗？（1）非常严峻（2）比较严峻（3）一般（4）不太严峻（5）非常不严峻15. 您认为你需要了解各届护理应届毕业生的就业动态吗？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）非常不需要16. 您认为你需要了解各大医院的用人标准和聘用条件吗？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）非常不需要17. 您很明确自己的就业目标吗？（1）非常明确（2）比较明确（4）不太明确（5）非常不明确18. 您愿意从事护理或者与护理有关的职业吗？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）非常不愿意19. 您觉得就业一定要专业对口吗？（1）非常同意（2）比较同意（3）一般（4）不太同意（5）非常不同意20. 您会选择在社区医院就业吗？（1）会（2）不会21. 您愿意到经济发达地区就业吗？（1）会（2）不会22. 您的就业单位意向为三级以上医院吗？（1）是（。
公共卫生政策调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和评估我国公共卫生政策实施的效果，以及居民对公共卫生服务的满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）教师（4）医生/护士（5）公务员（6）企业/事业单位员工（7）自由职业者（8）学生（9）其他二、公共卫生政策知晓情况1. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解2. 您是否知道国家基本公共卫生服务项目的具体内容？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般清楚（4）不太清楚（5）完全不清楚3. 您是否知道所在地区提供的公共卫生服务项目？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般清楚（4）不太清楚（5）完全不清楚三、公共卫生服务满意度1. 您对所在地区公共卫生服务的总体满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意2. 您对以下公共卫生服务项目的满意度如何？（1）居民健康档案管理服务（2）健康教育服务（3）预防接种服务（4）0-6岁儿童健康管理服务（5）孕产妇健康管理服务（6）老年人健康管理服务（7）高血压患者健康管理服务（8）2型糖尿病患者健康管理服务（9）严重精神障碍患者管理服务（10）肺结核患者健康管理服务（11）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务（12）卫生计生监督协管服务（13）中医药健康管理服务3. 您认为以下公共卫生服务项目在实施过程中存在的问题有哪些？（1）服务内容不全面（2）服务质量不高（3）服务流程复杂（4）服务态度差（5）其他（请注明）四、对公共卫生政策的建议请您对以下公共卫生政策提出您的宝贵建议：（1）如何提高公共卫生服务项目的知晓率和满意度？（2）如何加强公共卫生服务项目的宣传和推广？（3）如何优化公共卫生服务项目的实施流程？（4）如何提高公共卫生服务项目的服务质量？（5）其他建议（请注明）感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见将对我们改进公共卫生政策和服务质量起到重要作用。
学生基本情况调查表
开展□未开展□
健康教育纳入年度教学计划
是□否□
突发公共卫生事件应急预案
有□无□
生活饮用水卫生管理制度
有□无□
传染病疫情报告登记及管理制度
有□无□
专人负责疫情报告
是□否□
办学状况
正常□关闭□
附表
学校基本情况调查表
单位（个人）
地址
注册地址
组织机构代码
经济类型
基本情况
法定代表人（负责人）
身份证号码
学生总数
男生
女生
住宿学生数
教职工数
所在区域
城区□镇区□乡村□
学校类别
小学□初级中学□高级中学□普通高校□
办学性质
公办□民办□其他□
校内辅助设施数
学生集体食堂
学生宿舍（间）
洗浴场所
学生厕所（蹲位）
游泳场所
体育馆
Байду номын сангаас图书馆（阅览室）
饮用水
供水方式：集中式供水□（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□其他□
饮水类别：开水□桶装水□现制现售□分质供水□学生自带水□其他□
健康管理
校医院（室）、卫生室数
卫生专业技术人员数
保健室数
保健教师数
学生体检数
学生健康档案
有□无□
学生常见病防治
开展□部分开展□未开展□
毕业生质量跟踪调查表
毕业生发展质量跟踪调查表亲爱的校友：您好！为全面了解我院毕业生毕业后工作和生活状况，切实提高学院办学水平，学院特组织此次毕业生质量跟踪调查，殷切希望您能抽出一点宝贵时间协助我们填写本调查表，向母校说明您的近况，并对母校的发展提出一些有益的建议，我们对您的资料绝对保密。
感谢您对母校工作的热情支持，期盼您常回母校看看！一、个人基本情况：1.所学专业：公共卫生2.毕业时间：2017073.您目前工作单位名称：同济医院4.您现在所从事的工作：公共卫生科5.职务或职称：科员6.您目前的工资待遇：一般二、"三、请回答下列问题（请将您认为合适的选项填入括号内）1.您认为您在校期间所学知识或能力对您现在工作最有帮助的两项为【多选题】ACA.本专业专业课知识B.外语知识C.计算机基础知识D.法律基础知识E.社会实践F.公共课G.学生干部的工作H.毕业实习2."3.您认为在母校学习期间最大的收获是：BA.学到扎实的基础理论和专业知识B.培养了思考、分析、解决问题的能力C.培养了自己的组织管理能力D.培养了自己的综合能力E.其他4.您认为下列哪两项因素对大学生就业的影响最重要：BA.个人学习成绩B.个人实际能力C.所学专业D.%E.社会关心F.大学期间担任的社会工作5.您认为我院毕业生在一下哪些方面能力较强（最多可以选择5项）BCA.综合素质B.专业水平C.实际工作能力D.管理能力E.学习能力F.创新能力G.实践动手能力H..I.合作与协调能力J.敬业精神K.灵活应变能力L.计算机水平M.外语水平6.您认为我院毕业生在下列哪些方面能力存在较大差距（最多可以选择5项）DIJA.全面提高综合素质B.专业基础知识传授C.创新能力培养D.管理能力E.|F.思想道德素养G.实践动手能力H.灵活应变能力I.合作与协调能力J.职业生涯规划与设计K.外语运用能力L.计算机技能M.心理素质教育7.您认为对所学专业在哪些方面还需要加强：【多选题】DA.基础理论B.-C.专业知识D.实践环节E.知识更新8.您的第一份工作是如何找到的：CA.学校推荐（学校就业网/教师/学校供需见面会等渠道）B.通过人才市场C.媒体网络D.亲朋好友E.校友F.其他9.—10.您目前属于第几次就业：AA.一次B.两次C.三次D.四次或四次以上11.您在进行职业决策，主要考虑的是（最多可以选择3想）：【多选题】ABCA.企业知名度B.经济报酬C.个人发展空间D.是否经常加班E."F.专业对口G.个人兴趣爱好H.工作地点I.家人意见12.您认为母校的课程设置是否合理：AA.适应社会需要，合理B.基本合理C.社会需要存在一定差距D.存在较大差距13.您现在所从事的工作与所学专业是否对口：AA.^B.专业对口C.基本对口D.不对口14.您对学校的就业工作：AA.满意B.比较满意C.一般D.不满意E.不清楚15.您认为学校应在哪些方面加强对学生的就业指导：【多选题】DA.宣传国家有关毕业生就业的方针政策B.跟多地收集和整理用人单位需求信息C.更广泛地向社会宣传学校，扩大知名度D.开好就业指导课，进行职业生涯辅导E.了解毕业生就业意向，进行个人指导F.其他方面。
学校卫生基本情况登记表
附表1学校卫生基本情况登记表学校名称（盖章）：地址：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数：其中：男生：女生住宿学生数教职员工数学校卫生管理人员姓名：联系电话：二、学校类别（在相应类别下打√）1．初等教育（指小学教育）2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育）3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校）三、办学性质1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）四、校内辅助设施数量1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数：7．图书馆（阅览室）数：五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水）六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比： %3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展6．开设健康教育课：是否7．突发公共卫生事件应急预案：有无注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。
附表2学校卫生安全监督检查表—2—被检查人签字：检查人员签字：检查日期：—3—2013年学校饮用水卫生监督检查汇总表2. 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）》水质常规指标相应要求。
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—4—2013年学校传染病防控工作检查汇总表填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—5—2013年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表县（市）、区、开发区单位（公章）：2.合格标准应当符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求；被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。
学生基础疾病及心理健康调查表
学生基础疾病及心理健康调查表班级：姓名：尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。
学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。
谢谢您的支持与配合！xx实验学校xxxx年x月一、基础疾病（请在括号中打√）心脏病有（）无（）哮喘有（）无（）糖尿病有（）无（）肾脏病有（）无（）白血病有（）无（）血友病有（）无（）癫痫有（）无（）疝气有（）无（）蚕豆病有（）无（）肝病有（）无（）肺结核有（）无（）易流鼻血有（）无（）高血圧有（）无（）气管炎有（）无（）过敏物质有（）无（）低血糖有（）无（）其他疾病（一）上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中（二）因上述疾病，需特別注意事项：（三）因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：（四）能否进行正常的体育运动：能（）不能（）是否申请不上体育课：上（）不上（）不能上体育课请注明原因：二、心理健康情况（二选一，打√）①心理健康（）②存在心理健康问题（）③是否到医院诊断（）④是否有心理辅导需求是（）否（）有心理健康问题的请填详细症状及原因：我承诺：以上内容已如实填写，如因隐瞒导致的一切后果均由我本人和学生监护人承担。
承诺人签名：与学生关系：年月日。
学生基本状况调查问卷模板
尊敬的学生朋友们：您好！为了更好地了解我校学生的基本状况，为教育教学改革和管理工作提供数据支持，特制定本调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年级：（1）一年级（2）二年级（3）三年级（4）四年级（5）五年级（6）六年级3. 您所在的班级：（请填写班级编号）4. 您所在的专业：（请填写专业名称）二、家庭背景5. 您的出生年月：（请填写出生年月，如：1998-01）6. 您的户籍所在地：（请填写户籍所在省份及城市）7. 您的家庭经济状况：（1）家庭年收入10万元以下（2）家庭年收入10-20万元（3）家庭年收入20-30万元（4）家庭年收入30万元以上8. 您的家庭成员构成：（1）父母双亲（2）单亲家庭（3）其他（请说明）三、学习状况9. 您每天的学习时间大约是多少？（请填写小时数）10. 您认为自己的学习态度如何？（1）非常认真（2）比较认真（3）一般（4）不太认真（5）不认真11. 您在课堂上积极参与讨论吗？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不12. 您认为自己的学习成绩如何？（1）优秀（2）良好（3）一般（4）较差（5）很差四、生活状况13. 您的居住环境：（1）家庭住房（2）宿舍（3）租住14. 您每月的生活费大约是多少？（请填写元）15. 您是否参加课外活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加16. 您认为自己的生活习惯如何？（1）良好（2）一般（3）较差（4）很差五、心理健康状况17. 您是否有过心理压力？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有18. 您认为自己的心理承受能力如何？（1）很强（2）较强（3）一般（4）较弱（5）很弱六、意见和建议19. 您认为学校在哪些方面需要改进？（1）教育教学（2）校园环境（3）后勤服务（4）其他（请说明）20. 您对学校有什么建议或意见？感谢您参与本次调查问卷！您的宝贵意见将对学校的发展起到积极的推动作用。
医学生调查问卷模板
尊敬的医学生朋友们：您好！为了更好地了解医学生的生活、学习现状以及需求，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国医学教育的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四（5）研究生3. 专业：（1）临床医学（2）中医学（3）药学（4）预防医学（5）口腔医学（6）其他二、学习状况4. 您认为医学课程难度如何？（1）非常难（3）一般（4）比较容易（5）非常容易5. 您每周花费在学习上的时间是多少？（1）少于10小时（2）10-20小时（3）20-30小时（4）30-40小时（5）40小时以上6. 您认为医学实验课程对您的实践能力提升有多大帮助？（1）非常大（2）比较大（3）一般（4）比较小（5）没有帮助7. 您是否参加过医学学术交流活动？（1）是（2）否8. 您认为学术交流活动对您的学术成长有何影响？（1）非常大（2）比较大（3）一般（5）没有影响三、生活状况9. 您的宿舍条件如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您的饮食状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您是否参加体育锻炼？（1）是（2）否12. 您认为体育锻炼对您的身心健康有何影响？（1）非常大（2）比较大（3）一般（4）比较小（5）没有影响四、心理健康13. 您是否有心理压力？（1）有（2）没有14. 您认为医学专业的压力主要来源于哪些方面？（1）学业压力（2）就业压力（3）人际关系（4）家庭因素（5）其他15. 您是否有寻求心理帮助的经历？（1）是（2）否五、职业规划16. 您是否明确自己的职业规划？（1）是（2）否17. 您希望在哪个领域发展？（1）临床医学（2）中医学（3）药学（4）预防医学（5）口腔医学（6）科研（7）教育（8）其他18. 您认为医学专业的就业前景如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）比较差（5）非常差六、其他19. 您对医学教育有哪些意见和建议？（1）_________________________（2）_________________________（3）_________________________20. 您对本次调查问卷有何评价？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好感谢您抽出宝贵时间完成本次调查问卷，祝您生活愉快，学业进步！。
学校学生健康状况调查表
学生健康状况调查表
您的孩子是否有以下残疾、过敏症或身体问题（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明） 哮喘 是□ 否□ 背/颈部问题 是□ 否□ 糖尿病 是□ 否□ 癫痫/羊角风 是□ 否□ 腺热 是□ 否□ 心脏病 是□ 否□ 甲型或乙型肝炎 是□ 否□ 偏头痛 是□ 否□ 过往病史/手术 是□ 否□ 其他病症（请注明） 是否有以下项目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明）
药物 是□ 否□ 食物 是□ 否□ 其他 是□ 否□
孩子的病史 接种疫苗
您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 （是□ 否□）
如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？ （填同意或不同意）
请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供信息越新，将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助。
在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您尽快通知学校德育处。
如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审核批准。
联系电话
父母签名：
日 期： 您的孩子是否接种了以下疫苗（请在相应选项后的空格上打√） 乙肝疫苗 是□ 否□ 流脑疫苗 是□ 否□ 破伤风 是□ 否□ 麻疹 是□ 否□ 腮腺炎 是□ 否□ 风疹疫苗 是□ 否□ 您的孩子是否有下列病史（如果
有请在空格上打√）
水痘 □ 麻疹 □
腮腺炎 □ 风疹 □
其他病史。
学校卫生基本情况登记表
学校卫生基本情况登记表学校卫生基本情况一、基本情况1、校名：校址：____________________法人代表：________学校卫生负责人: 电话：2、学校类别：高校□中专、技工学校□中学、职业中学□小学□幼儿园□社会办学□3、学生总数: 其中:男女教职工人数4、班级数:教室总面积:学生人均面积:5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□，否□；是否配备校医：是□，否□，校医人数，校医专业构成：临床人，护理人，其他人，。
6、学校健康档案：有□无□；体检学生总数: 其中:男女体检单位: 资质认定证书: 有□无□开设健康教育课: 是□否□7、学生宿舍: 有□无□住宿生人数建筑总面积: 学生人均面积:二、学校卫生管理组织1、食品卫生管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:2、公共场所卫生管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:3、学校传染病防治管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:三、学生每天学习时间:每天节课每节课分钟课间休息分钟四、教室采光、照明自然采光:双侧采光个左侧采光个右侧采光个人工照明:日光灯□白炽灯□数量盏总功率w照明情况: 良好□一般□差□五、卫生设施学校厕所蹲位: 男个便槽长度: M 女个洗手设施: 有□无□水冲式: 是□否□六、生活饮用水情况学校用水: 自来水□深井水□浅井水□河塘水□其他□学生饮水: 自备□学校供应: 纯净水□开水□水杯:自备水杯□一次性水杯□共用水杯□共用水杯的消毒：是□否□七、辅助设施1、学校食堂数建筑总面积㎡其中餐厅面积㎡职工人数卫生许可证: 有证食堂数无证食堂数2、公共浴室数总面积㎡淋浴头数男数女数职工人数卫生许可证: 有证浴室数无证浴室数3、图书馆数总面积㎡卫生许可证: 有证图书馆数无证图书馆数4、其他八、预防性卫生监督建设项目:有□无□属新□改□扩□建项目是否申报：是□否□1、选址: 合格□不合格□未审查□2、设计: 合格□不合格□未审查□3、卫生防护设备: 合格□不合格□未审查□4、验收: 合格□不合格□九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有□无□2、因校方责任发生肠道传染病爆发流行:有□无□3、校内生活饮用水污染事故:有□无□4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故:有□无□5、超额班级(判定标准:小学每班45人，中学每班50人，中师、幼师每班40人) 有□无□（学校公章）年月日。