电子胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书××医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃镜检查及治疗知情同意书
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
此次检查/治疗的目的：
□□□□1、胃镜检查2、息肉切除3、食管静脉曲张的套拖4、胃底曲张静脉的组织胶注射5、食管支架置入6、消化道狭窄扩张7、止血8、经皮内镜下胃造瘘9、超声胃镜10、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检HR检测；2、必要时多块活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
尊敬的患者/家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗；9、其它：
主要提示：
1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；、患者或家属应履行交费义务。
胃 镜 检 查 患 者 知 情 同 意 书
胃镜检查患者知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号____ 住院号______根据患者所述病情、存在的症状及相关检查，目前具有胃镜检查适应症。
由于病情需要，医师建议于_____年___月___日进行胃镜检查。
在检查过程中，医护人员将以良好的医德医术，严格按照操作规范为患者服务。
胃镜检查一般是安全的，但鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异及年龄等因素，以及已知的和无法预见的原因，本检查可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
有可能出现以下情况：1.咽喉疼痛不适、喉头痉挛；2.食道、胃、十二指肠穿孔、出血、感染；3.麻醉药物过敏等意外；4. 偶有心律紊乱，心跳骤停、呼吸抑制等并发症或意外等。
5. 其他：医务人员将采取必要的预防和积极的救治措施，（如手术治疗）以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免、不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德。
2.患方已充分了解该方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果，对其中的疑问得到经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的治疗方案。
3.本同意书及以上条款，经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方正式意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
患者或亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：日期日期：。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃镜检查同意书
胃镜检查同意书本同意书由患者完整阅读并签署，目的是确保患者在接受胃镜检查前理解和同意相关的风险和程序。
1. 胃镜检查的目的和过程胃镜检查是一种常见的医疗检查方法，旨在检查患者的消化系统问题。
该检查通过插入一根柔软的管状器械（胃镜）进入口腔，然后沿食道、胃管道到达胃部，医生将通过胃镜观察患者的内脏器官，以诊断可能的病变。
此外，医生可能会采取组织样本进行进一步检查。
2. 风险与并发症胃镜检查通常是安全的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 出血：穿刺黏膜可能导致出血，可能需要进一步处理。
- 感染：由于插入管道，存在感染风险，但这种情况非常罕见。
- 穿孔：非常罕见，但在极少数情况下，可能发生内脏穿孔，需要进一步治疗。
3. 同意和授权我已经充分理解上述风险和并发症，愿意接受胃镜检查。
我同意医生和相关医护人员执行必要的操作，并按照他们的专业判断执行任何可能的治疗。
同时，我理解结果可能会用于医学研究或教育目的，但我的个人信息将得到保密。
4. 法律责任医生和医疗团队将尽最大努力保护我的安全和隐私，但对于由于胃镜检查引起的任何意外损伤或并发症，我不会追究医生或医疗机构的法律责任。
5. 拒绝和撤销同意我理解我有权选择拒绝接受胃镜检查，并随时撤销我的同意。
我将在撤销同意后，立即与医疗团队沟通，并遵守在撤销同意后提供的医疗建议。
6. 请求进一步解释我已经阅读并理解了上述内容，并有机会提出任何问题。
我同意胃镜检查，并愿意在接受前进一步解释和讨论。
患者签名: ___________________ 日期: ___________________。
电子胃镜检查知情同意书
电子胃镜检查知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者住院号：住院号目前诊断及依据：拟进行检查及治疗手术名称：电子胃镜检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，此操作的目的在于：①明确诊断；②因病情需要，在胃镜检查时可取活组织进行病理检查。
本项操作经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但本项操存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.咽部损伤、感染。
2.食管、胃穿孔。
3.胃肠胀气。
4.内镜嵌顿。
5.反流物误吸导致吸入性肺炎。
6.有血管瘤、出血性疾病、肿瘤者，活检取材时易出血。
7.检查中频繁恶心呕吐致使贲门撕裂。
8.麻醉药过敏。
9.急性胃黏膜病变。
10.颌下腺肿胀。
11.严重的高血压、冠心病、心力衰竭可能会导致以上病情加重。
12急诊胃镜时有可能加重病情，导致出血加重。
13.其他可能的并发症。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
胃镜肠镜检查知情同意书
胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。
2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。
4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。
5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。
2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。
胃镜检查知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名 Nhomakorabea期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。
1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。
这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。
2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。
为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。
- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。
- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。
- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。
请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书××医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃镜检查知情同意书模板
胃镜检查知情同意书模板我可以为您提供一个简单的胃镜检查知情同意书模板作为参考：尊敬的患者：您好！在您接受胃镜检查之前，为了保障您的知情权和健康权益，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解和同意后签署。
一、胃镜检查的目的和意义胃镜检查是一种重要的诊断手段，通过该检查可以观察胃部内部情况，发现和诊断胃部病变，如溃疡、肿瘤等。
检查过程中，医生会在患者口腔中放置一根细长的镜头，通过导管将其引入食道、胃等消化道，观察有无异常情况。
二、检查的风险和并发症胃镜检查是一项安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：咽喉疼痛、恶心呕吐、胃肠道穿孔、感染等。
这些并发症的发生率非常低，但存在一定的风险。
三、检查的注意事项和准备工作在接受胃镜检查前，您需要遵循医生的指导进行准备工作，包括空腹、禁食、禁水等。
如果有特殊情况或者对某些药物过敏，请及时告知医生。
四、检查结果解读和随访事宜检查结果将由专业医生进行解读，并会及时告知您。
根据检查结果，医生可能会推荐进一步的检查或治疗方案，您需按照医生的要求进行后续管理和随访。
五、自愿参与和知情同意您参与胃镜检查是完全自愿的，并且已经充分了解检查的目的、风险、注意事项等内容。
您对检查结果的解读和随访事宜也已经有所了解。
如果您在签署本知情同意书之后，发现任何不适或是对检查有任何疑虑，请及时与医生沟通，您有权选择继续或中断检查。
请您在仔细阅读并理解以上内容后，在下方签署，以表示您已同意接受胃镜检查，并保证您是提供真实、有效的信息。
患者姓名：身份证号码：签字日期：请注意，这是一份简单的知情同意书模板，实际使用时还需要根据实际情况进行修改和完善。
在签署之前，请确保您已充分了解并同意所有内容。
如有任何疑问，请随时向医生提问。
医院知情同意书-胃镜检查知情同意书
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查知情同意书**Fra bibliotek*医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受胃镜检查术前，我们将向您详细解释相关的检查
内容和风险，并取得您的知情同意。
一、检查目的及意义：
胃镜是一种通过口腔、食管、胃等部位内窥镜检查内脏器官的
方法，可以对胃部各种疾病进行准确地诊断。
胃镜检查是一种极为
常规的检查方式，能够检测到人体可能存在的一些疾病。
二、检查方法：
胃镜检查前2小时内禁食，术前需要松紧适中的衣服，并躺在
检查床上。
医生会给您喉部喷上麻醉药水，以减轻喉咙的不适感。
然后手握镜柄，通过口腔轻轻将内窥镜送入食管、胃内。
在检查中，医生会让您配合吞咽动作、调整姿势，以达到更好的检查效果。
三、术后护理：
检查后可能会出现口喉部异物感、轻微的恶心、呕吐、低烧等不适感，这是正常现象。
如果感到不适，可以在专业医生的指导下使用一些药品缓解，即可恢复正常。
术后6小时内避免进食，6小时后可以正常饮食。
四、注意事项：
1.检查前告知医生自己有无过敏史，是否存在严重的心、肺、肝、肾等器质性疾病，以免影响检查及治疗。
2.女性患者在月经期间不宜接受胃镜检查。
3.检查前告知医生是否近期内有感冒、牙痛、口腔溃疡等不适感受，以便医生采取相应措施。
以上内容已经向您做了详细的解释，如果您同意接受检查，请在下方签字确认：
患者（签名）：______ 日期：______ 医师（签名）：______ 日期：______。
电子胃镜检查知情同意书
XXXXXXX 医院电子胃镜检查知情同意书患者姓名：I性别：I年龄：岁IlD号：疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为______________________ ,根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检査，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检査的决立。
丹镜检査的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化逍X线领餐检查不能确泄病变性质者。
4、已确诊的上消化适病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复査者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检査者。
7、有其它系统疾病或临床英它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检査的禁忌证：(-)相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g∕L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
5、无痛胃镜时血压＜90/6OmnIHgO 6、无痛胃镜时心率＜50次/分。
(二)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4、口腔咽喉急性炎症想者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
8、无痛胃镜时对其有关麻药过敏者。
胃镜检斎潜在风险和对策:医生告知我如下胃镜检査可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检査的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解该项操作技术有一左的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险：(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(4)食管胃肠穿孔⑶食道贲门撕裂医生签名： ___________________ 签名日期：_______________ 年_______ 月 ______ 日患者知情选择•医生已向我告知患者的病情、将要进行的检査治疗方式、此次检查治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检査治疗方法，并解答了我关于此次检查治疗的相关问题。
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关知识并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，为求进一步确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查潜在风险:1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1) 过敏反应、过敏性休克(2) 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3) 食道贲门撕裂(4) 食管胃肠穿孔(5) 出血(6) 原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常(8) 急性心肌梗死(9) 脑血管意外(10) 下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如:。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
特殊风险或主要高危因素:我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择:* 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
* 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
* 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
* 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
胃镜知情同意书
胃镜知情同意书本文档为胃镜检查的知情同意书，用于明确患者在接受胃镜检查前的权益和风险，并确保患者做出知情同意的决定。
胃镜检查的目的胃镜检查是一种医学检查方法，用于观察和评估患者的胃部状况，以便诊断和治疗胃相关疾病。
通过胃镜检查，医生可以看到患者的胃黏膜、食管和部分十二指肠，并进行必要的生物组织采样。
胃镜检查的风险尽管胃镜检查是一项常见且相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和不良反应。
以下是可能发生的风险：1. 喉咙不适：检查过程中，可能会感到喉咙不适、恶心或呕吐。
2. 破损和出血：在插入胃镜和采取组织样本时，可能会导致胃黏膜的破损和出血。
3. 感染：在检查过程中，可能会引起感染，尤其是在组织采样后。
4. 心血管事件：极少数情况下，接受胃镜检查的患者可能会出现心血管问题，如心律不齐或心脏骤停。
同意接受胃镜检查我已经充分了解了胃镜检查的目的、过程和风险，并且已经得到医生对我的问题的解答。
我知道胃镜检查可能产生不适和风险，包括喉咙不适、破损和出血、感染以及心血管事件。
在明确了这些风险和潜在后果的基础上，我自愿接受胃镜检查，并同意医生及其指定的助手或护士在必要时执行必要的措施，包括采集组织样本和进行其他治疗。
我在签署本同意书之前已经阅读并理解了其内容，对其中的条款和条件没有任何疑问。
我理解我有权随时向医生询问有关胃镜检查的任何问题，并要求解释。
---请在签署本同意书之前再次确认您已理解整个胃镜检查过程的风险和潜在后果，并已与医生进行了充分的讨论和沟通。
患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：____________________。
胃镜检查及治疗知情同意书{作文类}
□□□□、胃镜检查、息肉切除、食管静脉曲张的套拖、胃底曲张静脉的组织胶注射、食管支架置入、消化道狭窄扩张、止血、经皮内镜下胃造瘘、超声胃镜、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：、取组织活检检测。、必要时多块活检送病理。、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
主要提示：
、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作。、行镜下治疗的术后依医嘱。、患者或家属应履行交费义务。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
பைடு நூலகம்尊敬的患者家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大。、术中或术后出血、穿孔。、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤。、心脑血管意外或心跳骤停。、吸入性肺炎。、药物过敏。、支架移位或脱落、短期内支架梗阻。、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗。、其它：
我已认真阅读了本知情同意书，对该检查治疗的意外及可能并发症已全面了解，我同意接受该检查治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：
签字日期：年月日
并发症的治疗对策：
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
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电子胃镜检查知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：{最后诊断}
拟进行检查及治疗手术名称：电子胃镜检查
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，此操作的目的在于：①明确诊断；②因病情需要，在胃镜检查时可取活组织进行病理检查。
本项操作经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但本项操存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.咽部损伤、感染。
2.食管、胃穿孔。
3.胃肠胀气。
4.内镜嵌顿。
5.反流物误吸导致吸入性肺炎。
6.有血管瘤、出血性疾病、肿瘤者，活检取材时易出血。
7.检查中频繁恶心呕吐致使贲门撕裂。
8.麻醉药过敏。
9.急性胃黏膜病变。
10.颌下腺肿胀。
11.严重的高血压、冠心病、心力衰竭可能会导致以上病情加重。
12.急诊胃镜时有可能加重病情，导致出血加重。
13.其他可能的并发症。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。