手术记录
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术记录模板
手术记录模板1。
腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。
切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。
冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。
术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。
2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。
于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。
手术操作记录
手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。
包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。
术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。
手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。
经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。
2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。
在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。
3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。
在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。
需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。
4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。
在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。
5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。
使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。
手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。
患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。
手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。
如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。
术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。
包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。
总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。
手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
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供参考，感谢您的支持）。
各种手术记录范文
各种手术记录范文手术记录是医生在为患者实施手术过程中所记录的详细内容。
手术记录通常包含患者的个人信息、手术的目的、手术的步骤和结果、麻醉的类型和药物、手术器械的使用等。
下面是一些常见的手术记录：1.手术名称和日期：记录手术的正式名称和实施手术的日期。
2.主要麻醉方式：记录患者所接受的主要麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
同时需要记录用于麻醉的药物和剂量。
3.手术部位和入路：记录手术的部位和入路，即医生进入患者体内的方式，如开放手术、腔镜手术等。
4.手术步骤：详细描述手术的步骤，包括对组织的切割、缝合、植入物的使用等。
需要特别关注任何异常情况或意外发现。
5.使用的器械和设备：记录在手术过程中使用的器械和设备的名称，以及其使用情况。
6.出血情况：记录手术期间的出血情况，包括出血量的估计、是否需要补充输血等。
7.手术时间：记录手术的开始和结束时间。
同时也记录了手术过程中任何延误或暂停的原因和时间。
8.手术并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，如感染、出血、神经损伤等。
9.手术后处理：记录手术后的处理，如伤口缝合、切口覆盖等。
10.术中讨论和决策：记录手术中医生和其他医生、护士之间的讨论和做出的决策，包括手术步骤的改变、进一步检查和治疗的计划等。
11.术中病理检查：如有必要，记录在手术过程中取得的组织标本，并记录送检的情况。
12.手术结论：总结手术的结果和影响，包括手术目的是否达成、预期效果等。
同时也记录了患者的术后病情和恢复情况。
手术记录是医生进行手术过程中的重要参考资料，对于其他医生、病人和保险公司等都具有重要的价值。
因此，手术记录应该尽量详细、准确地记录所有相关信息，以确保手术的安全和有效性。
胆囊切除术手术记录
胆囊切除术手术记录手术日期：[填写手术日期]手术时间：[填写手术时间]手术地点：[填写手术地点]患者信息患者姓名：[填写患者姓名]患者性别：[填写患者性别]年龄：[填写患者年龄]身高：[填写患者身高]体重：[填写患者体重]过敏史：[填写患者过敏史]术前准备1. 患者于手术前进行了常规术前检查，包括血液检查、尿液检查和心电图等。
2. 患者禁食禁饮时间为8小时。
手术过程1. 患者在麻醉师的监护下，采用全身麻醉进行手术。
2. 手术采用腹腔镜辅助下的胆囊切除术。
3. 手术切口为脐部小切口，通过此切口插入腹腔镜。
4. 通过腹腔镜观察、切割胆囊与胆囊管连接处，并进行与剪除。
5. 根据术中情况，决定是否行胆囊管引流术。
术后情况1. 手术顺利完成，手术时间约为[填写手术时间]。
2. 患者术后转入恢复室进行监护观察，观察至患者恢复意识清醒，生命体征稳定。
3. 术后患者无明显并发症，术后疼痛控制良好。
4. 术后第一天进行常规术后检查，包括血压、心率、血氧饱和度和伤口情况等。
出院指导1. 患者术后恢复情况良好，无特殊并发症，适当休息，遵医嘱进行进食。
2. 出院后应严格遵守医嘱，按时服用药物，定期复诊。
3. 出院后如有不适或发现异常情况，及时就医并告知医生手术情况。
结束语本次胆囊切除术手术顺利完成，术后患者恢复情况良好，达到预期效果。
患者术后应注意饮食调理和日常护理，遵守医嘱，定期复诊。
如有需要，可随时联系医院进行咨询或复诊安排。
以上为胆囊切除术手术记录。
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时,更应详细记录。
3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
4.术毕敷料及器械的清点情况。
5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。
7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。
8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
9.术后疾病疗效或预后的判断。
二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。
手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。
医院手术记录
医院手术记录
手术记录是医院对于每一次手术过程进行记录和保存的重要文件。
其目的是为了记录手术的全部过程，包括手术的开始时间、手术的步骤、使用的药物和治疗器械、手术过程中的特殊情况和处理方式、手术的结束时间等信息。
手术记录应当包含以下内容：
1. 患者信息：包括患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，以及患者的病情描述和需要进行手术的原因。
2. 手术团队：记录参与手术的医生、护士和其他相关人员的姓名和职称。
3. 手术开始：记录手术的开始时间，并说明手术室的状态和准备情况。
4. 麻醉情况：记录麻醉方法和药物使用情况，包括麻醉师的姓名和药物剂量。
5. 手术过程：详细记录手术的每一个步骤和操作，包括使用的
器械和药物，特殊情况的处理方式，以及手术中发生的事件和问题。
6. 手术结束：记录手术的结束时间和治疗效果评估，包括手术
部位的处理和伤口缝合的方式。
7. 手术后处理：记录手术结束后的护理和注意事项，以及给予
患者的药物和建议。
8. 护理记录：记录手术后患者的生命体征、饮食摄入情况和其
他护理措施的实施情况。
手术记录是医院重要的法律文件，应当由负责手术的医生进行
书写并签名。
手术记录的内容应当准确、完整，并保存在医院的档
案中以供日后参考。
以上是关于医院手术记录的简要介绍，希望对您有所帮助。
XXX医院手术记录单
XXX医院手术记录单
介绍
XXX医院手术记录单是用于记录医院患者手术过程中的各个细节的一种记录单。
这个记录单是医院中的重要文件，可以用来跟踪手术过程的进程，并确保患者得到最好的治疗。
从手术开始到结束，所有细节都需要填写在这个记录单中。
内容
XXX医院手术记录单主要记录以下信息：
•患者信息: 包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等。
•手术信息: 手术类型、开始时间、结束时间、持续时间、手术室信息等。
•麻醉信息: 麻醉方式、麻醉开始时间、麻醉结束时间、药品剂量等。
•手术过程: 记录手术过程中的所有细节，包括切口位置、使用的器械、操作步骤、出血量等。
•术后情况: 记录患者术后情况，包括呼吸、循环、配血、输血、药物治疗等。
•手术者签名: 记录手术者的姓名、职务、签名等信息。
使用
XXX医院手术记录单是医院中的重要文件，所有的手术医生必须使用它进行手
术记录。
当手术结束后，护士或医院管理人员将手术记录单存档，以供以后使用。
XXX医院手术记录单是一份非常重要的文档。
它能够提供必要的过程信息和术
后情况，保证普通手术的精确性和有效性，确保患者得到最好的医疗护理，对今后的医疗和治疗提供参考依据。
手术记录模板
手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。
术前诊断，XXXX病。
主刀医生，XXX 手术助手，XXX。
手术部位，XXXX。
手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。
经过全面评估，患者适合进行XXXX术。
术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。
患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。
麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。
主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。
手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。
手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。
手术过程顺利，未出现意外情况。
主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。
患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。
术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。
术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。
术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。
护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。
患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。
术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。
总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。
在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。
患者术后恢复良好，预后良好。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。
手术记录模板范文
手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。
2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。
3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。
4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。
5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。
6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。
7.手术中可能出现的问题及处理过程。
操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。
2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。
3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。
4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。
5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。
术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。
每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。
病历手术记录
姓名：住院号：姓名：性别：男年龄：31岁科别：外科床号：床手术日期术前诊断：腹部闭和性损伤泛发性腹膜炎、失血性休克、肝破裂？术后诊断：腹部闭和性损伤肝破裂、泛发性腹膜炎、失血性休克第8肋骨骨折。
施行手术：肝破裂修补术者：助手：麻醉方法：全麻麻醉者：适应症1.诊断明确；2.保守治疗无效；3无手术禁忌症；4.家属及本人要求手术。
手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，选取右上腹经腹直肌纵切口长约10cm，酒精棉球消毒切口皮肤皮下，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开后鞘及腹膜，进腹。
见腹腔积血约，肝肾隐窝存积有淤血块，未见明显活动性大出血，吸取腹腔积血约1500ml，探查胃肠，胰脾未见异常，肝右上叶膈面一约6.0cm长斜行裂口，淤血块填塞，无明显活动性出血。
术中诊断为肝破裂次迟性出血，确予以行肝修补术。
至切口上端向右下延长切口长约8cm，见第8肋骨于肋软骨交界处骨折，骨折端错位，切开肋膈部膈肌，充分显露肝破裂部，平行于裂口距裂缘1.0cm 处用7#丝线作结节缝合，再垂直于切口作结节缝合，明胶海绵填塞，并予止血胶粘连止血。
清除局部淤血块，大量温生理盐水冲洗腹腔至洁净，检查术野无活动性出血，清点器械敷料无缺失。
复位固定骨折，右肋膈隐窝置一乳胶引流管接无菌水封瓶，右肝下留置一乳胶引流管接无菌引流袋。
逐层缝合，酒精棉球消毒切口，无菌敷料外敷，术毕。
手术顺利，术中失血约100ml，输血400ml，麻醉满意，安返病房。
术者：记录人：姓名：住院号：术后记录2005-09-13 14:30今日患者于全麻下行右顶叶胶质瘤幕上开颅切除术。
术中见脑压明显高，右顶叶局部水肿明显，脑回增宽，脑沟变深，触之硬，有波动感，鱼肉状，局部穿刺抽出黄色液体，术中诊断为右顶叶囊性胶质瘤，将其完整切除，硬膜外置引流，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，麻醉满意，术后患者清醒安返病房，双侧瞳孔等大正圆，四肢活动自如。
术后诊断：右顶叶胶质瘤术后治疗：神经外科护理常规，特级护理，禁食水，生命体征监护，降颅压，营养脑细胞，止血，保护胃粘膜，应用抗菌素观察及对症治疗。
手术室手术记录管理制度
手术室手术记录管理制度1. 引言2. 手术记录的定义和目的手术记录是指手术室医务人员对手术过程的详细描述和记录，包括术前准备、手术操作、麻醉措施、用药情况、术后处理等内容。
手术记录的主要目的是为了保留手术过程的信息，对医疗事故的发生原因进行追踪和分析，为后续的医疗工作提供参考。
3. 手术记录的要求3.1 书写规范手术记录应利用电子记录系统进行书写，确保记录的可读性和可检索性。
应使用医学术语进行描述，避免使用歧义性词汇和简化的缩写。
3.2 详细内容手术记录应详细记录手术过程中的各个环节，包括但不限于麻醉药物、手术器械、手术操作、手术时间、手术部位等。
记录应详细到每个操作的细节，以便后续医务人员能够全面了解手术过程。
3.3 时间记录手术记录中的时间应准确记录，包括术前准备时间、手术开始时间、手术结束时间等，以便后续的医疗工作和手术效果评价。
3.4 长期追踪对于慢性病患者或需要长期治疗的患者，手术记录应进行长期追踪，记录患者的手术效果、术后恢复情况等信息。
4. 手术记录的管理4.1 记录归档手术记录应及时归档，并按照规定的流程进行整理和管理。
手术记录的归档应包括电子记录和纸质记录两部分，确保记录的安全性和可检索性。
4.2 记录保密手术记录包含患者的隐私信息，医务人员应严格遵守相关法律法规和医院的保密制度，确保手术记录的保密性。
任何未经授权的人员不得查看和披露手术记录。
4.3 审核和质控手术记录应定期进行审核和质控工作，确保记录的准确和完整。
质控人员应对手术记录进行随机抽查和复核，对存在问题的手术记录进行整改和纠正。
4.4 培训和意识增强医务人员应接受相关培训，掌握正确的手术记录方法和规范。
医院应加强对医务人员手术记录管理制度的宣传和教育，增强医务人员的记录意识和重视手术记录的重要性。
5. 附则本制度自发布之日起执行，如有违反制度和不良记录管理行为，将依据医院相关规定进行纪律处分。
本制度的解释权归医院所有。
手术护理记录(病历书写模板)
手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：。
手术记录登记本
手术记录登记本介绍手术记录登记本是记录医院内进行的手术操作的重要文档。
本文档旨在规范手术记录登记本的内容和使用方式，以确保手术信息的准确性和保密性。
目的手术记录登记本的主要目的是记录手术过程中的关键信息，包括手术日期、手术类型、手术者、手术助手、麻醉方式等。
通过记录这些信息，可以便于医疗人员及时查阅手术相关信息，提供更好的病人护理。
内容手术记录登记本应包括以下内容：1. 病人信息：包括病人姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息，以便确认手术对象。
2. 手术日期和时间：记录手术操作的具体日期和开始时间，确保手术过程的时间线索清晰。
3. 手术类型：明确手术的具体类型，例如心脏手术、腹腔镜手术等。
4. 手术者和助手信息：记录主刀医生和手术助手的姓名及职称，以确保手术人员的准确性和责任。
5. 麻醉方式：记录手术使用的麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉等。
6. 手术过程记录：详细描述手术过程中的关键步骤和操作，确保手术记录的完整性和准确性。
7. 合并症及处理：如手术过程中出现任何合并症，应详细记录并描述相应的处理方法。
8. 输血信息：如手术需要输血，应记录输血的时间、血型及血液成分等信息。
9. 手术结束时间：记录手术结束的时间，确保手术过程的时间线索清晰。
使用方式手术记录登记本应由经过培训的医务人员填写并保管。
在手术过程中，相应的医疗人员应协助填写相关信息，确保手术记录的准确性。
手术记录登记本应妥善保管，以防止未授权人员获取手术信息。
在合适的时候，手术记录登记本可以作为医疗纠纷的调查依据。
总结手术记录登记本是记录手术过程关键信息的重要文档。
通过规范手术记录登记本的内容和使用方式，可以提高手术信息的准确性和保密性，为病人提供更好的护理服务。
手术记录模板分享
手术记录模板分享日期：手术室：主刀医生：手术助手：手术名称：术中诊断：手术部位：手术方式：手术过程：1. 术前准备：- 患者姓名、年龄、性别、住院号、病例号。
- 患者基本情况介绍，包括既往病史、过敏史等相关信息。
- 麻醉方式和麻醉医生。
- 手术器械、药物、消毒液等准备情况的记录。
2. 手术过程：- 麻醉诱导及监测情况的记录。
- 手术器械消毒、手术区域处理、无菌巡视、手术台准备等步骤的描述。
- 主刀医生和手术助手的操作记录，包括使用的器械、操作方法等。
- 手术过程中出现的意外情况和处理方法的描述。
3. 术中诊断：- 术中诊断的详细记录，包括病灶位置、大小、性质等信息。
- 科学术语的准确使用，避免使用模棱两可或不准确的表达方式。
4. 术后处理：- 手术结束后的处理措施，如缝合、引流等。
- 患者转入恢复室或其他相关科室的情况。
5. 术后观察：- 患者术后的病情观察，包括血压、心率、体温等生命体征的记录。
- 术后可能出现的并发症及处理方法的描述。
6. 术后医嘱：- 主刀医生对患者术后的处理建议和医嘱，包括饮食、用药、注意事项等。
7. 手术摘要：- 对手术的总结和评价，包括手术操作的顺利程度、效果等。
- 若手术过程中存在问题或困难，需详细描述和分析。
8. 护患沟通：- 手术期间与患者及其家属的沟通记录，包括解释手术风险、安抚情绪等。
9. 医疗团队合作情况：- 医生、护士、麻醉师、器械员等各成员的配合情况。
10. 结论：- 对手术的总结和回顾，总体评价手术的成功与否。
- 合并写明患者术后的转归情况。
注意事项：- 以上内容需准确填写，确保信息的完整性和准确性。
- 文字应简明扼要、规范清晰，避免使用模糊、歧义或夸大的表述。
- 手术记录应当隐私保护，严禁记录患者的个人身份信息。
- 手术记录应遵循医疗机构的相关规范和流程，并在手术结束后及时完成书写和归档。
以上为手术记录模板分享，希望对您有所帮助。
请根据实际情况进行必要的修改和调整，以满足您的具体需求。
手术登记记录制度范本
手术登记记录制度范本一、总则为了加强医院手术管理，规范手术操作，确保手术安全，提高手术质量，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本手术登记记录制度。
二、手术分级管理1. 手术分为四级：四级手术、三级手术、二级手术、一级手术，各级手术的技术难度、复杂性和风险度依次降低。
2. 各级医师根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
三、手术登记管理1. 手术登记记录应由手术医师或者第一助手在手术结束后24小时内完成。
2. 手术登记记录应包括以下内容：（1）患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；（2）手术相关信息：手术名称、手术日期、手术时间、手术地点、手术类型、手术者及助手姓名等；（3）患者术前诊断、术中诊断及术后诊断；（4）手术经过：手术步骤、手术方法、术中特殊情况及处理措施等；（5）麻醉方法及麻醉师姓名；（6）术中输血、输液情况；（7）术后患者状况：患者意识、生命体征、切口情况等；（8）其他需要记录的内容。
3. 手术登记记录应字迹清楚，内容真实、完整，不得伪造、篡改。
四、手术标本管理1. 手术标本应由洗手护士负责术中妥善保管，术后与手术医师查对无误后，使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内，并做好登记。
2. 每日手术结束后，由手术室护士将标本登记、病理检验单及标本袋上标签逐一查对无误，由病理科医生进行查对并签字，由病理科医生取走。
五、手术并发症及意外处理1. 手术过程中如发生并发症或意外，手术医师应立即采取相应措施进行处理，并做好记录。
2. 严重并发症应及时向上级医师及科室负责人报告，并根据规定程序进行处理。
六、制度落实与监督1. 医院应加强对手术登记记录制度的宣传和培训，确保各级医师了解并遵守本制度。
2. 医院应设立专门的手术管理科室，对手术登记记录进行定期检查、汇总和分析，发现问题及时整改。
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普外科手术记录1. 腹腔镜转开腹胆囊切除 (3)2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp (3)3. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌 (4)4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 (4)5. 胆道术后胆总管结石 (5)6. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 (6)7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilarchlangiocarcinoma (6)8. 肝门胆管癌根治术 (7)9. 胰腺假性囊肿psuedocyst cyst of pancrease . 810. 胰十二指肠除术(Child’s手术) (9)11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticoheadcarcinoma (10)12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术 . 1113. 外伤性脾破裂, 副脾 (11)14. 肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血 (12)15. 膈肌膨升,胃扭转 (12)16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤esophgealleiomyoma+GIST (13)17. 贲门癌Cardiac Carcinoma (13)18. 胃癌根治术 (32)19. 胃底癌Stomach Carcinoma (33)20. 胃癌(Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis） (34)21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合 (35)22. 回肠肿瘤Ileum tumor (36)23. 腹腔镜阑尾切除术 (36)24. 结肠癌Colon cancer (37)25. 乙状结肠癌根治切除术 (37)26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 (38)27. 直肠癌（Mile’s operation）Rectal carcinoma (38)28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) (39)29. 直肠癌（dixon operation）Colon cancer (40)30. 左腹股沟斜疝修补术 (40)31. 双腹股沟斜疝 (41)32. 左甲状腺肿块 (41)33. 甲状腺肿块 (42)34. 甲状腺峡部肿块 (43)35. 双侧甲状腺髓样癌 (43)36. 右乳癌Right breast cancer (44)1. 腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm 大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。
肝十二指肠可及肿大淋巴结。
肝脏、腹腔未及异常。
手术经过：1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下这个置各种操作器械。
5．改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。
于胆囊管小切口近端再上两个钛夹，切断之。
6．游离胆囊动脉，上三个钛夹后切断，残端留两个钛夹。
7．以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。
8．取出胆囊，缝合切口。
送术中冰冻提示乳头状腺癌。
9．作右肋缘下切口长约15 cm，逐层进腹。
游离胆总管、肝动脉、门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
10. 契形切除胆囊床后方肝组织，期间肝门阻断1次（8分钟）。
创面电凝止血。
11. 冲洗腹腔。
置一引流管于网膜孔处。
12. 清点器械无误后常规逐层关腹。
13. 手术经过顺利，出血量约300 ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。
标本送作病理检查。
3. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma术后诊断：腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：胆囊癌根治术Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊床与大网膜粘连，肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。
胆囊管残端可及疤痕组织，送冰冻提示纤维组织。
肝脏及游离腹腔未及明显结节，术中经胆囊管残端造影胆管未见异常。
手术经过：1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2.取右上腹肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3.游离胆总管、肝动脉及门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
4.契形切除胆囊床后方肝叶，创面电凝止血。
5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。
6.冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处。
清点器械无误后常规逐层关腹。
7.手术经过顺利，出血量约300ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送PACU。
标本送作病理检查。
4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤术后诊断：胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：肝质地可，右肝第Ⅶ段肝表面可见结节性占位，大小约6*6cm,质硬,表面不光滑。
相距约2 cm处可见多发结节，大小约1.0*1.0cm。
胆囊三角结构清，胆总管无扩张。
肝门部未见肿大淋巴结，腹腔内未见结节性病灶。
胆囊内可见单发结石，多发息肉，结石直径约0.5cm，最大息肉大小约1cm手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，患者出现胆心反射，心率下降至40次/分，停手术操作，使用阿托品后心率恢复正常，探查腹腔见肝脏表面占位性病变，决定中转开腹。
3．取右肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，洗手探查腹腔。
如术中所见。
决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。
4．肝十二指肠韧带下放置8号导尿管，肝门阻断后，沿肿块边缘约2cm处行刮吸法切肝，分别完整切除大小肿块，创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7号丝线缝合关闭肝创面。
5．以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
6．冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处，接200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。
7．手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
5. 胆道术后胆总管结石术后诊断：胆道术后胆总管结石Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone手术方式：手辅助腹腔镜胆总管切开取石Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration麻醉方式：全麻术中所见：术中腹腔内右上腹组织粘连严重。
肝总管明显扩张增粗。
手术经过：1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，见腹腔内胆总管周围广泛粘连。
4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳。
5．改头高脚低左侧卧位，分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作6cm切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。
分离暴露胆总管,并在胆总管上做2cm切口，同时做Koch切口，手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。
6.放置T管后缝闭切开处，并由此插管做胆管造影. 显示：胆管结构完整，胆总管引流通畅，胆总管末段似见小段狭窄。
7．冲洗腹腔，由腹壁引出T管。
放置Winslows孔J-P引流管一支。
缝合切口。
8．手术经过顺利，出血量约80ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。