腹痛

急性肠梗阻
视诊：机械性肠梗阻可见肠型蠕动波。 视诊：机械性肠梗阻可见肠型蠕动波。 肠扭转可见腹胀不对称。 肠扭转可见腹胀不对称。麻痹性肠梗阻 见腹胀均匀对称。 见腹胀均匀对称。 触诊;单纯性为轻压痛，绞窄性为压痛、 触诊;单纯性为轻压痛，绞窄性为压痛、 反跳痛、肌紧张。 反跳痛、肌紧张。 叩诊： 叩诊：绞窄性有腹水征 听诊:肠鸣音亢进，有气过水音。 听诊:肠鸣音亢进，有气过水音。
加剧或缓解疼痛的因素
急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 急性腹膜炎静卧减轻 腹壁加压或改变体 位时加剧 胰腺病变仰卧位加剧，前倾位缓解。 胰腺病变仰卧位加剧，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ倾位缓解。 食管炎前倾位加剧，直立位减轻。 食管炎前倾位加剧，直立位减轻。 十二指肠淤积症俯卧位减轻. 十二指肠淤积症俯卧位减轻 溃疡病与进食有关， 溃疡病与进食有关，妇科病变与月经周 期有关。 期有关。
内科外科急性腹痛的不同特点
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著， 多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 ③发病短期内血象正常或稍高，无中毒 血象。④急 诊腹透无阳性发现。
问诊要点
性别、年龄、职业。 性别、年龄、职业。 起病情况：起病急缓及诱因。 起病情况：起病急缓及诱因。 腹痛部位、性质、及程度。 腹痛部位、性质、及程度。 腹痛加剧或缓解的因素。 腹痛加剧或缓解的因素。 伴随症状。 伴随症状。 既往病史。 既往病史。
急性胰腺炎
诊断 症状+血淀粉酶+影像检查， 症状+血淀粉酶+影像检查，排除其他急腹症 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔：病史+体征+X +X线 胃十二指肠溃疡穿孔：病史+体征+X线 胆囊炎、胆石症：病史+右上腹痛+ 胆囊炎、胆石症：病史+右上腹痛+墨菲氏征阳 性+BUS 急性肠梗阻： 急性肠梗阻：痛、吐、胀、闭+气液平 心肌桓死：病史+心电图 心电图+心肌酶学 心肌桓死：病史 心电图 心肌酶学
急性胰腺炎
轻型：上腹部轻压痛， 轻型：上腹部轻压痛，与症状不符 重型：全腹压痛、反跳痛、肌紧张。 重型：全腹压痛、反跳痛、肌紧张。腹 肠鸣音弱，移动性浊音可阳性。 胀、肠鸣音弱，移动性浊音可阳性。腹 壁可见出血斑。可发热、黄疸。 壁可见出血斑。可发热、黄疸。多系统 损害相关体征。 损害相关体征。
急性胰腺炎
异位妊娠破裂
见于育龄妇女，急性腹痛、 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 有停经史，发病突然先一侧下腹， 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续， 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 性休克征
血常规： 血常规：白细胞不同程度升高 血淀粉酶;6 12小时开始升高 持续48 ;6- 小时开始升高， 48小时后 血淀粉酶;6-12小时开始升高，持续48小时后 下降，与病情严重程度不成比例。 下降，与病情严重程度不成比例。 尿淀粉酶：12-24小时开始升高 小时开始升高， 尿淀粉酶：12-24小时开始升高，1-2后开始下 降。 血清脂肪酶：出现晚，起病24-72小时开始升 血清脂肪酶：出现晚，起病24-72小时开始升 24 特异性高。 高，特异性高。 血糖升高，血钙降低，CRP升高 升高。 血糖升高，血钙降低，CRP升高。 CT分级 分级
临床常见的腹痛的特点
急性阑尾炎 疼痛部位： 疼痛部位：转移性右下腹痛 疼痛性质：隐痛、胀痛、 疼痛性质：隐痛、胀痛、持续性剧痛 伴随症状：恶心、呕吐、腹泻、 伴随症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘等 消化道症状及发热 并发症：肝脓肿、 并发症：肝脓肿、门静脉炎
急性阑尾炎
右下腹压痛 腹膜刺激征 结肠充气试验 腰大肌试验、闭孔内肌试验 直肠指诊
病史采集要点
疼痛时间 疼痛部位 疼痛性质和程度 有无放射痛 疼痛的诱因 加重及缓解因素 伴随症状
疼痛时间
发作时间：空腹痛---十二指肠溃疡 餐后痛---胃溃疡 持续时间：持续性---腹膜炎 阵发性---胆石症、泌尿系结石 间歇性---小肠及结肠疼痛
疼痛部位
一般反映病变所在部位 中上腹部---胃十二指肠、胰腺疾病 右上腹部---肝胆疾病 脐周---小肠疾病 下腹部---结肠、泌尿生殖系统疾病 弥漫不定位---腹膜炎、肠梗阻、代谢疾病
腹痛
协和医院消化内科 蔡东霞
概述
患者最 患者最常见的主诉 医师最 医师最头痛的症状 处理不当最 处理不当最易产生纠纷
病因繁杂， 病情多变， 涉及学科广， 诊 病因繁杂 ， 病情多变 ， 涉及学科广 ， 断处理不当，常可造成恶果。 断处理不当，
认真对待， 综合分析， 防误诊、 认真对待 ， 综合分析 ， 防误诊 、 漏诊及 误治，从而改善预后。 误治，从而改善预后。
急性肠梗阻
血常规：白细胞升高， 血常规：白细胞升高，因血液浓缩红细 胞可升高。 胞可升高。电解质肾功改变 立卧位平片见液平，胀气肠襻。 立卧位平片见液平，胀气肠襻。型蠕动 肠扭转可见腹胀不对称。 波。肠扭转可见腹胀不对称。麻痹性肠 梗阻见腹胀均匀对称。 梗阻见腹胀均匀对称。 诊断包括：是否肠梗阻； 诊断包括：是否肠梗阻；是机械性或动 力性；是单纯性还是绞窄性； 力性；是单纯性还是绞窄性；是低位还 是高位；是完全性还是不全性。 是高位；是完全性还是不全性。
v
急性胰腺炎
诱因： 诱因：暴饮暴食 疼痛部位： 疼痛部位：上腹中部偏左 疼痛性质及缓解和加重的因素： 疼痛性质及缓解和加重的因素：持续性 疼痛阵发性加剧，可向左腰背放射， 疼痛阵发性加剧，可向左腰背放射，膝 胸卧位可减轻， 胸卧位可减轻，一般止痛药及呕吐后不 能缓解。 能缓解。 伴随症状：呕吐、腹胀。 伴随症状：呕吐、腹胀。重症者出现多 系统损害。 系统损害。
胃、十二指肠穿孔
中年男性多见，有溃疡病史， 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹， 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛， 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失， 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 (+)， 分三阶段：化学期、反应性期、 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期
伴随情况
伴发热、寒战，多为炎症。 伴发热、寒战，多为炎症。 伴黄疸，多与肝胆胰疾病有关， 伴黄疸，多与肝胆胰疾病有关，少数为 溶血。 溶血。 伴休克，可为脏器破裂、胃肠穿孔、 伴休克，可为脏器破裂、胃肠穿孔、重 症胰腺炎， 症胰腺炎，也可为腹腔外病变如重症肺 心梗。 炎、心梗。 肠梗阻， 痛、吐、闭、胀—肠梗阻，痛、吐、泻-肠梗阻 -胃肠炎。痛、血尿 泌尿系结石。 血尿—泌尿系结石 泌尿系结石。 胃肠炎。
腹痛的性质及程度
穿孔或破裂多为突发持续性剧痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 实质脏器病变多为持续性疼痛 持续性疼痛阵发性加剧多为炎症与梗阻 并存 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
有无放射痛
右肩和背部放射---胆石症 腰背部放射---胰腺疾病 腰部及会阴部放射---泌尿系结石
诱发因素
高脂饮食----胆囊炎、胆石症 酗酒、暴饮暴食----急性胰腺炎 腹部手术、感染史----肠梗阻 腹部外伤----肝脾破裂 不洁饮食----急性胃肠炎
急性肠梗阻
基础治疗： 基础治疗： 胃肠减压以减轻症状、 胃肠减压以减轻症状、减少细菌及毒素 的吸收、改善肠壁循环、 的吸收、改善肠壁循环、改善局部和全 身状况 纠正常水及电解质酸碱平衡 防治感染和中毒 解除梗阻： 解除梗阻：包括手术及非手术方法
急性胆囊炎、胆石症
中年女性多见，多于脂餐后发作， 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛 中上腹扩张至右上腹先胀痛， 突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛， 绞痛，向右肩及背部放射， 继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌紧张，Murphy征阳性，或 明显压痛，肌紧张，Murphy征阳性， 征阳性 可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、 可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发 毒血症， 热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石， 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解
肾、输尿管结石
发作突然，过去可能有反复发作史， 发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛， 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛 肾区叩痛， 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心 恶心、 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热 尿频、尿急，
急性胰腺炎
抗休克，纠正水、 抗休克，纠正水、电解质平衡失调 解痉止痛对症处理 抑制胰液分泌：禁食、胃肠减压； 抑制胰液分泌：禁食、胃肠减压；生长 抑素；抗胆碱能药和H2受体阻滞剂。 H2受体阻滞剂 抑素；抗胆碱能药和H2受体阻滞剂。 抗感染 糖皮质激素 外科治疗适应证
急性肠梗阻
痛：起病急，呈阵发性绞痛，绞窄性肠梗 起病急，呈阵发性绞痛， 阻呈持续剧烈疼痛而不缓解。 阻呈持续剧烈疼痛而不缓解。 吐：在腹痛之后出现，高位肠梗阻出现早，程 在腹痛之后出现，高位肠梗阻出现早， 度剧，多为胆汁样物；低位肠梗阻出现晚， 度剧，多为胆汁样物；低位肠梗阻出现晚，程 度轻，多有粪臭味。 度轻，多有粪臭味。 排便、排气停止，高位肠梗阻出现晚。 闭：排便、排气停止，高位肠梗阻出现晚。 梗阻原因不同，腹胀程度可不同。 胀：梗阻原因不同，腹胀程度可不同。 全身表现： 电解质、 全身表现：水、电解质、酸碱平衡紊乱 感染中毒症状
急性阑尾炎
血常规：白细胞计数升高，核左移 B超检查对阑尾炎本身无帮助，但有利于 鉴别诊断 诊断：典型的症状+体征+血常规 注意，30-40%不典型，需动态观察