研究生入学考试体检表

洛阳船舶材料研究所研究生入学考试体检表
※以下内容由考生填写
1. 你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；未患过请用“χ”表示
1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2精神障碍、神经性疾病□ 1.3心脏、血管性疾病□1.4贫血及血液系统疾病□ 1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6消化系统疾病□1.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8恶性肿瘤□ 1.9其他慢性病□
请正确写出以上所患疾病的病名：
2. 请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示
2.1你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□
请正确描述以上存在的问题：
3. 你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病□3.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病□
请正确写出以上所患疾病的病名：
4.其它既往病史
姓名：性别：考生编号：
婚否：民族：职业：
出生年月：联系电话：
考生声明：我填写的以上内容正确无误。

签名：年月日
说明：请清晰、准确、如实填写上述内容，如隐瞒疾病，被查出不符合体检标准的，即使录取，也将被取
消入学资格。

※以下内容由体检医院填写（续前页）。