医保知识培训最新版本
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2024版医疗保险专题知识培训
范化发展。
02
《基本医疗卫生与健康促进法》
该法规强调医疗卫生事业的公益性质，明确政府、社会和个人的责任与
义务，对医疗保险制度的发展具有指导意义。它推动了医疗卫生服务的
普及化、均等化发展。
03
《医疗保障基金使用监督管理条例》
该条例针对医疗保障基金使用过程中的违法行为进行规范和监督，保障
基金的安全和有效使用。它加强了医疗保障基金的监管力度，提高了基
督检查等。
2024/1/26
11
地方层面政策解读
2024/1/26
医保目录调整 地方根据当地实际情况，对医保目录进行调整，将更多疗 效确切、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保支付范 围。
医保报销比例调整 地方根据当地经济发展水平、医疗资源配置等因素，适时 调整医保报销比例，以减轻患者医疗费用负担。
实时监控系统
建立医保费用实时监控系 统，对异常费用进行及时 预警和处置。
专家评审机制
引入医学、药学等领域专 家，对可疑案例进行专业 评审和认定。
20
构建反欺诈体系，提升防范能力
01
02
03
04
完善法律法规
建立健全医保反欺诈法律法规 体系，明确各方责任和义务。
2024/1/26
加强部门协作
加强医保、公安、法院等部门 之间的协作配合，形成打击合
社会基本医疗保险知识培训(2023最新版)
社会基本医疗保险知识培训
社会基本医疗保险知识培训
本文档旨在向参与社会基本医疗保险的工作人员提供全面的知识培训，以便他们能够更好地理解和执行社会基本医疗保险相关的工作。本文档包括以下章节：
⒈社会基本医疗保险概述
- ⑴社会基本医疗保险的定义
- ⑵社会基本医疗保险的目的和意义
- ⑶社会基本医疗保险的基本原则
⒉社会基本医疗保险制度构建
- ⑴社会基本医疗保险制度的组成部分
- ⑵社会基本医疗保险制度的运作机制
- ⑶社会基本医疗保险制度的政策法规
⒊社会基本医疗保险参保与缴费
- ⑴社会基本医疗保险的参保人员范围
- ⑵社会基本医疗保险的参保登记和注销
- ⑶社会基本医疗保险的缴费办理和管理
⒋社会基本医疗保险待遇享受
- ⑴社会基本医疗保险的基本医疗待遇
- ⑵社会基本医疗保险的其他待遇及特殊情况处理
- ⑶社会基本医疗保险的报销和支付方式
⒌社会基本医疗保险监督与管理
- ⑴社会基本医疗保险的监督机构和监管职责
- ⑵社会基本医疗保险的违规行为和处罚措施
- ⑶社会基本医疗保险的风险防控和管理措施
本文档涉及附件：
- 附件1：社会基本医疗保险参保登记表格
- 附件2：社会基本医疗保险缴费通知书样本
- 附件3：社会基本医疗保险报销申请表格
本文所涉及的法律名词及注释：
- 社会基本医疗保险法：指中华人民共和国《社会基本医疗保险法》
- 参保人员：指符合一定条件并按规定缴纳保险费的人员
- 待遇享受：指参保人员享受的医疗费用报销、医疗服务待遇等
医保课件培训
05
医保改革与发展趋势
医保改革的必要性与方向
医保改革的必要性
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，原有的医疗保险制度已不能适 应人们日益增长的医疗保障需求，因此医保改革势在必行。
医保改革的方向
建立多层次医疗保障体系，提高医疗保险的可及性和公平性，推进医保制度 的可持续发展。
医保在国家卫生事业中的作用
城镇居民医保
参保对象
城镇居民（非职工）
参保方式
到户籍所在地的社区、街 道或社保局办理
缴费标准
政府补贴和个人缴费相结 合，缴费比例因地区而异
新农合医保
参保对象：农村居民 参保方式：到户籍所在地的村委会或社保局办理
缴费标准：由政府补贴和个人缴费相结合，缴费比例因地区而异
自由职业者医保
参保对象
自由职业者、个体工商户等
医保支付方式的种类与特点
医保支付方式种类
医保支付方式包括按项目付费、按人头付费、按病种 付费、按总额付费等。不同支付方式适用于不同的医 疗服务，需要根据具体情况选择合适的支付方式。
医保支付方式特点
按项目付费是最常见的医保支付方式，其优点是操作 简单，缺点是容易诱导医疗服务提供者增加不必要的 服务；按人头付费的优点是可以控制医疗费用，缺点 是容易诱导医疗服务提供者减少必要的服务；按病种 付费的优点是可以控制医疗费用，缺点是需要科学合 理的疾病分类和费用标准；按总额付费的优点是可以 控制医疗费用，缺点是需要科学合理的总额预算和费 用分配。
2023年度医疗保险知识培训测试试题及答案
2023年度医疗保险知识培训测试试题及答案
一、单选题：（每题2.5分，共25分）
1：下列哪个项目不属于基本医疗保险支付范围___。 [单选题] *
A：自然流产
B：不孕症(正确答案)
C：宫外孕
D：过期妊娠
2：离休干部转诊就医的有效期为___，如需继续就医的，应当重新按规定办理转诊手续。 [单选题] *
A：1个月
B：3个月(正确答案)
C：6个月
D：8个月
3：互助帮困续保人员应在每年___前办理续保缴费手续后才可在次年全年享受医疗互助帮困计划待遇。 [单选题] *
A：10月20日
B：11月20日
C：12月20日(正确答案)
D：12月31日
4：城保退休职工（除原老人外），2023年度门诊自负段为___元。 [单选题] * A：200
B：300(正确答案)
C：700
D：1200
5：综合减负所涉及的年收入是指___年度的收入。 [单选题] *
A：自然(正确答案)
B：医保
C：滚动
6：2023年度个人医疗账户计入部分计入标准退休人员75岁以上的为___元。 [单选题] *
A：1260
B：1375
C：1450
D：1890(正确答案)
7：城保参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用，超过起付线以上的部分，由工伤保险基金支付___。 [单选题] *
A：30%
B：50%
C：70%
D：100%(正确答案)
8：城保在职职工年收入在本市上年度职工最低生活标准以上，本市上一年度职工平均工资1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过本市上一年度职工最低工资标准___以上的部分，可以申请综合减负。 [单选题] *
A：20%
(2024年)医保知识培训ppt全新
2024/3/26
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
加强医保基金监管
02
加强医保基金监管，确保基金安全可持续运行。
推进医保支付方式改革
03
推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，提高医保
资金使用效率。
5
2024年医保政策调整及影响
提高医保报销比例
服务规范
定点医疗机构应遵守医保政策规定，执行医保药品、诊疗项目和服务设施等目录 ，合理收费，提供优质医疗服务。
服务要求
定点医疗机构应设立专门的医保服务窗口或柜台，配备专职人员负责医保服务工 作，提供咨询、查询、结算等一站式服务。
2024/3/26
17
提高定点医疗机构服务质量举措
加强医保政策宣传和培训
2024年医保政策将进一步提高报销比例， 减轻患者经济负担。
加强医保定点机构管理
加强对医保定点机构的监管和管理，提高服 务质量。
2024/3/26
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
6
02
医保基金筹集、管理 与使用
鼓励和支持定点医疗机构加强信息化建设，实现医疗服务的信息化管理和数据共享，提高 医疗服务效率和质量。
2024版年度医保基本培训PPT课件
特殊疾病种类及认定标准 特殊疾病用药、诊疗项目等支付范围及标准
特殊疾病门诊、住院报销政策 特殊疾病患者异地就医直接结算服务
2024/2/2
16
异地就医直接结算服务
异地就医备案手续及流程
2024/2/2
异地就医门诊、住院报销 政策及支付标准
异地就医直接结算定点医 疗机构范围
异地就医遇到问题及解决 方式
目标
医保制度的目标是减轻公民因疾病 带来的经济负担，提高医疗服务的 质量和效率，促进社会的公平和和 谐。
5
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
门诊慢性病、特殊疾病等特殊 政策
2024/2/2
14
住院待遇支付比例和限额
01
不同等级医疗机构住院 起付线、报销比例及封 顶线
2024/2/2
02
基本医保、大病保险等 支付限额及分段报销政 策
03
04
住院期间药品、诊疗项 目、服务设施等费用支 付范围
15
住院期间Biblioteka Baidu殊检查、特 殊治疗等特殊政策
特殊疾病报销政策解读
特殊疾病门诊、住院报销政策 特殊疾病患者异地就医直接结算服务
2024/2/2
16
异地就医直接结算服务
异地就医备案手续及流程
2024/2/2
异地就医门诊、住院报销 政策及支付标准
异地就医直接结算定点医 疗机构范围
异地就医遇到问题及解决 方式
目标
医保制度的目标是减轻公民因疾病 带来的经济负担，提高医疗服务的 质量和效率，促进社会的公平和和 谐。
5
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
门诊慢性病、特殊疾病等特殊 政策
2024/2/2
14
住院待遇支付比例和限额
01
不同等级医疗机构住院 起付线、报销比例及封 顶线
2024/2/2
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基本医保、大病保险等 支付限额及分段报销政 策
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住院期间药品、诊疗项 目、服务设施等费用支 付范围
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住院期间Biblioteka Baidu殊检查、特 殊治疗等特殊政策
特殊疾病报销政策解读
新员工医保知识培训
通过制定医保目录、确定报销比例、设立医保基金等方式来实施医保政策。
03
02
01
参保对象：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
医保基金对特殊病种患者的医疗费用给予更高比例的报销。
报销比例
针对一些价格昂贵、疗效确切的特殊药品，医保基金给予一定比例报销。
特殊药品报销
参保人员需要在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。
异地就医备案
参保人员可以选择在备案地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医。
就医地选择
参保人员需持社会保障卡办理入院登记和出院结算。
医保定义
医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
医保作用
国家医保政策是社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大民众提供基本医疗保障。
政策背景
政策目标
政策措施
实现全民医保，确保每个公民都能享受到基本的医疗服务。
新员工应认真学习医保相关法律法规，了解违规行为的后果和处罚措施。
03
02
01
参保对象：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
医保基金对特殊病种患者的医疗费用给予更高比例的报销。
报销比例
针对一些价格昂贵、疗效确切的特殊药品，医保基金给予一定比例报销。
特殊药品报销
参保人员需要在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。
异地就医备案
参保人员可以选择在备案地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医。
就医地选择
参保人员需持社会保障卡办理入院登记和出院结算。
医保定义
医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
医保作用
国家医保政策是社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大民众提供基本医疗保障。
政策背景
政策目标
政策措施
实现全民医保，确保每个公民都能享受到基本的医疗服务。
新员工应认真学习医保相关法律法规，了解违规行为的后果和处罚措施。
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
促进医保服务便捷化
借助信息技术，为参保人员提供更加便捷、 高效的医保服务。
加强医保基金监管
利用大数据、人工智能等技术手段，加强对 医保基金的监管，确保基金安全。
2024/3/26
推动医保制度改革
通过信息化建设，为医保制度改革提供技术 支撑和保障。
20
医保信息化建设的主要内容及进展
建设全国统一的医保信息平台
23
本次培训的主要内容与成果
医保政策解读
详细阐述了国家医保政策，包括医保目 录、报销比例、异地就医等核心内容。
医保基金管理
2024/3/26
深入讲解了医保基金筹集、使用和管 理等方面的知识，增强了参训人员对
医保基金重要性的认识。
医保经办流程 系统介绍了医保经办流程，包括参保 登记、缴费、报销等环节的具体操作 步骤。
2024/3/26
12
医保基金的监管与风险控制
1 2
医保基金的监管机制 建立完善的监管体系，包括政府监管、社会监督、 内部管理等。
医保基金的风险识别 识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施 采取预防措ห้องสมุดไป่ตู้、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/3/26
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04
医保服务流程与规范
2024/3/26
2024医保知识培训全新
2024医保知识培训全新
一、教学内容
本节课的教学内容来自2024年医保知识培训全新教材第二章，主
要内容包括医保的基本概念、参保流程、报销政策、医保药品目录以
及医保基金管理等。其中，详细介绍了医保的定义、类型、参保对象、缴费方式、报销范围、报销比例、药品目录的分类和医保基金的管理
与监督等内容。
二、教学目标
1. 使学生了解医保的基本概念，理解医保的类型和参保对象。
2. 培养学生掌握医保的缴费方式、报销范围和报销比例。
3. 引导学生了解医保药品目录的分类，理解医保基金的管理与监督。
三、教学难点与重点
重点：医保的基本概念、参保流程、报销政策、医保药品目录以
及医保基金管理等。
难点：医保药品目录的分类，医保基金的管理与监督。
四、教具与学具准备
教具：多媒体教学设备、医保知识培训教材。
学具：医保知识培训教材、笔记本、笔。
五、教学过程
1. 实践情景引入：以一位学生的医保报销经历为例，引发学生对
医保的兴趣，引出本节课的主题。
2. 知识讲解：
（1）介绍医保的基本概念，解释医保的定义、类型和参保对象。
（2）讲解医保的缴费方式、报销范围和报销比例。
（3）阐述医保药品目录的分类，展示各类药品的报销政策。
（4）解析医保基金的管理与监督，介绍医保基金的来源、使用和
监管措施。
3. 例题讲解：分析实际案例，让学生理解医保的报销流程和政策。
4. 随堂练习：设计相关练习题，让学生巩固所学知识。
5. 课堂互动：分组讨论，让学生分享自己的医保经验，互相解答
疑问。
六、板书设计
医保知识培训
1. 基本概念
定义、类型、参保对象
2. 参保流程
相关主题
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医院，增速再次进行核减。 ➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
例： 基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数=0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）×50% = 1030万元
421.02 410.66 2.52 3.37 5.12 -34.14 0.67 0.68 -1.01
二级 346.89 332.09 4.46 3.63 5.74 -36.78 0.73 0.73 -0.83
一级 311.99 291.98 6.86 4.82 9.21 -47.65 0.82 0.83 -0.18
第四部分 海淀区1-5月指标情况
海淀区指标情况
本数据仅供参考 以市局下达指标为准
1. 医院分类方式 本数据医院分为综合、中医、专科三类，以系统中医 院分类方式为准。 2. 指标计算方法 本数据来源于首信。 横比指标以全区同级同类平均水平为参考。 纵比指标以去年全年情况作为参考。 3. 补充说明 因区内同级同类中医及专科医院较少，故不进行排名 分析。
住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、 药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）
其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用
四、指标确定——增速 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
二、持卡结算数据的维护及上传
关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知 （京医保发[2007]年23号文）
数据上传时间要求 门（急）诊：结算后48小时内将结算信息上传； 住院或急诊留观：自出院之日起3个工作日内完成费 用结算，结算后48小时内上传并向经办机构报送纸介 材料。 定点医疗机构因特殊情况需缓期申报费用的，按照医 疗保险有关规定申报审批。 当年发生的所有医疗费用交易信息应于次年1月10日 前上传及入库，逾期未入库的，医保基金不予支付。
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求 普通门（急）诊人次以《北京市基本医疗保险信息系 统门诊实时结算HIS改造接口规范》规定的“医疗类型” 为“挂号交易”的交易数量为计算依据。 挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1； 未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0 的挂号交易。
未评级 241.34 233.27 3.46 4.34 8.50 -48.90 0.81 0.80 1.81
全区 合计
366.68 353.70
3.67
3.70
5.98 -38.10 0.72
0.72
-0.54
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
住院次均费用
2013年 1-5月
2012年全年
0.35
一级 专科 497.19
3.35
0.51 5592.67 0.16
0.31
未评级 综合 240.65
4.47
0.83
未评级 专科 274.16
1.79
0.01
一级及以下指标情况——门诊指 标
分级 一级
分类
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
2013年1-5月海淀区指标完成情况
2013年全区一级及以下定点医疗机构总量指标为 86592万元，1-5月已申报基金27907万元，完成全年 指标的32.23%。
1-5月应完成比例 =（1月）7%+（2月）7%+（3月）8%+（4月）8%+（5月）8% =38%
2013年1-5月海淀区指标完成情况
指标 = 基数 × （1 + 增速） =1030万元× （1 + 0.19） =1225.7万元
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
医院等 门诊
门诊
门诊
级 次均费用 人次人头比 药占比
三级 421.02
3.37
0.67
住院 次均费用
重复住院率
住院 药占比
19999.60
6.85
0.37
二级 346.89
3.63
0.73
13272.20
7.20
0.38
一级 311.99
4.82
0.82
11064.37
22.49
0.49
未评级 241.34
-4.10
0.49
0.47
4.03
0.38
0.38
-1.39
一级及以下指标情况
分级 一级
分类 综合
门诊
门诊
门诊
住院
重复
次均费用 人次人头比 药占比 次均费用 住院率
298.30
4.95
0.84 14706.70 40.30
住院 药占比
0.55
一级 中医 512.96
3.52
0.75 12691.13 1.56
1-5月应完成额度= 86592万元×38% = 32904.96万元
1-5月超指标情况 = （基金申报额 – 应完成额度）/应完成额度×100% = （27907万元 – 32904.96万元）/ 32904.96万元×100% = - 15.19%
负值说明未超过应完成指标。
2013年1-5月全区指标总体情况
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速 ➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。 ➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的
2013年总量管理核算体系介绍
第一部分 实施范围
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
二、医疗费用范围
第二部分 指标确定
一、指标确定原则
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则， 确定海淀区总量管理指标。
我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定 了我区2013年总量管理指标核算方案。
4.34
0.81
全区 合计
366.68
3.70
0.72
18680.26
7.32
0.38
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计 由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证 月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使 用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。 入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入 库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。 举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上 传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1 日-1月31日内的医保基金申报额。
未评级 综合 240.65 232.78 3.38 4.47 9.08 -50.69 0.83 0.81 2.06
未评级 专科 274.16 258.62 6.01 1.79 1.97 -8.96 0.01 0.01 8.75
一级指标情况——住院指标
分级
一级 一级 一级
分类 综合
住院次均费用
2013年 1-5月
存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年 总额预付指标均相应核减： 拒收、推诿病人； 通过分解服务次数等手段，虚报服务量； 降低服务数量和质量； 其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。 此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的 原则进行。
第三部分 数据口径
总额预付和总量管理工作的全面开展对我市医疗保 险信息系统数据采集和维护管理等有关工作提出更
一、建立总量管理过程监控机制
各定点医疗机构总量额度指标 = 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
三、指标确定——基数 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
ห้องสมุดไป่ตู้
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
2012年
与指标完成 情况相关
门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、 药占比、指标完成情况
内”、“社区卫生站”归为综合类 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年
病、精神病特长、心血管特长等类型
二、指标确定方法
指标由基数和增速计算生成： 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执 行情况为基础；
门诊、住院、其他门诊分别确定； 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
医院级别与类型
同级同类
以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础 医院等级分为三级、二级、一级、未评级 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对
2012年 全年
增长率 （%）
14706.70 14026.87 4.85
住院药占比
2013年 1-5月
2012年 全年
增长率 （%）
0.55
0.54
1.12
中医 12691.13 8874.90 43.00
0.35
0.39
-8.84
专科 5592.67 5832.41 -4.11
0.31
0.29
4.65
高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分 析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。
总量管理数据统计口径 持卡结算数据的维护及上传 手工报销数据的维护和录入
一、总量管理数据统计口径
年初预算按发生口径统计 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，
住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办 机构费用审核支付日期统计。 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即 时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报 销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医 保基金申报额。
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =1249.5万元 差额 = 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
五、指标确定——补充说明
单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总 额。
第五部分 管理措施
管理措施
建立总量管理过程监控机制 加大监督检查力度 注重宣传引导
一、建立总量管理过程监控机制
制定海淀区基本医疗保险补充协议，依托协议，根 据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，按月考核 定点医疗机构总量管理指标完成情况。对超过当月 总量管理指标的定点医疗机构，按照超额比例，采 取区内通报，缓支费用，黄牌警示直至停止协议等 措施，控制不合理费用。
综合 298.30 278.85 6.97 4.95 9.82 -49.56 0.84 0.84 -0.18
一级 中医 512.96 496.42 3.33 3.52 5.08 -30.63 0.75 0.72 3.18
一级 专科 497.19 456.64 8.88 3.35 4.24 -21.00 0.51 0.57 -10.33
增长率 （%）
19999.60 19735.70
1.34
二级 13272.20 12906.16
2.84
一级 11064.37 10175.19
8.74
全区 合计
18680.26
18444.50
1.28
2013年 1-5月
0.37
住院药占比 2012年全年
0.38
增长率 （%）
-1.27
0.38
0.40
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
例： 基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数=0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）×50% = 1030万元
421.02 410.66 2.52 3.37 5.12 -34.14 0.67 0.68 -1.01
二级 346.89 332.09 4.46 3.63 5.74 -36.78 0.73 0.73 -0.83
一级 311.99 291.98 6.86 4.82 9.21 -47.65 0.82 0.83 -0.18
第四部分 海淀区1-5月指标情况
海淀区指标情况
本数据仅供参考 以市局下达指标为准
1. 医院分类方式 本数据医院分为综合、中医、专科三类，以系统中医 院分类方式为准。 2. 指标计算方法 本数据来源于首信。 横比指标以全区同级同类平均水平为参考。 纵比指标以去年全年情况作为参考。 3. 补充说明 因区内同级同类中医及专科医院较少，故不进行排名 分析。
住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、 药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）
其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用
四、指标确定——增速 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
二、持卡结算数据的维护及上传
关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知 （京医保发[2007]年23号文）
数据上传时间要求 门（急）诊：结算后48小时内将结算信息上传； 住院或急诊留观：自出院之日起3个工作日内完成费 用结算，结算后48小时内上传并向经办机构报送纸介 材料。 定点医疗机构因特殊情况需缓期申报费用的，按照医 疗保险有关规定申报审批。 当年发生的所有医疗费用交易信息应于次年1月10日 前上传及入库，逾期未入库的，医保基金不予支付。
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求 普通门（急）诊人次以《北京市基本医疗保险信息系 统门诊实时结算HIS改造接口规范》规定的“医疗类型” 为“挂号交易”的交易数量为计算依据。 挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1； 未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0 的挂号交易。
未评级 241.34 233.27 3.46 4.34 8.50 -48.90 0.81 0.80 1.81
全区 合计
366.68 353.70
3.67
3.70
5.98 -38.10 0.72
0.72
-0.54
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
住院次均费用
2013年 1-5月
2012年全年
0.35
一级 专科 497.19
3.35
0.51 5592.67 0.16
0.31
未评级 综合 240.65
4.47
0.83
未评级 专科 274.16
1.79
0.01
一级及以下指标情况——门诊指 标
分级 一级
分类
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
2013年1-5月海淀区指标完成情况
2013年全区一级及以下定点医疗机构总量指标为 86592万元，1-5月已申报基金27907万元，完成全年 指标的32.23%。
1-5月应完成比例 =（1月）7%+（2月）7%+（3月）8%+（4月）8%+（5月）8% =38%
2013年1-5月海淀区指标完成情况
指标 = 基数 × （1 + 增速） =1030万元× （1 + 0.19） =1225.7万元
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
医院等 门诊
门诊
门诊
级 次均费用 人次人头比 药占比
三级 421.02
3.37
0.67
住院 次均费用
重复住院率
住院 药占比
19999.60
6.85
0.37
二级 346.89
3.63
0.73
13272.20
7.20
0.38
一级 311.99
4.82
0.82
11064.37
22.49
0.49
未评级 241.34
-4.10
0.49
0.47
4.03
0.38
0.38
-1.39
一级及以下指标情况
分级 一级
分类 综合
门诊
门诊
门诊
住院
重复
次均费用 人次人头比 药占比 次均费用 住院率
298.30
4.95
0.84 14706.70 40.30
住院 药占比
0.55
一级 中医 512.96
3.52
0.75 12691.13 1.56
1-5月应完成额度= 86592万元×38% = 32904.96万元
1-5月超指标情况 = （基金申报额 – 应完成额度）/应完成额度×100% = （27907万元 – 32904.96万元）/ 32904.96万元×100% = - 15.19%
负值说明未超过应完成指标。
2013年1-5月全区指标总体情况
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速 ➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。 ➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的
2013年总量管理核算体系介绍
第一部分 实施范围
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
二、医疗费用范围
第二部分 指标确定
一、指标确定原则
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则， 确定海淀区总量管理指标。
我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定 了我区2013年总量管理指标核算方案。
4.34
0.81
全区 合计
366.68
3.70
0.72
18680.26
7.32
0.38
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计 由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证 月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使 用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。 入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入 库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。 举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上 传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1 日-1月31日内的医保基金申报额。
未评级 综合 240.65 232.78 3.38 4.47 9.08 -50.69 0.83 0.81 2.06
未评级 专科 274.16 258.62 6.01 1.79 1.97 -8.96 0.01 0.01 8.75
一级指标情况——住院指标
分级
一级 一级 一级
分类 综合
住院次均费用
2013年 1-5月
存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年 总额预付指标均相应核减： 拒收、推诿病人； 通过分解服务次数等手段，虚报服务量； 降低服务数量和质量； 其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。 此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的 原则进行。
第三部分 数据口径
总额预付和总量管理工作的全面开展对我市医疗保 险信息系统数据采集和维护管理等有关工作提出更
一、建立总量管理过程监控机制
各定点医疗机构总量额度指标 = 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
三、指标确定——基数 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
ห้องสมุดไป่ตู้
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
2012年
与指标完成 情况相关
门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、 药占比、指标完成情况
内”、“社区卫生站”归为综合类 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年
病、精神病特长、心血管特长等类型
二、指标确定方法
指标由基数和增速计算生成： 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执 行情况为基础；
门诊、住院、其他门诊分别确定； 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
医院级别与类型
同级同类
以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础 医院等级分为三级、二级、一级、未评级 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对
2012年 全年
增长率 （%）
14706.70 14026.87 4.85
住院药占比
2013年 1-5月
2012年 全年
增长率 （%）
0.55
0.54
1.12
中医 12691.13 8874.90 43.00
0.35
0.39
-8.84
专科 5592.67 5832.41 -4.11
0.31
0.29
4.65
高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分 析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。
总量管理数据统计口径 持卡结算数据的维护及上传 手工报销数据的维护和录入
一、总量管理数据统计口径
年初预算按发生口径统计 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，
住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办 机构费用审核支付日期统计。 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即 时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报 销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医 保基金申报额。
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =1249.5万元 差额 = 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
五、指标确定——补充说明
单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总 额。
第五部分 管理措施
管理措施
建立总量管理过程监控机制 加大监督检查力度 注重宣传引导
一、建立总量管理过程监控机制
制定海淀区基本医疗保险补充协议，依托协议，根 据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，按月考核 定点医疗机构总量管理指标完成情况。对超过当月 总量管理指标的定点医疗机构，按照超额比例，采 取区内通报，缓支费用，黄牌警示直至停止协议等 措施，控制不合理费用。
综合 298.30 278.85 6.97 4.95 9.82 -49.56 0.84 0.84 -0.18
一级 中医 512.96 496.42 3.33 3.52 5.08 -30.63 0.75 0.72 3.18
一级 专科 497.19 456.64 8.88 3.35 4.24 -21.00 0.51 0.57 -10.33
增长率 （%）
19999.60 19735.70
1.34
二级 13272.20 12906.16
2.84
一级 11064.37 10175.19
8.74
全区 合计
18680.26
18444.50
1.28
2013年 1-5月
0.37
住院药占比 2012年全年
0.38
增长率 （%）
-1.27
0.38
0.40