感染性疾病科诊疗常规

病毒性肝炎[诊断]（一）基本要点：1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。

2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。

3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。

（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：1，甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。

(3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。

2，乙型肝炎：(l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。

婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。

(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。

(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc –IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。

3．丙型肝炎：(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。

(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。

‘4．丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。

(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。

5．戊型肝炎：(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。

(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒。

注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。

②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。

在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

（三）重型肝炎诊断要点：以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。

1．急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。

(2)以急性黄疽型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度划分）。

(3)凝血酶原活动度小于40 %。

（以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。

如再有下列几条出现，更有助于确诊。

）(4)出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。

(5)肝浊音界进行性缩小。

(6)黄疸急剧加深。

2。

亚急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。

(2)以急性黄疽型肝炎起病，病程15天~24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。

(3)明显的出血倾向，可有腹水出现。

(4)可出现Ⅱ度以上肝性脑病。

(5)黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17. 1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171umol/Lo(6)血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。

注：后2条是必须具备的条件。

3．慢性重型肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。

(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。

[治疗]原则：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。

（一）急性肝炎：！1，休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。

2．饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。

3．补充营养：进食少者可静脉补充10 % ~20%葡萄糖，同时给予各种维生素（维生素C、维生素B，黄疸严重者给予维生素K）。

4．降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。

5．抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。

（二）慢性肝炎：1．适当休息，生活规律。

活动期应卧床休。

血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。

保持精神愉快。

2．饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。

忌酒。

3，护肝及降酶：(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。

(2)解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽。

(3)促进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等。

(4)促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。

(5)降酶：联苯双酯，开始时5～10粒／次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。

甘利欣150 mg静滴，1次／d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。

也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。

4．减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。

5．免疫调节治疗：(1)胸腺素a1：1.6 mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。

(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40 mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。

(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。

(4)左旋咪唑涂布剂。

(5)中药：人参、黄芪、云芝等。

6．抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。

1)乙型肝炎：(1)o—干扰素：适应证：HBeAg和HBV DNA阳性，血清ALT异常者。

方法：a—干扰素3～5 MU/次，推荐剂量为5 MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j 1，后改为每周3次，疗程4-6个月。

可根据病情延长疗程至1年。

(2)核苷类似物：①单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改为5 mg/(kg，d)，再用23天。

②拉米呋定：100 mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBV DNA阳性患者。

同类药品尚有泛昔洛韦等。

适应证同干扰素。

(3)中药：氧化苦参碱400 mg/d，肌肉注射，连用3-6个月。

2)丙型肝炎：(1)干扰素：应证：抗- HCV及HCV RNA阳性，血清ALT升高者。

方法：a-干扰素3 MU欣，肌注射，第1个月，1次／d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。

根据病情需要，可延长至18个月。

尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。

(2)病毒唑：900-1200 mg/d，口服，疗程6—12个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。

（三）重型肝炎：则：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。

1．休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。

2．一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K，静脉补充10%～25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。

特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。

．肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程（3-5天）、中等剂量。

4．降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。

5．改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE1100 N 200 Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用7～14天。

6．解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：还原谷胱甘肽600~1 200 mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。

7．促肝细胞再生：促肝细胞生长素160～200 mg，静滴，1次／d，直至病情明显好转。

8．免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。

9．支持治疗、肝移植。

10.治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60 ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量（每日2次糊状大便，大便pH<6为度），或乳果糖100 ml加水至20 0-300 ml灌肠，1次／d，保持大便通畅。

应用乳果糖不引起排便的病人，可用酸性液体（加入食醋30-50 m l或冰醋酸2～3 ml）灌肠，保持大便至少每天1次。

口服氟哌酸抑制肠菌增殖。

(2)降低血中的毒性物质：应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法，清除血中毒性物质o(3)调整血浆氨基酸谱：支链氨基酸250～500 ml/d，疗程14～21天。

(4)降低血氨：选用L-鸟氨酸、L-门冬氨酸20-100 mg/d，静滴；乙酰谷酰胺500 ~ 1 000 mg/d，静滴；谷氨酸钠（钾）23 g/d，静滴；有碱中毒时应用精氨酸10～20 g/d静滴。

(5)防治脑水肿：20%甘露醇每次1～2 g/次，每4～6hl次，加压于半小时内静脉输入。

2)大出血的防治：(1)给予足量止血药物：止血敏、维生素K等。

(2)补充凝血物质：输注凝血酶原复合物，同时输新鲜血浆或新鲜血液。

(3)给予H2受体拮抗剂：雷尼替丁0，15 N0.3 g/d，预防胃粘膜糜烂出血，或洛赛克20mg/d，静脉应用。

(4)改善微循环：给予丹参、低分子右旋糖酐以预防DIC。

3)肾功能不全的防治：(1)禁用肾毒性药物，纠正低钾（钠）、控制感染，减轻黄疸等。

(2)扩张肾血管：东莨菪碱0.3 mg或多巴胺20 mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可用山莨菪碱30～60 mg/d或PGE1。

(3)维持血容量：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。

(4)必要时应用速尿20～200 mg成功者甚少）。

(5)血液或腹腔透析。

4)继发感染的防治：(1)根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。

胆道、腹腔感染加用甲硝唑。

(2)合并真菌感染，调整抗生素并应用抗真菌药物。

（四）淤胆型肝炎：主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。

1．中医中药：是首选药物，茵陈桅子金花汤（又名6912注射液）80～120 ml加入10%葡萄糖液静滴，1次／d，也可用苦黄注射液。

2．苯巴比妥：30～60mg3次／d，长期应用有可能损伤肝脏。

3。

肾上腺皮质激素：强的松龙30-40 mg/，黄疽下降后每5-7天减5 mg，至10～15mg/d时应慢减，，如应用激素黄疽无下降趋势或反上升，应及时停药。

此药不作首选药，慢性淤型肝炎尽量不用。

4，熊去氧胆酸10～15 mg/kg，分3次口服，疗程2-3个月。

5．血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。

6．其他：可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、消胆胺等，可试用甘利欣。

注意补充维生素A、D、K等。

[疗效标准]（一）急性肝炎：1．临床治愈标准：隔离期满（乙肝、丙肝不作此要求）；主要症状及体征消失；肝功能恢复正常。

2．基本治愈标准：符合上述标准后随访半年无复发者，乙肝患者要求HBsAg转阴。

3．治愈标准：符合临床治愈标准后随访1无异常改变者，乙肝患者要求HBsAg转阴。