颅脑损伤的护理查房
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继发出现一侧瞳孔散大→提示脑疝,意义重 大，其特征是瞳孔散大进行性发展，继之对侧散 大，伴意识恶化，生命体征紊乱，对侧偏瘫等体 征。
病情介绍
21床，叶祖飞，男，40岁，农民，初中文化
患者因“车祸至头、胸、腹部等处受伤伴神志 不清3小时余”，于2014年10月31日20:05急诊入
ICU监护治疗，查体T：36.2℃，P：103次／分， R:29次／分，BP:109／69mmHg。神志不清，烦
意识观察
意识出现下列征象表示病情趋向好转： 1、处于昏迷状态，如发现咳嗽、吞咽、眨 眼反射等。 2、处于昏迷状态,出现某些有意义动作，如 揉眼、提裤。 3、原处于浅昏迷状态，观察中出现刺激反 应，如遵嘱闭眼、张口伸舌、握拳或呼唤 其名出现凝视现象等。 GCS计分由少→高。
瞳孔的观察
1.瞳孔变化 观察瞳孔在病情判断中起决定性作用。眼
11-5行气管切口，接呼吸机有创通气。 11-7患者神志转为模糊，停呼吸机，气管切开
接面罩湿化给氧。
病情介绍
11-8-14:00患者因经济困难家属要求转我科继 续治疗。
转入时患者意识模糊，GCS评分12分，双侧 瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光Leabharlann Baidu射存在， 留置胃管固定通畅，气管切开，置入金属套管， 上腹部有一15cm切口，愈合佳，伤口未拆线， 敷料干燥固定，腹带外固定，留置导尿，引出 淡黄色尿液，骶尾部皮肤完整。患者躁动不安， 四肢于约束带固定。
病情介绍
11-25患者T升至39.5°C，于双氯酚酸钠塞肛。 后将至正常。
GCS评分在3-8分。
按GCS评分分类
据权威机构调查： 其中GCS 5分患者，恢复良好和残疾41.8％，
死亡49.8％； GCS 4分患者，恢复良好和残疾28.5％，死
亡68.8％； GCS 3分患者，恢复良好和残疾20.0％，死
亡72.7％。
格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后
查1927例重型颅脑损伤患者： 恢复良好316例(16.40％)， 中残205 例(10.64％)， 重残295例(15.3l％)， 植物生存38例(1.97％)， 死亡l073例(55.68％)
病情介绍
11-17 患者腹泻，解水样便数次，遵医嘱服用 蒙脱石散。骶尾部见两处褥疮，一处 4cm×5cm，另一处2cm×3cm，左外踝，右 肘部等处出现皮肤摩擦破损。
11-19拔除气管套管，复查大肝功能提示肝功 能轻度损害。出现肛周红肿。
11-21 复查血小板751.1×10*／L。腹泻停止。 11-24 患者再次出现腹泻。
观察病情
意识观察
意识障碍 以觉醒改变为主：嗜睡、昏睡、浅昏迷、
深昏迷。 以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄
状态。
意识观察
观察过程中出现下列征象，表示意识障碍加 重，警惕颅内血肿增大： 1、由清醒→嗜睡，或不主动求食思饮。 2、原处嗜睡状态，较易换醒→不易呼应， 或强刺激才能唤醒。 3、经过一度严重躁动后→安静昏睡状态。 4、在原来意识清醒基础上，出现那怕一次 尿失禁现象（尿床、湿裤） GCS由多→少
诊断为：特重型颅脑损伤 弥漫性轴索损伤 脑 挫裂伤（右侧额叶、颞叶、脑干） 硬膜下血 肿 蛛网膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫伤 左侧多发性肋骨骨折 脾脏挫伤
病情介绍
10-31-22:00请口腔科、脑外科、普外科会诊 后示,立即送手术室在全麻下行剖腹探查术+脾 脏切除术，术后带气管插管返ICU监护治疗， 气管插管接呼吸机机械通气，术后神志不清， 无烦躁不安，生命体征平稳。
病情介绍
11-11 腹部拆线，伤口愈合好。停用留置胃管。 经口进食。查血常规示：血小板930.1×10*／ L,升高3倍，血液处于高凝状态，易形成深静 脉血栓，已告知家属，加强下肢按摩，减少下 肢穿刺输液。
11-16 骶尾部见两处摩擦创面，一次面积 4cm×5cm，另一处2cm×3cm，表皮破损， 发白，边缘红肿。于碘伏及消炎药膏外涂。给 予减压护理，患者烦躁不合作。
3、若双瞳孔等大但缩小多见于：桥脑损伤， 蛛网膜下腔出血，使用冬眠药物。
双瞳孔不等大
一侧瞳孔散大，多是局部原发损伤所致，有下列原 因： 1、外伤性散瞳，眼部直接损伤所致，光反应消失。 2、视神经损伤，直接光反应消失，间接光反应存 在。 3、动眼神经损伤，光反应消失。 4、大脑皮层损伤(额叶枕叶)，虽有瞳孔散大，但 光反应正常。
睑肿胀时→仍须仔细检查，不容忽视。 瞳孔变化常见下列几种情况 ：
双瞳孔等大
正常瞳孔直径 2-5mm范围内双侧光反应敏。 超出正常范围，光反应减弱或消失，有下 列情况：
1、患者早期出现双瞳散大固定，光反应 消失，深度昏迷，呼吸微弱→原发性脑干 伤或临终表现。
2、原瞳孔正常或不等大基础上，出现双 瞳孔散大，中枢衰竭表现。
病情介绍
11-8-19:00 患者躁动不安，遵医嘱给予静脉推 注安定后效果不佳，于力月西组药持续微泵镇 静治疗，镇静期间患者烦躁症状存在，约束带 不间断保护。于11-18停用力月西微泵治疗。 后改用躁动明显时，氯丙嗪50mg肌注。
11-10 体温升至39°C，于双氯芬酸钠纳肛及 温水擦浴，体温略下降，当日出现左骶尾部、 左右臀部皮肤摩擦红肿。
护理查房的目的
1、学习重度颅脑损伤的相关问题及观察要点， 提高专业知识水平。
2、提高脑外专科护理质量，使患者得到更高 质量的护理。
3、指导责任护士修正护理方案。
概述
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生 率占全身部位损伤的10%～15% ，多由于 交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力 所致。
重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并 发症多、死亡率高。
躁不安，GCS评分8分，被动体位，查体不合作， 查头颅CT示：右侧额叶颞叶脑干多发性挫伤，蛛 网膜下腔出血，双侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧 颅骨多发性骨折，颅内少量积气，双肺多发性挫 伤，左侧血胸，左侧多发性肋骨骨折，脾脏挫伤， 腹腔少量出血。
病情介绍
入院时患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm， 对光反应存在，左耳血性分泌物，颜面肿胀不 对称，上下唇肿胀，右唇见一长约10cm的不 规则裂伤口，下唇见一长约4cm的裂伤口，伤 口流血不止。
病情介绍
21床，叶祖飞，男，40岁，农民，初中文化
患者因“车祸至头、胸、腹部等处受伤伴神志 不清3小时余”，于2014年10月31日20:05急诊入
ICU监护治疗，查体T：36.2℃，P：103次／分， R:29次／分，BP:109／69mmHg。神志不清，烦
意识观察
意识出现下列征象表示病情趋向好转： 1、处于昏迷状态，如发现咳嗽、吞咽、眨 眼反射等。 2、处于昏迷状态,出现某些有意义动作，如 揉眼、提裤。 3、原处于浅昏迷状态，观察中出现刺激反 应，如遵嘱闭眼、张口伸舌、握拳或呼唤 其名出现凝视现象等。 GCS计分由少→高。
瞳孔的观察
1.瞳孔变化 观察瞳孔在病情判断中起决定性作用。眼
11-5行气管切口，接呼吸机有创通气。 11-7患者神志转为模糊，停呼吸机，气管切开
接面罩湿化给氧。
病情介绍
11-8-14:00患者因经济困难家属要求转我科继 续治疗。
转入时患者意识模糊，GCS评分12分，双侧 瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光Leabharlann Baidu射存在， 留置胃管固定通畅，气管切开，置入金属套管， 上腹部有一15cm切口，愈合佳，伤口未拆线， 敷料干燥固定，腹带外固定，留置导尿，引出 淡黄色尿液，骶尾部皮肤完整。患者躁动不安， 四肢于约束带固定。
病情介绍
11-25患者T升至39.5°C，于双氯酚酸钠塞肛。 后将至正常。
GCS评分在3-8分。
按GCS评分分类
据权威机构调查： 其中GCS 5分患者，恢复良好和残疾41.8％，
死亡49.8％； GCS 4分患者，恢复良好和残疾28.5％，死
亡68.8％； GCS 3分患者，恢复良好和残疾20.0％，死
亡72.7％。
格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后
查1927例重型颅脑损伤患者： 恢复良好316例(16.40％)， 中残205 例(10.64％)， 重残295例(15.3l％)， 植物生存38例(1.97％)， 死亡l073例(55.68％)
病情介绍
11-17 患者腹泻，解水样便数次，遵医嘱服用 蒙脱石散。骶尾部见两处褥疮，一处 4cm×5cm，另一处2cm×3cm，左外踝，右 肘部等处出现皮肤摩擦破损。
11-19拔除气管套管，复查大肝功能提示肝功 能轻度损害。出现肛周红肿。
11-21 复查血小板751.1×10*／L。腹泻停止。 11-24 患者再次出现腹泻。
观察病情
意识观察
意识障碍 以觉醒改变为主：嗜睡、昏睡、浅昏迷、
深昏迷。 以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄
状态。
意识观察
观察过程中出现下列征象，表示意识障碍加 重，警惕颅内血肿增大： 1、由清醒→嗜睡，或不主动求食思饮。 2、原处嗜睡状态，较易换醒→不易呼应， 或强刺激才能唤醒。 3、经过一度严重躁动后→安静昏睡状态。 4、在原来意识清醒基础上，出现那怕一次 尿失禁现象（尿床、湿裤） GCS由多→少
诊断为：特重型颅脑损伤 弥漫性轴索损伤 脑 挫裂伤（右侧额叶、颞叶、脑干） 硬膜下血 肿 蛛网膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫伤 左侧多发性肋骨骨折 脾脏挫伤
病情介绍
10-31-22:00请口腔科、脑外科、普外科会诊 后示,立即送手术室在全麻下行剖腹探查术+脾 脏切除术，术后带气管插管返ICU监护治疗， 气管插管接呼吸机机械通气，术后神志不清， 无烦躁不安，生命体征平稳。
病情介绍
11-11 腹部拆线，伤口愈合好。停用留置胃管。 经口进食。查血常规示：血小板930.1×10*／ L,升高3倍，血液处于高凝状态，易形成深静 脉血栓，已告知家属，加强下肢按摩，减少下 肢穿刺输液。
11-16 骶尾部见两处摩擦创面，一次面积 4cm×5cm，另一处2cm×3cm，表皮破损， 发白，边缘红肿。于碘伏及消炎药膏外涂。给 予减压护理，患者烦躁不合作。
3、若双瞳孔等大但缩小多见于：桥脑损伤， 蛛网膜下腔出血，使用冬眠药物。
双瞳孔不等大
一侧瞳孔散大，多是局部原发损伤所致，有下列原 因： 1、外伤性散瞳，眼部直接损伤所致，光反应消失。 2、视神经损伤，直接光反应消失，间接光反应存 在。 3、动眼神经损伤，光反应消失。 4、大脑皮层损伤(额叶枕叶)，虽有瞳孔散大，但 光反应正常。
睑肿胀时→仍须仔细检查，不容忽视。 瞳孔变化常见下列几种情况 ：
双瞳孔等大
正常瞳孔直径 2-5mm范围内双侧光反应敏。 超出正常范围，光反应减弱或消失，有下 列情况：
1、患者早期出现双瞳散大固定，光反应 消失，深度昏迷，呼吸微弱→原发性脑干 伤或临终表现。
2、原瞳孔正常或不等大基础上，出现双 瞳孔散大，中枢衰竭表现。
病情介绍
11-8-19:00 患者躁动不安，遵医嘱给予静脉推 注安定后效果不佳，于力月西组药持续微泵镇 静治疗，镇静期间患者烦躁症状存在，约束带 不间断保护。于11-18停用力月西微泵治疗。 后改用躁动明显时，氯丙嗪50mg肌注。
11-10 体温升至39°C，于双氯芬酸钠纳肛及 温水擦浴，体温略下降，当日出现左骶尾部、 左右臀部皮肤摩擦红肿。
护理查房的目的
1、学习重度颅脑损伤的相关问题及观察要点， 提高专业知识水平。
2、提高脑外专科护理质量，使患者得到更高 质量的护理。
3、指导责任护士修正护理方案。
概述
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生 率占全身部位损伤的10%～15% ，多由于 交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力 所致。
重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并 发症多、死亡率高。
躁不安，GCS评分8分，被动体位，查体不合作， 查头颅CT示：右侧额叶颞叶脑干多发性挫伤，蛛 网膜下腔出血，双侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧 颅骨多发性骨折，颅内少量积气，双肺多发性挫 伤，左侧血胸，左侧多发性肋骨骨折，脾脏挫伤， 腹腔少量出血。
病情介绍
入院时患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm， 对光反应存在，左耳血性分泌物，颜面肿胀不 对称，上下唇肿胀，右唇见一长约10cm的不 规则裂伤口，下唇见一长约4cm的裂伤口，伤 口流血不止。