血液净化

VS
6000ml 血浆分离器 置换管路 合计
55
DPMAS评价：优势
• 1.不需要血浆、白蛋白等血制品 • 2.血浆灌流吸附对红细胞、血小板等成分几 乎无影响 • 3.尤其对凝血功能无明显异常的胆红素升高 患者适用 • 4.净化血浆的量可调整
DPMAS的评价：缺点
• 1.价格较单次PE略贵，治疗时间较PE略长 • 2.对白蛋白、凝血因子等有一定消耗
CVVH治疗前后肝功能指标
CVVH治疗前后血凝指标
急诊科病例分享二
1、患者张某，女，32岁，因“胃部不适、呼之不应1小时” 入院。 2、入院情况：叹气样呼吸，心跳40次/分、血压测不到。 3、抢救：气管插管、呼吸及辅助呼吸、液体复苏等治疗。 4、诊断：急性重症胰腺炎 感染性休克 4、常规治疗：鼻肠管早期开展肠内营养、抑制腺体分泌、 抗炎、加强气道护理及液体复苏治疗+CVVH治疗 5、转归：患者病情好转，转当地医院进一步治疗。
血液净化
定义：把患者血液引出 体外并通过一种血液净 化装置，除去其中的致 病物质（毒素），达到 净化血液，治疗疾病的 目的，这个过程即为血 液净化。
CBP的概念
CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它 包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血
液净化技术。
e.g.
连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。
血液净化治疗 ---灌流后CRRT
19
急诊科病例分享一
1、患者高某，女，55岁，因“恶心、呕吐7天，加重3 天”入院 2、追问病史7天前口服“抗禽流感乐类兽药”及“非 甾体类消炎药”。 3、入院后检查：腹部超声示腹腔积液，肝脏增大 4、诊断：急性肝损伤 5、入院后行常规保肝治疗+CVVH治疗+血浆置换 6、转归：治愈出院
基本原理
血 液 净 化原 理
机制 清除物质 应用
超滤
对流
压力梯度--溶剂
压力梯度--溶质
溶剂(水)
中小分子物质
滤过
滤过
弥散
吸附
浓度梯度--溶质
膜功能--溶质
小分子物质
特殊分子
透析
灌流
原理与机制
•≤ 500 •5000
•＞50000 •第三空间：吸附 •第二空间：对流 •蛋白质结合 化合物 •中分子物质 •游离的小分子 水溶性溶质分 子质量多<300 •能滤过物质 •不被透析滤过 •化学修饰的蛋白质
血钠变化
急诊科病例分享四
1、患者菅某，男，四肢无力7天，呼吸困难1天入院。 2、7天前上呼吸道感染病史。 3、脑脊液示蛋白增高，肌电图示周围神经损害。 4、诊断：吉兰-巴雷综合症 5、丙球冲击？血浆置换？ 6、血浆置换2次后患者呼吸困难症状逐渐消失。 7、比较丙球冲击，血浆置换费用明显降低。
急诊科病例分享五
治疗过程中实验室检查
感染性休克患者血液滤过治疗后
急性重症胰腺炎患者血液滤过
急性肝损伤患者血液滤过+血浆置换后
急性有机磷中毒患者行血液灌流
43
吉兰-巴雷综合症-血浆置换
血浆置换新模式 ——双重血浆分子吸附系统 (DPMAS)
治疗模式图
HA330-Ⅱ血液灌流器与BS330胆红素血浆吸附器串联进行血浆吸附（DPMAS)
• 输血相关的并发症及潜在风险（感染）； • 血浆难以获得！！！
吸附作用的原理
• 膜对溶质的吸附能 力
– 疏水性 – 多孔结构 – 与膜面积无关
吸附为核心的人工肝技术
病毒或毒物
阻断恶性循环，促 进肝细胞再生 清除炎性介质，阻断疾病进展
免疫紊乱 肝细胞大量坏死
脑水肿 肾功能不全 血流动力学紊乱 凝血系统障碍等
临床应用
ALT 1161 DBIL 291
89%
血 液 净 化
肝功能衰竭
代谢紊乱＋毒物积聚
影响肝细胞再生
DPMAS的效果（临床验证）
浙医附一开展DPMAS （BS330与HA330-Ⅱ串联）治疗早中期重型肝炎 ， 结果显示不仅对总胆红素有明显清除作用，还可以有效降低炎症介质水平。
• HA330-Ⅱ血液灌流器与BS胆红素血浆吸附器串联 进行血浆吸附（DPMAS)有效吸附胆红素的同时可 以清除炎性介质等多种肝衰竭相关毒性物质，因 此能够有效改善肝功能及相关临床症状。
治疗12小时后
1
病例分享六—中暑
患者张某某，因神志不清3小时入院。 病史：高温作业史 PE：T：42度，深昏迷，呼吸急促，RR：40次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音。Bp：70/40mmHg 辅助检查:颅脑CT未见异常，血气分析：代谢性酸中毒，Lac：4.5mmol/L 初步诊断：中暑，热射病，MODS
•第一空间：弥散
•可被吸附
•可透析物质
CBP清除物质范围
血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换
血球 大 血脂 分 免疫球蛋白 免疫复合物 子 白蛋白 内毒素 中 细胞因子 分 炎性介质 子 化学药物 胆红素 维生素 小分子 尿素氮、肌 酐 糖、电解质、 水
CBP清除物质范围
血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换
大 分 子
中 分 子
小分子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐、糖 电解质、水
CBP清除物质范围
血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换
大 分 子 中 分 子
小分子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐、糖、 电解质、水
• 丁某，38岁，女，因口服农药“敌敌畏”后 心跳呼吸停止，复苏后于2013-2-24转入 EICU。 • 转入时血气分析：
治疗方案
1、亚低温治疗
2、机械通气 3、多巴胺15ug/kg/min持续泵入，滴定式治疗。
4、纠正酸中毒，清除毒物，治疗原发病。
1）给予血液灌流HA230 2）血液净化CVVH
• 清除有毒物质 血浆置换
血 浆
分 离 器
• 补充蛋白质、凝血因子
• 调整血氨基酸比例
血浆置换是目前肝衰竭患者的主要和基本 人工肝治疗方法
血浆置换
• 目前人工肝应用最广泛是血浆置换技术， 可以清除有毒物质，补充蛋白及凝血因子 及调整血氨基酸比例；
• 随着血液的逐步稀释，以至于达到一定的 置换量后对毒素的清除量会逐渐下降；
• 联合血浆吸附等治疗模式在改善肝性脑病、纠正 内环境紊乱及近期有效率和生存率方面，疗效明 显优于单纯血浆置换治疗。
全新治疗模式DPMAS概念
广谱吸附 特异性吸附
相对广谱性吸附 剂，具有大孔结 构和极大表面积， 依靠范德华作用 力及骨架分子筛 作用，吸附中大 分子毒素。（肝 性脑病物质、炎 症介质等）
我们遇到的病人
1、患者闫某，女，23岁，因“口服百草枯 约60ml后1小时”入院 2、既往体健。 3、入院后检查：神志清，双肺呼吸音清， 无啰音，腹平软。 4、诊断：急性百草枯中毒
疾病进展
•
经过治疗，转氨酶下降，总胆红素不降反升，黄 疸持续加重。
我们遇到的病人
1、患者高某某，男，64岁，因“行为异常 4小时”入院 2、既往体健，否认肝炎病史。 3、入院后检查：神志清，双肺呼吸音清， 无啰音，腹平软。 4、诊断：行为异常原因
针对胆红素的 特异性吸附剂， 依靠静电作用 力及亲脂结合 性特异性吸附 胆红素、胆汁 酸
53
DPMAS治疗适应证
A
重型病毒性肝炎 （早、中期更好）
B
其他原因引起的 肝功能衰竭
C
晚期肝病肝衰竭 围术期治疗
D
各种原因引起的 高胆红素血症，内科 治疗无效
成本分析
DPMAS HA330-2 BS330 血浆分离器 血滤管路 合计 2460 3900 1592 800 8752 血浆置换 血浆 130/100ml 7800 1592 800 10192
CBP的历史沿革
2000年
半个世纪前
将CRRT 更名为CBP
血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1995年
1977年
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定义、 分类、命名达成一致
Kramer 将血液滤过 引入血液透析领域
CBP命名 • 2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续 性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification） • CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流， 血浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附 循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA） • 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础
CVVH治疗前后生化指标
急诊科病例分享三
1、患者王某，因“神志不清2小时入院”。 2、颅脑CT示左侧基底节区大面积脑出血并破入脑室， 双肺CT示右肺高密度。 3、急诊行气管插管、开放气道。请神经外科会诊：患 者预后差，家属拒绝手术，行保守治疗。 4、治疗过程中患者出现高钠血症，遂行CVVH治疗。
血液净化在急诊科的应用
主要内容
• 血液净化在急性中毒与内科重症应用病例
• 介绍新型血浆置换方式--- DPMAS
急性中毒面临的困境
• • • • • 高死亡率 种类繁多 确诊难度增加 治疗模式不统一 重症中毒诊治要点把握不准确
• 急诊科开展血液净化受限制以及治疗方式 与时机的选择难以规范
不断规范的 EICU
我们遇到的病人 ——百草枯中毒皮肤黄 染
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百草枯中毒皮肤黄染
百草枯中毒皮肤黄染
我们遇到的病人
1、患者高某，女，55岁，因“恶心、呕吐7天， 加重3天”入院 2、追问病史7天前口服“抗禽流感类兽药”及 “非甾体类消炎药”。 3、入院后检查：腹部超声示腹腔积液，肝脏增 大 4、诊断：急性药物性肝损伤
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中毒常用血液净化疗法
• 血液透析（hemodialysis, HD) • 血液滤过 (hemofiltration, HF) • 血浆置换 (plasma Exchange, PE)/血液置换 （Blood exchange） • 血浆吸附（plasma adsorb, PA ）/血液灌流 HP(hemoperfusion) • 血液透析滤过（hemodiafiltration, HDF） • 连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT ) • 以上多种技术的联合使用（如CPFA）
疾病进展
总胆红素291umol/l，直接胆红素161.8umol/l
修正诊断为：肝衰竭 肝性脑病 。经过护肝、利胆 治疗，总胆红素，直接胆红素不降反升，黄疸消退不理想 。
我们遇到的病人
患者：男，46岁，因“腹胀1 月，纳差伴下肢水肿10天” 入院 2、既往体健，否认肝炎病史。 3、入院后检查：神志清，皮 肤粘膜黄染，蛙状腹。 4、肝功能： TBIL 424.8U/L， DBIL 219U/L， ALT 1379U/L， AST 929U/L 诊断：慢性肝衰竭，肝硬化 （失代偿期）
CBP清除物质范围
血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换
大 分 子
中 分 子
小分子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐、糖 电解质、水
血液净化适应证（20百度文库0 版）
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适应证： 1、急性药物或毒物中毒。 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性 脑病、高胆红素血症。 4、脓毒症或系统性炎症综合征。 5、银屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿 瘤化疗等。 卫生部政策法规性文件
疾病进展
凝血检查：APTT 测不出，TT 测不出，PT 31s。 乙肝五项：“大三阳”，病毒定量4.04﹡107。
患者逐渐出现行为异常，无尿，提示肝功能损害 处于持续进展中，修正诊断为“慢性肝衰竭（HBV相 关），肝硬化（失代偿期），肝性脑病，肝肾综合征”。
EICU 率先 开展
DPMAS
EICU现有床位7张，呼吸机7台，血液滤过机1台， 灌流机2台，纤维支气管镜2台，床旁X光机1台，便携式 床旁B超一台，无创心排量检测仪1台。
不断规范的EICU
血液净化与中毒
• 自1955年Schreiner首次报道用血液净 化治疗一例中毒患者以来，许多种血液净 化疗法先后被尝试用来清除各种中毒患者 体内的毒物。血液净化是目前唯一被证实 的能有效的清除体内毒物的方法，特别对 分布体积小于1L/kg的毒物，（即毒物在 血液中的含量高于存在于机体的含量）有 非常理想的效果。