4、门诊治疗减免申请表
医疗费用减免申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因患有重大疾病，需长期接受治疗，目前面临沉重的医疗费
用负担。
特此向您提交医疗费用减免申请书，恳请您给予关注和帮助。
一、病情介绍
本人于近期被诊断为患有重大疾病，根据医生的诊断，我需要接受长期的治疗和康复。
在过去的治疗过程中，我已经花费了大量的医疗费用，家庭经济状况已经十分困难。
尽管我一直在努力治疗，但病情仍然严重，需要持续的药物治疗和检查。
二、经济状况
我原本是一个勤劳朴实的工人，家庭生活虽然并不富裕，但也能勉强维持。
然而，自从我生病以来，家庭的经济状况急剧恶化。
我失去了工作能力，无法再为家庭创造收入。
我的家人为了照顾我，也放弃了自己的工作，家庭的开支变得越来越大。
我们已经花费了所有的积蓄，并向亲朋好友借款，但仍然难以承受日益增长的医疗费用。
三、申请减免理由
鉴于我的经济状况和病情，我恳请您给予医疗费用减免的申请。
我深知医院的工作繁忙，但我相信您和您的团队一定会关注到我的困境。
我热爱生活，渴望恢复健康，但我无法承担如此高昂的医疗费用。
我希望能够得到您的帮助，让我能够继续接受治疗，重拾健康。
四、承诺和感谢
如果您能够同意减免我的医疗费用，我将不胜感激。
我承诺在病情好转后，我会尽力偿还所欠的医疗费用。
同时，我也会向其他患者宣传贵医院的好医好药，让更多的人了解和信任贵医院。
最后，再次向您和您的团队表达我最真挚的感谢。
我相信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，重获新生。
此致
敬礼
患者：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
医疗费用减免申请书
医疗费用减免申请书医疗费用减免申请书(篇1)小额贷款中心：我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。
现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。
该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。
我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。
恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！申请人：________年____月____日医疗费用减免申请书(篇2)申请人：_________________，男，__________岁，_____族，湖北省松滋市人，__________市第__________中学学生，现住__________市__________路__________号。
法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，自由职业，现住址(身份证地址)。
委托代理人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________卫生院医生，现住址(身份证地址)。
被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，现住__________市__________镇__________路__________号。
请求事项：申请人民法院依法强制执行申请人__________的抚养费__________元(_____年_____月----_____年_____月)。
事实与理由：申请人与被申请人之间因离婚纠纷一案业经__________市人民法院于________年________月________日作出(________)_____字第________号民事判决，判决由被申请人__________按每年__________元的标准支付抚养费，而至今为止被申请人已________月拒不遵照判决履行给付义务。
医院减免税申请报告
医院减免税申请报告医院减免税申请报告篇一：免税申请书A免税申请书 XXX市国家税务局：我店店名XXXXXX，位于XXXXX路XXX号，纳税人代码（X字XXXXXXXXX XXX号），微机代码：XXXXX，法人代表XXXX，无其他聘用职工。
这是本人下岗失业后寻找的就业出路，做一些熟人间的服装经营，顾客范围小，生意一直不是很好，每月营业额远低于个体户税收起征点，因此现向贵局申请免税，望给予办理为盼！X XXXXXXX店法人代表：201X年X月X日现在国家对个体工商户有税收优惠政策，月营业额不足2万的不征税。
如果营业过程中不需要开票的，不需要办理税务登记证。
如果办理了，一般都会给你定2万元的起征点，3%税率，就是每月交600元，这时候再去办免税申请，头一个月的税就必须要交的。
篇二：医院免税申请**市**区人民医院关于免交201X年业务收入及其它相关税收的报告 **市**区人民医院位于**市*******街**号，筹建于1991年，正式开业于1993年11月，国家三级乙等医院，占地面积 101000m2，现有固定资产15000万元，设置病床800张。
全院职工总人数924人。
其中专业技术人员802人，开设有内科、妇产科、儿科、外科、四个住院病区和急诊科、口腔科、眼耳鼻喉科、皮肤科、中医科等29个门诊诊室、特检科、检验科、放射科十个辅检科室。
年业务收入万元，均为按照国家规定的价格取得的医疗以及与之有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿业务服务收入，按照《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（国办发[201X]16号）文件规定，特申请免征各项税收，及医疗业务用房房产、土地、车船，免征房产税，城镇土地使用税和车船使用税，请予审查、批准。
惠民医院减免申请表
申报单位(盖章) 单位名称: 单位地址: 一、门诊 小计 1、发生总医 药费 2、减免总金 额 3、自行消化 金额 4、惠民医院 申请符合补 助金额 5、专项资金 补助金额 二、住院 小计 1、发生总医 药费 2、减免总金 额 3、自行消化 金额 4、申请符合 补助金额 5、专项资金 补助金额 区卫生局 审核意见 审批人： 市卫生局规 财处审核意 见 审批人： 备注：1、有关情况和其他减免的费用要进行详细的文字说明 2、专项资金补助金额由市卫生局和市财政局审核后填列 市财政局社保处 审核意见 审批人： 填报日期 门诊人次: 其中:低保 住院人次: 其中:低保 其他 检查费 放射费 药费
低保一门诊1发生总医药费2减免总金额3自行消化金额4惠民医院申请符合补助金额5专项资金补助金额小计挂号费诊疗费治疗费检查费放射费药费0000000000二住院小计护理费诊疗费治疗费检查费放射费药费床位费手术费其他1发生总医药费2减免总金额3自行消化金额4申请符合补助金额5专项资金补助金额000000000000审批人
挂号费 诊疗费 治疗费
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
护理费 诊疗费 治疗费
0 0 0 0 0 0 0 0
检查费 放射费 药费
床位费 手术费 其他
0意见 审批人：
费用减免申请表
费用减免申请表
尊敬的领导：
我谨代表申请人（申请人姓名、身份证号码等个人信息），向贵部门提出费用减免的申请。
在此，我郑重承诺，所提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
一、申请人信息
申请人姓名：
身份证号码：
联系方式：
二、减免事由
（请详细说明减免事由，包括涉及的具体费用、减免理由等）
三、费用明细
（请列出费用明细，包括各项费用名称、金额等）
四、证明材料
（请提供与减免事由相关的证明材料，如医疗证明、贫困证明等）
五、承诺书
本人承诺上述信息真实有效，并自愿承担因虚假陈述或违反承诺所产生的一切法律责任。
同时，本人同意在申请过程中提供必要的协助与配合，确保审核工作的顺利进行。
六、审核意见
（请提供相关部门或人员的审核意见，如财务部门审核意见等）
七、申请日期及受理部门
申请日期：XXXX年XX月XX日
受理部门：（受理部门名称）
敬请予以审批，不胜感激！
申请人签名：______________ 日期：______________。
医疗费用减免申请审批
医疗费用减免申请审批尊敬的审批部门名称：您好！我是_____，身份证号为_____，现居住于_____，联系电话为_____。
此次写信，是希望能够申请医疗费用的减免。
我是一个普通的具体身份，如工人、农民等，靠着微薄的收入维持着家庭的生计。
然而，命运似乎给了我一个沉重的打击，详细说明患病情况，包括病症名称、发现时间、症状等让我原本平静的生活陷入了困境。
自从患病以来，我经历了无数次的检查、诊断和治疗。
每一次去医院，都意味着一笔不小的开支。
为了治病，我不仅花光了家里多年的积蓄，还向亲戚朋友借了不少钱。
如今，家庭经济已经到了捉襟见肘的地步，巨大的医疗费用压力让我和我的家人喘不过气来。
我所接受的治疗项目包括详细列举主要的治疗项目，如手术、化疗、放疗等，以及每项治疗的大致费用，这些治疗虽然给了我战胜病魔的希望，但也带来了沉重的经济负担。
仅仅是某个具体治疗项目的费用就高达_____元，而这还不包括后续的康复治疗和药物费用。
在治疗过程中，我严格按照医生的建议进行，从未有过丝毫的懈怠。
我深知健康的重要性，也一直在努力配合治疗，希望能够早日康复，重新回归正常的生活。
然而，面对高昂的医疗费用，我实在是感到力不从心。
我的家庭经济状况十分困难。
详细说明家庭收入来源和支出情况，如家庭成员的工作收入、日常开销、子女教育费用等目前，家庭的月收入仅为_____元，除去基本的生活开支，所剩无几。
而我每个月的医疗费用就需要_____元，这已经远远超出了家庭的承受能力。
为了能够继续治疗，我不得不向贵部门提出医疗费用减免的申请。
我深知政府和社会一直在关心着像我这样的困难群体，也相信在这个充满温暖和关爱的社会里，我能够得到帮助。
如果我的申请能够得到批准，这将对我和我的家庭来说是一个巨大的福音。
这笔减免的费用将让我能够继续接受治疗，让我有更多的机会战胜病魔，重新回到工作岗位，为家庭和社会贡献自己的一份力量。
我愿意提供所有相关的证明材料，如病历、诊断证明、费用清单、家庭收入证明等，以证明我所述情况的真实性。
门诊与住院治疗费用减免管理制度
门诊与住院治疗费用减免管理制度1. 前言为了促进社会公平正义，保障患者的基本权益，避开因经济原因而耽搁或影响患者的医疗就诊，订立本《门诊与住院治疗费用减免管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部门诊和住院患者，凡是需要申请门诊和住院治疗费用减免的患者，均应遵守本制度。
3. 申请条件3.1 经济条件1.患者家庭月收入低于本地最低生活保障标准的3倍；2.患者家庭人均月收入低于本地居民人均可支配收入的70%；3.患者家庭拥有的固定资产（包含但不限于房产、车辆等）合计价值低于本地居民人均可支配收入的2倍。
3.2 家庭成员1.门诊患者：患者的家庭成员不超出3人；2.住院患者：患者的家庭成员不超出5人。
4. 申请程序4.1 门诊患者1.患者在门诊就诊前，向医院财务科提出费用减免申请；2.医院财务科负责审核申请人所供应的相关料子，包含但不限于家庭收入证明、资产证明等；3.医院财务科在7个工作日内对申请进行审核，并及时向申请人反馈审核结果。
4.2 住院患者1.患者在住院前，向医院病案管理科提出费用减免申请；2.医院病案管理科负责审核申请人所供应的相关料子，包含但不限于家庭收入证明、资产证明等；3.医院病案管理科在7个工作日内对申请进行审核，并及时向申请人反馈审核结果。
5. 申请料子5.1 申请人需供应的料子1.有效身份证明（申请人及家庭成员）；2.家庭收入证明，包含工资、养老金、福利等；3.资产证明，包含房产、车辆、存款余额等；4.家庭人员关系证明，包含户口簿、结婚证等。
5.2 申请人填写的表格1.申请人须填写医院供应的《门诊与住院治疗费用减免申请表格》；2.申请人需如实、准确填写个人基本信息、家庭收入情况、资产情况等。
6. 审核与减免1.医院财务科和病案管理科应构成特地的审查小组，负责审核申请人提交的料子；2.审查小组应在规定的时间内审核料子，并依照相关规定进行减免；3.审查小组依据申请人的经济情形，确定减免比例，最高减免比例不超出总费用的80%。
节约看病费用申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我是患者某某，因近期身体不适，需要到医院就诊。
然而，高昂的医疗费用让我深感压力。
在此，我恳请您给予我帮助，以减轻我在看病过程中的经济负担。
以下是我关于节约看病费用的申请，请您予以审批。
一、申请事项
1. 减免部分检查、治疗费用；
2. 提供优惠的药品价格；
3. 协助申请相关医疗救助基金；
4. 给予门诊就诊优惠。
二、申请理由
1. 家庭经济困难：本人家庭经济条件有限，看病费用占用了家庭大部分支出，给
生活带来极大压力。
2. 因病致贫：疾病让我无法正常工作，导致家庭收入减少，看病费用成为沉重负担。
3. 社会责任感：我希望能够将有限的资金用于家庭和社会的发展，为我国医疗事
业做出贡献。
4. 积极治疗：我愿意积极配合医生的治疗，争取早日康复，减少医疗资源的浪费。
三、申请措施
1. 积极向亲朋好友筹集部分资金；
2. 咨询相关部门，了解医疗救助政策，争取符合条件的救助；
3. 对比不同医院的治疗方案，选择性价比高的就诊方式；
4. 在医生的建议下，合理使用药品，避免不必要的浪费。
四、申请承诺
1. 严格遵守医院规定，按时就诊；
2. 积极配合医生的治疗，努力康复；
3. 珍惜医疗资源，不浪费医药费用；
4. 痊愈后，积极向身边的人宣传健康知识，提高大家的健康意识。
请您审阅我的申请，并给予关心和支持。
在此，我提前向您表示感谢！此致
敬礼！
患者姓名：某某
联系方式：xxxxxxxx
申请日期：xxxx年xx月xx日。
家属申请减免申请书
您好！我是（患者姓名）的家属，（患者姓名）因（疾病名称）于（入院时间）入住我国（医院名称），经过一段时间的治疗，病情已有所好转。
然而，治疗费用对于我们这个家庭来说，压力巨大。
在此，我谨代表全家人，向贵院申请减免部分医疗费用。
首先，我想简要介绍一下我的家庭情况。
我本人是一名普通的上班族，妻子是一名家庭主妇，我们还有一个年幼的孩子。
家庭收入主要依靠我的工资，生活本就拮据。
而（患者姓名）的病发，无疑给我们的家庭带来了沉重的负担。
尽管我们已经尽力筹集医疗费用，但面对昂贵的医疗费用，我们仍然感到力不从心。
以下是我申请减免医疗费用的具体原因：1. 家庭经济困难：如前所述，我们家庭收入有限，且无其他经济来源。
在（患者姓名）患病期间，我们已花费大量积蓄，同时为了筹集医疗费用，我们还向亲朋好友借款。
然而，这些借款对于缓解我们的经济压力杯水车薪。
2. 患者病情严重：在（患者姓名）患病初期，病情较为严重，需要长期住院治疗。
在这期间，我们不得不辞去工作，全职照顾患者。
这导致我们的家庭收入进一步减少，生活陷入困境。
3. 医疗费用高昂：目前，我国医疗费用普遍较高，尤其是对于一些重大疾病。
在（患者姓名）的治疗过程中，我们不得不承担高昂的医疗费用，这对于我们这个家庭来说，无疑是雪上加霜。
4. 社会救助有限：虽然我国政府和社会各界对贫困患者给予了一定的救助，但对于我们这个家庭来说，救助力度仍然有限。
在目前的医疗费用压力下，我们希望贵院能够给予一定的减免，减轻我们的经济负担。
在此，我恳请贵院能够充分考虑我们的实际情况，酌情减免部分医疗费用。
我们将不胜感激，并将永远铭记贵院对我们家庭的关爱与帮助。
最后，我承诺在今后的日子里，我们会积极配合医院的治疗工作，争取让（患者姓名）早日康复。
同时，我们也将会尽自己所能，回馈社会，传递爱心。
再次感谢贵院对我们家庭的关爱与支持！此致敬礼！申请人：（家属姓名）联系电话：（家属电话）家庭住址：（家庭住址）申请日期：（申请日期）。
医疗费用减免申请审批
医疗费用减免申请审批尊敬的审批部门名称：您好！我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，家庭住址为家庭地址。
我在此郑重地向您提交医疗费用减免申请，希望能够得到贵部门的理解和支持。
我是一个普通的职业身份，一直以来，靠着自己的辛勤工作维持着家庭的生计。
然而，命运却在不经意间给了我和我的家庭一记沉重的打击。
近期，我不幸患上了具体疾病名称，这突如其来的疾病让我的生活陷入了巨大的困境。
从确诊的那一刻起，我便开始了漫长而艰辛的治疗之路。
频繁的就医、检查、住院以及药物治疗，使得医疗费用如滚雪球般迅速增长。
为了支付这些费用，我不仅花光了家中所有的积蓄，还向亲朋好友借了不少钱。
然而，面对后续仍需持续进行的治疗和高昂的费用，我感到无比的焦虑和无助。
在治疗过程中，我深刻地体会到了医疗费用带来的沉重压力。
每一次去医院，看着缴费单上的数字，我的心都在滴血。
为了节省开支，我和家人不得不节衣缩食，甚至放弃了一些基本的生活需求。
但即便如此，我们仍然难以承受如此巨大的经济负担。
目前，我的家庭经济状况已经捉襟见肘。
我的月收入仅为收入金额元，而我的配偶配偶职业及收入情况，家庭总收入难以支撑起我的医疗费用。
家中还有子女情况、老人赡养情况等需要照顾和抚养，生活的各项开支已经让我们不堪重负。
我深知医疗费用减免并非是一项轻易能够获得的救助，但我仍怀着一线希望向贵部门提出申请。
我真诚地希望贵部门能够考虑我的实际情况，给予我一定程度的医疗费用减免。
这不仅是对我个人生命健康的拯救，更是对我整个家庭的救赎。
如果我的申请能够得到批准，这将为我和我的家庭带来巨大的帮助。
首先，它将减轻我们沉重的经济负担，让我们能够喘口气，有更多的精力去应对疾病和生活的挑战。
其次，这将使我能够更加安心地接受治疗，提高治愈的可能性，早日恢复健康，重新回归正常的生活和工作，为社会贡献自己的一份力量。
为了证明我的情况属实，我随申请附上了以下相关材料：1、医院出具的诊断证明、病历、治疗方案以及费用清单。
疫情影响减免医疗费用申请书(模板)
疫情影响减免医疗费用申请书(模板)疫情影响减免医疗费用申请书 (模板)
尊敬的医疗机构管理部门：
我是（姓名），身份证号码为（身份证号），住址为（住址）。
我特此向贵机构申请疫情影响下的减免医疗费用。
由于疫情的爆发和持续影响，我所在的行业（或个人经济状况）受到了严重的冲击，导致我无法承担全部的医疗费用。
我非常感谢
医疗机构在这个困难时期提供的优质医疗服务，但我希望能够得到
一些减免费用的支持，以减轻我经济上的负担。
为了支持我的申请，我提供以下文件和信息：
1. 个人身份证明（身份证复印件等）
2. 相关医疗费用和记账记录
3. 收入证明（如个人所得税缴纳证明、工资单等）
4. 就业状况证明（就业合同、停薪留职证明等）
5. 其他支持材料（如经济困难证明、失业证明等）
我担保提供的材料是真实和准确的，并愿意承担由此可能引起的法律责任。
希望贵机构能够审慎考虑我的申请，如果我的申请被批准，我将非常感激您的帮助。
请尽快与我联系，以便进一步提供所需要的文件或信息。
再次感谢您在这个艰难时刻为社会提供医疗服务的辛勤付出。
此致，
（姓名）
（联系方式）
（日期）。
疫情期间减免医疗费用申请书
疫情期间减免医疗费用申请书尊敬的相关部门：我是（您的姓名），身份证号码为（您的身份证号码）。
我在此申请在疫情期间减免我所承担的医疗费用。
我详细说明如下：1. 医疗费用情况：在疫情期间，我因感染新冠病毒（COVID-19）而需要接受医疗治疗。
我已去（医疗机构名称）进行了相关的诊断和治疗，并附上了相关医疗证明和费用清单。
医疗费用情况：在疫情期间，我因感染新冠病毒（COVID-19）而需要接受医疗治疗。
我已去（医疗机构名称）进行了相关的诊断和治疗，并附上了相关医疗证明和费用清单。
2. 财务困难情况：由于疫情的影响，我所在行业受到了很大的冲击，导致我目前面临经济困难。
我已失去了工作，家庭收入减少，无法承担如此巨大的医疗费用。
我已提供我的经济状况证明，包括失业证明和收入证明。
财务困难情况：由于疫情的影响，我所在行业受到了很大的冲击，导致我目前面临经济困难。
我已失去了工作，家庭收入减少，无法承担如此巨大的医疗费用。
我已提供我的经济状况证明，包括失业证明和收入证明。
3. 申请减免的理由：我希望能够得到疫情期间医疗费用的减免，因为我作为一个疫情的受害者，经济困难的压力已经足够沉重了。
减免医疗费用将帮助我缓解经济负担，使我能够更好地专注于康复和恢复。
申请减免的理由：我希望能够得到疫情期间医疗费用的减免，因为我作为一个疫情的受害者，经济困难的压力已经足够沉重了。
减免医疗费用将帮助我缓解经济负担，使我能够更好地专注于康复和恢复。
4. 个人情况陈述：我是一个遵纪守法、守信诚信的公民，我从未有过任何违法违规行为。
我也从未利用其他渠道获得过医疗费用减免。
希望相关部门对我的申请进行审查，并按法律法规的要求，合理公正地对待我的申请。
个人情况陈述：我是一个遵纪守法、守信诚信的公民，我从未有过任何违法违规行为。
我也从未利用其他渠道获得过医疗费用减免。
希望相关部门对我的申请进行审查，并按法律法规的要求，合理公正地对待我的申请。
附件：相关医疗证明和费用清单、经济状况证明（失业证明和收入证明）等。
患者减免优惠申请表
经办人签 名:
病员(家属) 签名:
年月 日
签章
年月 日
患者为医保□新农合□全自费□，考虑患者和其家庭实际情况，决定对其自费总费用中
减免
元，请院领导批准！
院领导签 署意见
财务科经 办人签
年月 日
批准人签 名:
签章
年月 日
就诊科室：门诊 户主姓名： 医疗证号：
盐源王氏医院患者减免优惠申请表
□ 住院
□ 床位号：
患者姓名：
性别
住院号/
男□女庭住址：
联系电话：
疾病诊断 ：
入院时间
年
出院时间
年
主管医生签字：
优惠申请 原因：
月日 月日
总费用： 自费总费
用： 医疗组长签
字：
补充金额
村、组或 单位调查 意见:
诊所减少诊疗项目申请书
尊敬的医疗机构管理部门：我谨以此申请书，向贵部门申请减少我诊所的部分诊疗项目。
现将具体原因及申请内容如下：一、申请背景我诊所自成立以来，一直致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
在多年的运营过程中，我们发现部分诊疗项目在实际运营中存在以下问题：1. 诊疗项目需求量较低，患者就诊频率不高。
2. 诊疗项目所需设备和技术要求较高，导致运营成本增加。
3. 部分诊疗项目与现有医疗资源重复，不利于提高医疗服务质量。
鉴于以上原因，我诊所决定申请减少以下诊疗项目：二、申请减少的诊疗项目1. X光透视检查：随着现代医学影像技术的发展，CT、MRI等先进设备在诊断疾病方面具有更高的准确性和安全性。
因此，我诊所拟减少X光透视检查项目。
2. B超检查：虽然B超检查在临床诊断中具有一定的应用价值，但考虑到我诊所已拥有CT、MRI等先进设备，且B超检查对操作人员要求较高，故申请减少B超检查项目。
3. 心电图检查：心电图检查在心血管疾病的诊断中具有一定意义，但考虑到我诊所已配备心电监护仪，可实时监测患者心电变化，故申请减少心电图检查项目。
三、减少诊疗项目后的应对措施1. 优化资源配置：将减少诊疗项目后节省下来的设备和技术人员资源，投入到其他需求量较大的诊疗项目中，提高医疗服务质量。
2. 加强人员培训：针对现有医疗资源，加强对医护人员的技术培训，提高他们的诊疗水平和服务能力。
3. 拓展业务范围：根据患者需求和市场变化，积极拓展新的诊疗项目，以满足患者多样化的医疗需求。
四、申请理由1. 提高医疗服务质量：减少重复和需求量低的诊疗项目，有助于集中资源提高医疗服务质量。
2. 降低运营成本：减少部分诊疗项目，有助于降低运营成本，提高诊所的经济效益。
3. 适应市场需求：根据市场需求和患者需求，调整诊疗项目结构，有利于诊所的可持续发展。
综上所述，我诊所特此申请减少X光透视检查、B超检查和心电图检查三个诊疗项目。
我们坚信，在贵部门的指导下，我诊所将继续为患者提供优质的医疗服务，为我国医疗卫生事业的发展贡献力量。
医院关于申请减免税的报告
示例：
××医院关于申请减免税的报告
××地方税务局：
我院是2004年12月成立的非营利性医疗卫生机构（医疗机构证附后），从事诊疗治疗和防疫、接生、计划生育方面的服务，以及有关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食业务。
2005年度取得医疗服务项目收入600万元,应缴营业税18万元,根据《中华人民共和国营业税暂行条例》等有关税收优惠政策的规定，我院应享受免征营业税的税收优惠。
请审批。
申请人：××医院（章）
二○○六年一月九日
申请人在递交申请报告的同时，向主管地方税务机关领取并填报《报批类减免税审批表》，将减免税理由、依据、范围、期限、数量、金额等逐项填列。
示范如下：
报批类减免税审批表
申请人（章）：申请时间：年月日。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目（2012项目年）
六安市贫困病人主要药物免费门诊治疗申请表
病人编号□□□□□□-□□-□□□□□ NO: 病人姓名
性别 □男 □女 照 片 （2寸免冠） 婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异 □其他 身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系方式
住宅电话： 手机： 家庭住址
区（市、县） 街道（乡镇） 居委会（村） 组 疾病诊断 □精神分裂症 □情感性精神障碍 □偏执性精神病
监护人姓名 与病人关系
监护人电话 住宅电话
手机： 监护人/病人知情同意签字
村民（居民）委员会证明及意见 收入状况：病人家庭人口数： 人；经济状况：年收入 元，人均
年收入 元。
医保情况：□城镇职工医保 □农村合作医疗 □城镇居民医保 □商业保
险□无医疗保险 □其他：
救助情况：□残疾救助 □社会救助 □困难救助 □农村低保
□其他：
证明人签字：
证明人电话（手机）号码： 村民（居民）委员会盖章 2012年 月 日
项目办意见 该病人门诊病历等相关资料已经审核，适合主要药物免费门诊治疗。
项目技术负责人签字：
该病人资料已经全部审核，项目填报齐全，条件符合，同意申报。
防控科负责人签字：
项目办盖章
2012年 月 日。