医嘱查对登记表
查对制度
查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。
为提高医疗护理技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，急诊科制定本工作制度，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
一、患者身份识别1. 患者就诊由分诊处首先接待分诊，注册处挂号，安排诊治。
2. 分诊处必须确认患者就诊登记表信息的完整性及正确性。
3. 患者注册挂号成功后分诊护士须负责为病员佩戴腕带，常规戴在病员右侧手腕，松紧以纳入一指为宜，腕带上患者信息正对查对者。
4. 若右侧手腕因疾病等原因不适合戴腕带，则分别按左侧腕部、左侧足踝、右侧足踝先后顺序选择佩戴。
5. 抢救区、观察室及EICU患者必须在醒目位置挂置病员床头信息，包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间、诊断、主管医生、主管护士及病区护士长。
二、医嘱查对制度1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。
2. 医嘱做到班班查对；建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与参加查对者都必须签名。
3. 临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。
4. 抢救危重病人时，医师的口头医嘱，执行者须复诵一遍后才执行。
保留用过的空安瓶，必须经过二人核对无误后方可弃去。
5. 整理医嘱单后，必须经第二人查对。
6. 护士长每周查对医嘱1－2次。
三、口服药查对制度1.口服药在药房核对无误后，方可取回。
核对内容包括床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，并在口服药单上签署核对时间、姓名。
2.发口服药前发药人必须与口服药单再次核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，发口服药后在口服药单上签署时间、姓名。
3.口服药须经护士双人核对后方可发放。
4.口服基数药品须经双人核对后方可补充并双人签字。
5.口服药单保留6个月。
四、静脉用药查对制度1.到药房领取静脉药时，必须在药房核对药品名称、数量，确认无误后方可取回。
2.摆输液时必须按输入的先后顺序成组摆放整齐。
输液查对制度督查表
查医嘱查对登记 15 本、输液卡、注
射卡、特殊治疗
三卡一本 未签字一次 扣1分
给药前
易致过敏的药物，给药前询问有无过敏史，做过敏试验阴性后方可使 用；给多种药物时注意配伍禁忌。
10
查看病历
毒、麻 、精
使用毒、麻、精神药物时，要经二人反复核对，用后保留安瓿；
10 查看登记本
未登记一次 扣0.5分
静脉 静脉点滴用药，应在输液瓶（袋）上注明患者的床号、姓名、药名、剂 给药前 量。
输液查对制度督查表(100分)
基本 要素
督查要点
分 值
督查方法
查阅 资料
访谈
实地 查看
评分 标准
输液卡 、医嘱 单
认真核对输液卡与医嘱单上的床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、 时间（输液卡、输液标签）。
15 输液卡、医嘱单
未签字 访谈 实地 一次扣1分， 护士 查看 填写不全扣
0.5分
备药前
备药前要检查药品名称、剂量、有效期、批号、药品质量无变质、安瓿 、针剂有无裂痕，如有不符合要求或标签不清洁者不得使用。
10 查看输液瓶
每少一项扣 0.5分
护士为患者输液时应认真查对病人、输液卡、输液标签，查对患者姓名 输液时 时采用双向核对法，由患者陈述姓名护士应答，或者护士呼唤患者姓 15
名，家属或者患者回答，无误后方可用药。
访谈 护士 、病 人
一项不符合 要求扣1分
静脉 用药 监护
静脉用药监护：
1.据药物的性质、病情或医嘱调节滴速
2.认真讲解用药的目的、可能出现的不良反应，应该如何寻求帮助等
3.在输液过程护士中应加强巡视和观察，如有不良反应及时报告医生处理
4.应用化疗药和输液泵者护士应及时巡视，发现问题及时处理
护理查对制度
护理查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。
电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。
（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。
（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。
抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。
抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。
（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。
2.服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。
1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期3）一注意：注意用药后不良反应（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。
静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。
3.无菌物品查对制度（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。
若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。
护理查对制度
查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱要双人查对后方可执行。
2、建立医嘱查对记录本，要注明查对时间，记录查对床号及所发现的问题并签名。
3、医嘱应做到当班医嘱当班查对并签名。
4、医嘱查对每班必须查所有病人医嘱，做到先查有无执行遗漏，再查有无内容违规。
5、抢救的口头医嘱执行时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保留用完后的空安瓿，经二人核对后弃去。
6、医生整理医嘱单后必须经第二人查对后方可执行。
7、科室每周全面查对医嘱一次，护士长参加并签名。
二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。
2、发药或注射时，当病人提出疑问应及时查对后方可执行。
3、严格双人查对。
4、至少同时使用两种患者身份识别方式。
询问病人姓名、床号，与床牌及腕带核对。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
禁止仅以床号作为识别的唯一依据。
5、易致敏药物给药前应询问有无过敏史，使用麻醉、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿，注意药物的配伍禁忌。
口服药查对制度1、取药时核对：检查药品质量，剂量、名称是否符合（本病区未曾用过的药物取回说明书，了解药物注意事项）。
检查药品有效期、水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，如有上述情况或标签不清不得使用。
2、口服给药前查对（两人核对）：⑴七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
⑵核对完毕在服药单上划本签名。
⑶对有疑问的药物作出标记，询问清楚后才执行。
3、口服给药时查对：⑴两人再次核对床号、姓名无误后给药。
⑵如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。
⑶病人不在时按“病人不在时的处理流程处理”。
4、口服给药后，在口服治疗单上签名。
输液查对制度1、备药、配臵时查对⑴输液贴必须是直接从电子医嘱打印，禁止手工转抄输液贴。
⑵输液贴与输液治疗卡核对无误后核对者在输液贴上签名。
⑶核对时对药液剂量特殊或高危特殊用药下方划一红线作警示标记。
⑷严格双人查对，核对药名、剂量、浓度，检查输液瓶（袋）有无裂隙渗漏、破损、瓶口松动、药液有无混浊、异物，检查药液有效期。
医嘱查对登记本
医嘱查对登记本
病区（科室）：
启用日期：
医院护理部
说明
1.医嘱要求班班查对、每日大查对一次、护士长每周参加大查对两次并签名。
（1）“查对时间”：07:00、11:00、15:00、17:00、23:00，每日大查对时间为17:00。
（2）“查对医嘱”：要求17:00查对所有医嘱，填“大查对”；其他时间查对当班执行的医嘱，填床号。
（3）“查对结果”：如查对无差错，填“无差错”。
如查对错误，请填写具体问题。
（4）“查对内容”：电子医嘱、口服药单、输液单、治疗单（包括注射单、雾化单）、护理单、检查单。
2.要求字迹清楚，页面整洁。
3.书写记录按要求保存 36 个月。
医嘱查对登记表。
医嘱查对详细流程
医嘱查对详细流程一、医嘱查对的目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。
二、医嘱查对的定义医务人员在各种诊疗活动过程中，执行医嘱查对制度的流程标准。
三、查对程序及流程(一)、医嘱查对程序：1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。
2、执行医嘱时，当前值班护士必须对医嘱内容进行认真阅读，如遇到有疑问的医嘱，必须与医师确认，在确认无误后再打印各种执行单。
3、处理医嘱，应做到班班查对。
4、处理医嘱者及查对者均应签名，而且需要签全名。
临时医嘱执行者，必须要记录具体的执行时间。
5、所有医嘱必须核对，经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。
在抢救完毕后，医师需要及时补开医嘱并且签名。
安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
(二)、服药、注射、处置等关键步骤进行查对：1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。
三查：操作前查、操作中查、操作后查;九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。
2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。
如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、口服药应协助患者服用后，方可离开。
5、致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用;如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。
对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。
例如：磺胺类药物等。
使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。
医疗核心制度之查对制度
医疗核心制度之查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
一、医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。
单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
2、各项医嘱处理后，应核对并签名。
3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
二、发药、注射、输液查对制度1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。
任意一项不符合要求不得使用。
3、备药后必须经第二人核对，方可执行。
4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
7、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
三、输血查对制度1、抽交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
（2）抽血时要有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。
（3）抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
护理档案盒目录及表格
护理档案盒目录及表格护理档案盒目录一、护理管理组织体系1.垂直管理组织架构图2.任职文件（专业技术职务）3.行政职务任职文件4.护理质量管理制度、方案二、计划管理1.护理部年度计划、总结2.科室年计划、总结三、护理人力资源1.护理人员管理2.科室护理人员名册3.学历结构、职称结构4.岗位资质要求5.护士配制原则、床护比情况6.不同护理人员分管护理级别患者规定7.护士排班表（体现护士能力与危重病人程度相符合的原则）四、护理人员分级管理1.护士分级、岗位管理实施方案（分级管理文件）2.护士执业准入管理制度3.护士分层管理档案4.岗位资质要求、能力要求文件五、护理人员绩效管理1.医院绩效文件2.绩效分配方案（绩效考核方案要求护士意见）3.护士长效能考核方案4.科室绩效分配表六、紧急状态应急预案1.紧急状态护理预案处置2.紧急状态人员调配预案3.护理人员储备资料4.护理人员岗位职业防护制度及职业暴露处置程序5.护士配化治疗、锐器处理，为隔离患者实施治疗护理防护措施规定6.重点环节应急预案管理制度与预案（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）7.应急预案演练记录七、优质护理服务1.优质护理实施计划及方案（含医院文件）2.优质护理年计划（含医院文件）3.优质护理保障措施4.优质护理相关文件（领导小组名单、数量）5.科室优质护理服务计划与方案6.病人满意度调查情况与分析7.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改八、质量管理1.医院质控相关文件2.医院质控计划3.质量评价标准4.医院质控结果、通报、持续改进记录5.科室每月护理质量分析报告表九、护理安全管理1.护理质量安全管理委员会名单2.科室安全管理小组名单3.非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度4.主动报告激励机制5.每季度会议记录6.不良事件报告培训教育登记7.科室跌倒与坠床、压疮筛查登记本与筛查台账8.科室跌倒与坠床、压疮发生案例登记与上报表9.科室跌倒与坠床、压疮发生案例月和季统计表10.科室不良事件讨论分析表11.腕带使用的流程与检查记录十、医嘱执行管理1.医嘱执行制度、医嘱查对制度2.医嘱执行流程3.疑问医嘱澄清流程4.口头医嘱执行制度、流程5、科室医嘱查对登记本在医院中，医嘱是医生对患者治疗的指导，而护士则要负责对医嘱的执行。
医嘱单检查登记表
执行医嘱不及时扣2分，延误治疗、医嘱执行错误各扣5分，无时间差扣1分
st医嘱执行及时准确并签名。
10
执行医嘱不及时扣2分，延误治疗、医嘱执行错误各扣5分
转抄医嘱准确。
10
每错一处扣2分
各种治疗卡片清楚、正确。
10
同上
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ缺陷页码实得分
每份病历总页数
检查总页数：合格总页数：总扣分：合格率：％
注：以页为单位评价≥95分为合格，合格率100％检查人:
医嘱单检查登记表
科室：年月日
项目
分值
患者床号、缺陷页码、扣分
评分方法
存在问题
追踪检查
护士签名工整、清晰可辨、无刀刮涂改。
15
不易辨认或涂改扣1分
未注册护士、学生不可单独执行医嘱。
10
违反规定不得分
执行时间采用24小时制，签时间、姓名上下封口。
20
时间错误或不封口扣1分
医嘱执行准确，有时间差，执行后签名，不执行口头医嘱（抢救时除外）
医嘱执行制度自查表
医嘱执行制度自查表医嘱执行制度，即医嘱的执行，是医疗行为的重要组成部分。
它是医生的天职，是保证病人生命安全的重要措施和保障，也是患者合法权益、医疗质量保证的重要保障。
对医疗行为具有法律约束力和强制性。
对医务人员的权利义务产生直接影响。
对违反医嘱规定的行为按有关法律法规予以处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。
保证医嘱执行的制度化、规范化是保障医疗质量、医疗安全的重要措施。
对医疗机构医务人员有监督管理责任。
医疗机构实际情况制定本制度或本规定的职责范围内的管理措施及工作制度。
一、科室医嘱执行情况：各医疗机构认真执行医疗护理规范，严格执行“三查七对”。
一查病人的病历、诊断、治疗、用药及相关记录，检查药品的购进与发放，对发现的问题及时整改，按规范要求填写医嘱记录，保证医嘱执行准确、及时、有效、及时。
对医嘱执行中出现的错误及时纠正和修正，并及时写出整改报告。
二查抢救药品和仪器设备发放给医生有无遗漏；抢救药品是否准确；有无变质；抢救仪器是否及时更新。
三查各项操作是否规范；医护人员是否严格执行交接班制度；医师医嘱执行过程中是否书写正确；有无漏记、错记现象进行纠正；有无未按要求登记、保管、传递医嘱事项与内容；医嘱执行过程中的操作记录是否完整、规范；有无执行中出现意外及差错事故情况发现存在不报、瞒报或谎报情况未及时进行更正的现象：是否执行了医嘱；是否按规定做好记录；是否严格执行病情护理方案；是否执行特殊药品说明书或特殊药物的应用管理办法（如抗菌药物临床应用指南);是否按医嘱执行正确处理急、危、重病例并及时上报相关资料等情况：医嘱书写内容、文字符号是否正确；医嘱执行中不核对或错记情况；各种药品及仪器使用是否正确；药物是否执行给药途径及方法等情况：对各项药品是否做到及时应用；对患者的治疗结果及时反馈。
对无使用方法和使用说明，但需要及时更改者应作好记录并向医生交代情况。
医嘱下达后5分钟内将医嘱执行情况反馈回科室予以检查处理或上报领导批准整改后继续执行相关工作制度并上报科室。
医嘱核对
诚信
博爱
敬业
严谨
日查对
护士长与医嘱护士共同核对 检查医嘱类别是否与医嘱单相符 查对医嘱内容执行情况与医嘱单是否相符（如 清洁灌肠是否达到清洁标准） 查对当日医嘱落实情况，如静脉、肌注、口服 给药、辅助检查、术前准备等医嘱是否按要求 落实执行。
诚信
博爱
敬业
严谨
总核对
由两名夜班护士共同核对 将全天医嘱变更单分别与医嘱单、各类执 行单、 付治疗单，记事白板核对 核对内容同每班核对
责任护士到患者床旁，核对床头卡（患者床号、姓名） 扫描患者腕带，扫描药液条形码，询问患者姓名、年龄， 确认患者信息 与手持机一致。 挂液前 查对手持机与药品输液卡上的药品名称、剂量、 浓度等是否相符 穿刺前 查看输液卡，确认患者信息和药品无误 输液后 确认药品是否与手持机各项内容相符。
诚信
诚信
博爱
敬业
严谨
长期医嘱执行单用于静脉输液、静脉注射、肌内注射及 皮下注射等药物治疗性医嘱的执行记录。护士执行医嘱后， 应及时在执行单上注明执行时间和签名。 长期医嘱执行完毕，将执行单按照日期顺序粘贴在执行 单的粘贴纸上存档（或直接保存），保存期限1个月，如 有特殊情况可保存3个月。 因故未执行的医嘱，护士应在执行单备注注明原因并签 名
诚信
博爱
敬业
严谨
周查对
护士长与医嘱护士共同核对 将所有病人的医嘱单与各类执行单（口服、肌注、静脉） 核对，查对医嘱内容是否相符。打印长期医嘱辅助治疗单 ，核对护理级别、饮食、及病人是否一致，血压监测、记 出入量等与床头卡、一览表与记事白板核对，查对有无遗 漏医嘱。 检查医疗文件书写质量，体温单绘制是否规范、血压、出 入量等记录是否准确。病危、病重医嘱病人是否按规范要 求书写重症护理记录。 检查医嘱内容与收费项目是否相符，应收的项目有无遗漏
《医嘱查对制度》
《医嘱查对制度》1.处理医嘱，应做班班查对。
2.处理医嘱者，及查对者均须签全名。
3.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后方可执行。
做好五不执行即口头医嘱不执行（抢救除外），医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间、剂量不准不执行，自备药无医嘱不执行。
4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述两遍，与医生核对无误后方可执行，并保留用过的空药瓶至抢救结束，经两人核对后方可弃去。
同时督促医生在抢救结束6小时内据实补齐医嘱并签全名。
5.整理医嘱后，必须经第二人查对。
6.护士长每周总查对医嘱一次。
服药、注射、处置查对制度1.服药、注射、处置必须严格执行“三查七对制度”（即摆药后查，服药、注射、处置前、后查；对床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间、方法），注意用药反应。
2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。
有效期和批号如不符合要求或标签不清楚者，不得使用。
3.摆药后必须经两人核对后方可执行。
4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。
使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。
给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
输血查对制度1.查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶或血袋有无裂痕或破损。
2.查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。
3.查患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号及血量。
4.输血前配血报告必须经两人核对无误后并在配血报告单反面签名后方可执行。
输血时需注意观察，保证安全。
5.输血完毕应保留血袋，以备必要时检查。
临床科室查对制度1.执行医嘱时要进行“三查七对”。
2.班班查对，每天总查对电脑一次。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品是要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
2016对医生开具的医嘱及处方督导检查记录
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
督查时间: 年月日
职能部门监管及持续改进记录表
督查人员签字：科室负责人签字:
督查时间：年月日
此次检查，医嘱执行情况较好，符合医院相关规定。
对存在问题分
析、总结、成
效评价与反馈
评价人员签字: 科室负责人签字：
评价时间：年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
职能部门: 督导科室:
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名督查
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
内容3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督查人员签字：科室负责人签字:
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字: 督查时间：年月日
通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查
科室负责人签字：
评价时间：年月日
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
医嘱查对登记本(1)
备注：医嘱应班班查对，早班核对夜班、中班核对早班、夜班核对中班；核对项目查对“√”，总查对是“×”否“√”，护士长组织每周总查对医嘱一次 。
医嘱执行查对登记表
星期
日期
核对项目
总查对是否存在问题
班次 核对时间
电脑医嘱 医嘱单 执行单 输液瓶
是
否
签名 查对者 执行者
护士长 签名
备注
早
星期一
中
夜
早
星期二
中
夜
早
星期三
中
夜
早
星期四
中
ห้องสมุดไป่ตู้
夜
早
星期五
中
夜
早
星期六
中
夜
早
星期日
中
夜
备注：医嘱应班班查对，早班核对夜班、中班核对早班、夜班核对中班；核对项目查对“√”，总查对是“×”否“√”，护士长组织每周总查对医嘱一次 。
二、医嘱查对质量检查标准
核对
1、每日总查对医嘱 ②单线班的医嘱由下一班核对并签名（内容包括：医嘱单、执行卡、各种标识如饮食、护理级别、过敏、隔离等。）
2、护士长参与医嘱总核对每周不少于二次。
3、护士长不定期抽查医嘱执行和查对情况。
4、核对医嘱后及时在医嘱单上和查对登记本签名。
5、药物过敏皮试有两人判断结果并签名；药物过敏阳性患者应在床头、病历夹、一览表、医嘱单、三测单上有警示标志，
执行
医嘱
查对
1、执行医嘱时记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，核实后方可执行
2、临时医嘱需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签全名。
3、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行。
4、保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去。
15分
①一处不合格扣2分
②询问二名护士医嘱处理、核对相关内容，回答不全扣2～5分。
15分
①缺查对一次扣2分
②抽查错误或未按要求的内容查对一个扣2分
③其它一项不合要场查看一项不合要求扣2分
二、医嘱、输血查对质量检查标准
检查科室：检查时间： 检查人： 得分：
项目
检查内容及标准要求
标分
检查方法
得分
医嘱
输入
查对
1、护士必须认真核对医嘱单与电脑医嘱内容，核对后签全名，做好临时医嘱和长期医嘱的转抄或打印交治疗护士。
2、下班前，专人负责核对电脑、医嘱、执行本一次，避免遗漏。
10分
一处不合格扣2分
查对制度知晓、执行情况查检表 -
访谈护士口头医嘱的查
对流程正确：
抢救患者时，医师下达
查看科室输液 口头医嘱后，执行者须
瓶加药后留有 复诵、由双人核对后方
安瓿，备核对 可执行，并暂保留用过
使用。
的空安瓿。抢救结束后
及时补全医嘱，经双人
核对后，方可弃去空安
瓿。
知晓三 查七对
知晓制 度及流 程
问题或建 议？
科室：
病区护理核心制度知晓情况查检表
检查人：
日期：
掌握相关护理核心制度要点----查对制度（医嘱查对；服药、注射、输液查对） 评价方法：检查项目完全知晓给5分，部分知晓给3分，不知晓给0分；记录、执行情况以（符合√、不符合×）评价。
பைடு நூலகம்
考核科室
现场核查
调查访谈（1名护士）
问题反馈
科室有 有查对
查对制 实施流
度
程
医嘱总查每 日必须进行 一次； 护士长每周 至少参与医 嘱总查对一 次。
医嘱执行、登 记：
各班 医嘱经双人查对 无误后方可执 行，夜间医嘱双 人查对后用红笔 记录在医嘱查对 本上；由本人在 医嘱查对本上签 名。
医嘱查 对本医 嘱查对 者本人 签名
查看注 射单、 治疗单 各班医 嘱双人 查对
查看1名护士清点药品和 使用药品前检查药品方 法正确： 水剂、片剂注意有无变 查看1名护士 质，安瓿、注射液瓶有 在执行发药、 无裂痕；密封铝盖有无 注射时核对患 松动；输液袋有无漏 者身份、药物 水；药液有无浑浊和絮 、过敏史 状物。药品有效期和批 号是否过期。
医嘱核对
诚信
诚信 博爱 敬业 严谨
诚信
博爱
敬业
严谨
静脉输液给药查对流程
诚信
博爱
敬业
严谨
诚信
博爱
敬业
严谨
静脉输液给药查对流程 ---审核医嘱
主班护士认真核查医嘱的准确性，如医嘱类别、 内容及执行时间等。 药物治疗性医嘱，需查对床号、姓名、药名、剂 量、浓度、给药方法、给药时间、医嘱类别等是 否正确、完整，确定无误后方可保存执行。 对有疑问的医嘱及时向医师查询，双方确定无误 后方可执行，严防盲目执行医嘱。
博爱
敬业
严谨
有效审核医嘱 严格查对制度 杜绝差错事故 保证患者安全
诚信
博爱
敬业
严谨
天津市蓟县人民医院
TIAN JIN SHI JI XIAN RENMIN YIYUAN
感谢聆听！
THANKS FOR YOUR LISTENING!
诚信
博爱
敬业
严谨
医嘱录入保存后，长期或临时药物治疗性医嘱，必须打 印各类执行单，如静脉输液（包括输液瓶签）、肌肉注射、 口服等执行单。 通知性医嘱，如护理级别、饮食、卧位、各项检查、术 前准备等，转抄在付治疗单上，通知各班护士执行医嘱。 执行护士按医嘱要求准确执行后，在执行单的执行栏内 注名执行时间并签名，以备查对。 抢救时的口头医嘱，必须由护士复述一遍待医师认可后 方可执行，保留用完的空安瓿，经两人核对后方可弃去。