医保业务知识培训

非常规计量用药或特殊治疗用药时，院方应在病程记录中详细
说明理由，否则，工保基金将不给予支付。
市工伤住院医疗管理中有以下情况之一的要及时向所属经办 机构报备：
• 1、工伤职工单次住院费用超过50000元的；
• 2、工伤职工手术需行内置材料在30000元以上的； • 3、工伤职工住院需行特殊检查（如彩超、MRI和三维CT等） ； • 4、新工伤职工住院需行同步理疗费用在500元以上的；老工 伤职工旧伤复发，后续治疗非手术治疗的费用超过5000元以 上的；
在职 退休 在职 退休 在职 退休
85 % 90 % 90 % 94 % 93% 96 %
94% 94% 94%

医院级别 起付费（第一次） 起付费（第二次）
报账比院 乡镇卫生院
800元
600元 300元 100元
400元
400元 200元 100元
• 目录以外的用药：(常见的) • 1.聚明胶肽2.活络油3.头孢替唑4.依那普利 5.碳酸钙.6中药费用不要太高适当控制（如 鹿角胶，三七粉等） • 七）目录以外的检查： • 1.心肌酶 2.抗O类风湿 3.镇痛泵.4血型（无 手术指针）等
医院作出相关规定： 1、市工伤入院资料三天内交至医保科。资料内容包括：入院 记录、入院科诊断书、相关影象报告、嘉禾、临武工伤病人另 需住院证和手术记录 ( 手术记录根据手术时间安排定），资兴
注意：意外伤害患者住院需全额交款，审批通过 后方可按医保结算。
医保管理制度：
1.对来院就诊的医保患者，门诊医师必须严格把握 疾病诊断标准，经详细询问病史和系统查体后再完善 相关检查，对符合入院指征的患者，在完成门诊病历 和医保政策宣教后按流程办理入院手续（参考《基本 医疗常规住院收治标准》）。对未达到入院指征而需 诊疗的病人可在门诊治疗或门诊观察治疗。严禁以住 院名义进行各类检查或为慢性病人套取药品。
医保管理制度：
7、每日向参保人员提供完整的费用清单（含统一编 码、项目名称、单价、数量、总金额、自付比例及 自付金额等内容），结算时住院总费用清单及住院 结算单必须由患者或其家属签名确认。
医保管理制度：
8、出院带药的数量和品种必须在出院记录或出院医 嘱中详细记录，应按急性病不得超过三天量、慢性 病最长不超过二周量，且药品品种控制在3-5个，金 额在800元以内，严禁带中药、注射药物出院，不 得带物理治疗出院。
城镇职工、城乡居民医保病人病例 于出院后三天交至病案室归档，每月五
日之前由病案室交至医保科。每份病例
里必须有患者的医保证（卡）及身份证
复印件。
四、市工伤 参保范围： 郴州市所属企事业单位、社会团体、民办 非企业单位、基金会、律师事务所、会计师 事务所等组织的职工和个体工商户的雇工。
四、市工伤
13、伪造参保人患病事实、受伤原因和诊疗过程、编造虚假 医疗文书；无检验检查事实，虚假检验、检查报告单；违反卫生 行政部门有关病志涂改的规定，涂改与医保支付费用有关的病志 内容，造成医保认定工作困难。 14、擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未 取得定点资格的医疗机构或药店提供刷卡记帐服务的行为； 15、为不属于职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的 行为； 16、将本人《医保证》转借他人就医，或持他人《合作医疗 证》冒名就医的行为； 17、利用医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，转手倒卖， 非法牟利的行为。
准的病人办理出院；将符合出院标准的病人继续住院。
8、向参保人员销售假冒伪劣、过期失效药品的行为；
7、以药易药，以药易物，利用参保人员的医疗保险个人
帐户（IC卡），直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活
用品、儿童药品、医疗器械等不属于基金支付范围物品的行为； 8、在为参保人员进行医疗和配药服务时搭车配药、或强 制推销、搭销自费药品的行为； 9、多记、多收医药费用，增加基金支出或参保人个人负 担的行为； 10、以记假帐、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等 手段，骗取基金的行为； 11、将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险帐内的行为； 12、将就医者的医疗费用记入他人的个人帐户的行为；
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治疗拒付项目： 1、非工伤部位的治疗； 2、非烧伤部位的美容类治疗； 3、非工伤部位理疗； 4、非工伤伤情所必须的其它治疗项目。 五）、政策性减扣的项目： 1.床位费超标2.空调费3.一次性生活用品（便盆.小 便器.中单.脸盆.杯子.一次性被单.床单.枕芯.枕套等） 4.普通医用材料费（绷带.棉垫.络合碘.纱布.药袋.污 物带.陪人卧具等）
医保不能报销的医药费有那些？
根据国家现行医保政策，下列几种情况发生的医药费用 不能在医保经办机构报销： 1、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工 具；参保人员因交通事故受到的伤害； 2、在非医保定点医疗机构住院治疗； 3、在中国境外发生的医疗费用； 4、参保人员为他人工作期间受到的意外伤害； 5、参保人员受到故意杀害或伤害； 6、参保人员斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；
70%
75% 90%
二、城乡居民基本医疗保险 医保年度：
自然年度1月1日— 12月31日止。
三、各县城乡居民医疗保险
至今已开通直报的县城：
桂阳、嘉禾、宜章（意外伤害除外）
意外伤害审批流程
1.患者填写外伤登记表（写明出险时间、地点、过程）； 2.医生填写意外伤害调查审批表（必须每项都填写完整）； 3.医生电脑系统申请（申请时限：三天内有效。有效期限必 须是住院的当天，如不是住院当天申请，需手动改写）； 4.医保外伤调查； 5.审批通过后按医保结算。
支付政策
1
2
3
起付标准
（门槛费）
政策性自付
即清单上个人自付 部分，包括完全自付 及部分自付两部分
报账比例
除去起付费及政策 性自付后可报比例
一、城镇职工医疗保险
医保年度：
本年度4月1日— 次年度3月31日止
一、城镇职工医疗保险
三级医院
1600元 800元 500元
800元 500元 400元
二级医院 一级医院
四、市工伤
《工伤保险条例》第七章第六十条规定：
用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障 部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单
位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
《工伤保险条例》二十九 条规定： 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、
《郴州市基本医疗保险住院医疗主要违规行为界定原则》： 一、严禁以优惠或减免住院起付线等个人费用、免费体检、 夸大病情、夸大疗效、免费接送、报销交通费、免费供餐、 赠送物品等方式诱导或骗取参保人员住院，套取医疗保险基 金。如将上述不符合住院条件的参保人员收入住院治疗，其 医疗费用甲方不予支付，并视情节严重，予以2-5倍的处罚。 1、医院直接或串通参保人员使用医保卡（社保卡）、医 保手册办理虚假住院，参保人不来医院或者来医院不做任何 治疗；以开药或理疗为目的为参保人办理虚假住院；以检查 为目的为参保人办理虚假住院。 2、因定点医疗机构未严格进行人、证、卡查对而导致他 人冒用医保卡（社保卡）办理住院。
工伤病人需填写《资兴住院申请表》；
2、市工伤病人二次或多次住院时，填写《后续治疗表》交病 人去工伤单位签字盖章并审批通过后交至医保科。病人出院资 料病例里必须有身份证复印件、各项审批表以及《自查自纠 表》，缺一不可。
五、省工伤
省工伤费用管理规定 1 、普通工伤病人住院年度次均费用标准不超过 10000 元； 2、 特殊情况：在硬膜外麻下或全麻下行内置材料植入 等病例，住院年度次均费用标准不超过25000元；
• 5、工伤职工住院天数超过30天的。
工伤保险基金拒付的项目管理
（一）、单纯四肢外伤拒付的检查项目： 1、肺、肝、肾功能特殊检查； 2、内脏器官CT检查及彩超检查，肾造影及胃、肠镜 检查； 3、免疫因子检查； 4、无需输血患者的血型检查及输血前四项； 5、其它非工伤部位检查。
内置材料拒付项目： 1、非工伤部位； 2、不优先使用国产同类产品，滥用价格昂贵的 进口材料。进口材料所需费用单位及个人需自费 20%。 （三）、住院拒付项目： 1、超过住院床位费标准的费用； 2、超过伤情需要的护理等级的费用； 3、超过伤情救治需要的监护费用。
工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工超过工伤保险
药品目录范围的，工伤保险基金不予支付。
四、市工伤
参保人员在协议医院挂账治疗的，由工伤保险经办机与协
议医院结算。参保单位只负责支付住院患者自付部分。未经市 工伤管理服务中心审批的《转诊转治手续》产生的医疗费用基 金不给予支付。 工保协议第14条：因治疗需要，确需使用《目录》外药品
我市工伤保险的缴费率由低到高分为1~8类，即按用人单 位职工工资总额的0.9%、1%、1.8%、1.9%、2%、2.8%、2.9%和 3%。 《工伤保险条例》第十四条(一)“在工作时间和工作场所 内，因工作原因受到事故伤害的”规定，用人单位员工发生工 伤，应在患者住院三天内申办《工伤事故快报》，市工伤保险 管理服务中心会给用人单位下达了《工伤认定决定书》。值得 注意的是，用人单位必须每年交足雇用人员的工伤保险费，欠 缴费期间所发生的医疗费用，工伤基金不予支付。
：
1 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 各县城乡居民医疗保险 郴州市工伤医疗保险
2
3
4
5
湖南省工伤医疗保险
三大目录：
未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些？
是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非 直接相关的辅助性服务设施支付标准。 1、与诊断、治疗和护理密切相关的生活服务设施，如住院 床位费及门（急）诊留观费等。 2、按照国家规定，基本医疗保险不予支付的生活服务项目 和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、 洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需 生活服务费。