留守儿童档案卡

武汉市农村留守儿童档案卡

武汉市农村留守儿童档案卡
关爱机构名称：建档时间：年月日
留守儿童
基本情况
姓名
性别照片Βιβλιοθήκη 出生年月所在年级班
爱好（特长）
家庭住址
班主任姓名
联系电话
家
庭
情
况
父亲
情况
姓名
年龄
文化程度
联系电话
务工单位
务工住所详址
母亲
情况
姓名
年龄
文化程度
联系电话
务工单位
务工住所详址
家庭其他成员
姓名
年龄
文化程度
与留守儿童关系
联系电话
监护人（委托监护人）情况
姓名
年龄
文化程度
与留守儿童关系
身体状况
联系电话
职业
详细地址
备注
注：此表由各区自行掌握，市妇联抽查

2020春期XX小学留守儿童档案卡

班级：姓名家长姓名ຫໍສະໝຸດ XXXX小学留守儿童档案卡
（
性别
年期）
出生年月
联系电话
父母外出地点
外出后回家频率
父母外出从事工作
家庭地址
临时监护人姓名
临时监护人地址
学习情况简介
结对帮扶负责人
临时监护人与学生的关系
联系电话
班级：姓名
家长姓名
XXXX小学留守儿童档案卡
（年期）
性别
出生年月
联系电话
父母外出地点
外出后回家频率
父母外出从事工作
家庭地址
临时监护人姓名
临时监护人地址
学习情况简介
结对帮扶负责人
临时监护人与学生的关系
联系电话

新华小学留守儿童档案登记卡

留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

；留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

学校留守儿童档案卡

从事的工作家庭住址现临时监护人姓名现临时监护人住址与临时监护人关系联系电话班性别联系电话（）父亲外出（）母亲外出外出后回家频率（）父母均外出建卡日期：出生年月日年月日
生活情况简介
学校留守儿童档案卡
年姓名家长姓名父母外出情况父母外出地点父母外出所从事的工作家庭住址现临时监护人姓名现临时监护人住址与临时监护人关系联系电话班性别联系电话（）父亲外出（）母亲外出外出后回家频率（）父母均外出建卡日期：出生年月日年月日
生活情况简介
学校留守儿童档案卡

留守儿童成长档案68704

关爱留守儿童健康成长
时间：学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级出生
住址
家庭成员
关系
姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
父亲
外出打工
母亲
外出打工
现监护人姓名
关系
现居住地
联系电话
奶奶
帮扶教师姓名职务所教科年段联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况（如经济、周边环境
等）
家庭情况：父母离异，母亲另嫁人，父亲出门打工，很少回家，跟爷爷、奶奶，经济条件差，周边是农村，环境不佳。
在校学习、行为、交友等情况
良好

留守儿童成长档案表格

表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守少儿健康成长
档案
时间： 20——20学年度
留守少儿姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守少儿联系卡
姓出生
性别班级
名年月
住
址
家关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
庭出门务工
成
出门务工
员
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所授课科年段联系电话
留守少儿基本情况简要解析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守少儿帮扶记录表
日期内容
留守少儿心理指导记录表
日期内容
留守少儿学期评定表
学习成绩
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育中
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育末
竞赛获奖等情况
帮扶整体见效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。

留守儿童个人档案联系卡

性别民族
与学生的亲属关系
班级联系电话联系电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名出生年月家庭住址负责照顾学生的人员姓名
学生父母务工地点
性别民族
与学生的亲属关系
班级联系电话联系电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名出生年月家庭住址负责照顾学生的人员姓名
学生父母务工地点
性别民族
与学生的亲属关系
班级联系电话联系电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名出生年月家庭住址负责照顾学生的人员姓名
学生父母务工地点
性别民族
与学生的亲属关系
班级联系电话联系电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名出生年月家庭住址负责照顾学生的人员姓名
学生父母务;10
奶奶 1.509E+10
奶奶 1.359E+10
奶奶 1.359E+10
爷爷 1.552E+10
爷爷 1.529E+10
婶婶 1.384E+10
奶奶 1.589E+10
奶奶 1.372E+10
爷爷 1.524E+10
奶奶 1.378E+10
爷爷 1.589E+10
韩星女 95.5 汉
店张
九一
袁帅男 1994、07 汉
油坊庄
九二
白彬男 94.3 汉
北街
九二
马悦男 95.09 汉
坡地刘
九四
苏亚东男 93、10 陈雪娇女 94、5 马伟娜女 94、5
汉薛店镇西桥村

留守儿童心理健康档案

年级班
年月日
出生年月日健康状况
家庭住址
生理缺陷个人病史
称谓姓名年龄学历职业
爱好与特长
个性特点你对他(她)的爱慕水准
较无不爱慕
爱慕所谓爱慕
是否独生子女
居住环境好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 家庭气氛好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 经济状况(年家庭经济收入金额)
父
母
寄住住址
兴趣与特长
班级
籍贯姓名
民族
性别
血型
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的爱慕水准
较不太不
喜欢普通
喜欢喜欢喜欢
很好较好普通较差很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张生活条件改变
影响生活的重大挫折:其它
：
：
：
年月日自时分始，时分结束。

：
：
年月日自时分始，时分结束。

年月日自时分始，时分结束。

：
年月日自时分始，时分结束。

隘口中小留守儿童档案卡
班级：
姓名
性别
出生年月
照片
家长
姓名
联系电话
父母外出
情况
□父亲外出□母亲外出
□父母均外出
父母外出
地点
家庭地址
现临时监护人
姓名
与留守儿童的关系
现临时监护人
住址
பைடு நூலகம்联系电话
生活
情况
简介
隘口中小留守儿童登记表
班级：填报时间：201年月
留守儿童情况
家长情况
监护人情况
姓名
性别
出生年月
家庭地址
父母姓名
务工
地点
联系电话
姓名
与留守儿童关系
联系电话
隘口中小教师结对帮扶留守儿童
201年月
教师姓名
学生姓名
留守儿童
家庭情况
学习情况
帮扶计划
帮扶
过程
记载
帮扶
效果
记载
帮扶形式：学业辅导、生活照顾、情感关怀、困难帮助、安全法制教育等。
隘口中小班级结对帮扶留守儿童汇总表
班级：201年月
序号
帮扶人姓名
帮扶对象姓名
备注
隘口中小关爱留守儿童活动记录表
活动日期
活动地点
活动内容
参与人员
活动效果
隘口中小留守儿童之家亲情电话、视频使用登记表
班级：
时间
留守儿童姓名
通话方式
与通话、视频人关系
备注

留守儿童一生一档、联系卡

赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表
单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章）填报日期：2018年3月1日
单位负责人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2018年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

赵家店镇中心完小留守儿童关爱联系卡学校名称：大姚县赵家店中心完小填表时间：2018年月日。