参合患者身份核实情况表
住院患者参保身份审核确认单
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保 身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（ （2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日 期
收治 科室
请审核确认住院患者本人 （1）全部一致（ 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致 （2）不一致（
住院患者参保身份审核确认单
住院患者参保身份审核确认单居民医保职工医保
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
）复核员：年月曰时医院医保办盖章:
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
）复核员：年月曰时医院医保办盖章：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
新农合参合患者身份核实确认表
责任护士签名：
年月Leabharlann 日复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
XX
XX
医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：
身份核对单
姓名：性别：男□女□年龄：岁科别：科床号：入院Fra bibliotek期：2020年月日
入院诊断：
参保险种：一档□二档☑异地□
身份证号：
病员或家属签字：
联系电话：
人员身份：一般□五保低保户□贫困户□其他□
经核实，该住院病人身份证（或社保卡、或就医优惠证、或其他有效身份证件）与本人相符。特别告知及时刷卡登记入院；每次实施部分支付或自费诊疗项目，使用乙类或自费药品应征得病员或家属同意，签字认可；
主管医生签名：
初核时间：年月日医保办（盖章）：
医保办复核人签名：
复核时间：年月日医院联系电话：
注：此单一式两份，分别留存于病历及每月结算报送资料中，无此单的，本次医疗费用不予支付。
患者身份识别操作到位率查检表
现场查看
开放 式询 问患 者姓 名 确认身份时 操作 使用 携带 使用两种方 后再 PDA， 核对 正确 法：姓名、 次进 患者姓 腕带 身份 扫描后 住院号/ID号 行身 或名 信息 信息 查看扫 /年龄/出生 份确 资料 描结果 日期 认
询问病人 护士 操作 前开 放式 询问 护士 知晓 到 操作 腕带 位 核对 意义 腕带 不 查检者 到 姓名 位
日期时间 受检者
姓名
环节
环节
其他问题
合
计
备注：黑体字的内容符合则为“患者身份识别操作到位”，到位则在“到位”栏内填“1”，不到位则在不到位栏内
漳浦新型农村合作医疗参合人员身份校对表
姓名
性别
年龄
住院日期
住院病区
床位号
住院号
身份证号
合作医疗证号
家庭住址
镇（乡）村
联系电话
参合患者身份证及合作医疗证复印件粘贴处
经核对，确认左边身份证复印件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）
签名：
医院新农合报账中心经办人签字：
并确认盖章（压左边身份证复印件）
年月日
入院诊断：
出院诊断：
经核实，符合新农合统筹基金补偿范围。
审核经办人签名：
（盖章）：
年月日
说明
1.本表作为医院与新农合管理机构费用结算ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ凭证之一。
2.如属外伤的患者，应填写“外伤申请报表”，由患者家属报新农合管理机构审核。
医院名称：医院级别：
南安市医疗保险参保参合人员住院核对表
经治医院医保办（医务科）盖章
经办人： 201 年 月 日
部门负责人： 201 年 月 日
说明
1.参保参合人员住院治疗的，应在住院之日起3个工作日内认真填写本表； 2.本表一式两份，一份由就诊医院科室管理，一份由医院医保窗口管理； 3.异地就医参保人员出院后须持本表、医保IC卡及相关就医材料［1.住院发票2、 汇总清单3、出院小结4、疾病证明书5、医嘱复印件。生育报销还需准生证明和出 生医学证明（原件、复印件）;属意外伤害者应到卫生院领取“意外伤害认定表"到 所就医机构填写后送医保中心鉴定;如有放化疗者需附放化疗方案。所有复印件均 需医院盖章］一并送医保经办机构；新农合则送至当地所属医院。
南安市医疗保险参保参合人员住院核对表
参保类别：□城镇职工医保 姓名 就诊医院名称 单位名称 详细地址 医疗保险卡号 或农合证号 入院时间 入院诊断 201 年 月 日 南安市 性别 □城镇居民医保 年龄 医保定点 病区/科室 镇（乡） 住院类别 出院时间 出院诊断 经核对，身份证与住院患者一致。 经治医生及科室领导 签名： 职工/居民医保卡或身份证复印件黏贴处； 参合人员身份证复印件黏贴处 201 （压左边证件复印件） 签名： 201 医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见 年 月 日 年 月 日 □农村合作医疗 联系电话 □是；□否 医院级别 住院号 社区居委会（村） □医保 201 □生育 年 月 组 □外伤 日
福建省基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表.xls
身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处 年 （压左边身份证复印件） 签名： 年 说明 月 日 月 日 经治医院医保办（医务科）确认盖章
参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地 区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。
说明
参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地 区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。
对表
证复印件与住院
月
日
认盖章
月
日
险经办机构或联网地
险经办机构或联网地
福建省基本医疗保险参保人员异地住院核对表
姓名 医院名称 病区 居民身份证号码 （医疗保险卡号） 入院诊断 病情摘要Байду номын сангаас 出院诊断 床号 性别 年龄 单位 医院级别 住院号 联系电话
科室主任签名 年 月 日
经治医师签名 年 患者一致。 经治医生（或科主任）签名 月 日 经核对、确认，左边身份证复印件与住院
患者身份验证与核对制度落实督查表
患者身份验证与核对制度落实督查表简介本文档旨在监督和落实患者身份验证与核对制度。
该制度旨在确保医疗机构能够准确识别和核对患者身份，以提供正确的医疗服务。
制度要求1. 医疗机构应建立完善的患者身份验证与核对制度，包括相关的政策和流程。
2. 医疗机构应提供培训和教育，确保员工了解和遵守身份验证与核对制度。
3. 患者的身份验证和核对应在患者登记时进行，可以使用有效的身份证件或其他可信任的身份证明。
4. 医疗机构应定期进行内部评估和检查，以确保患者身份验证与核对制度的有效性和执行情况。
督查内容1. 医疗机构是否建立了患者身份验证与核对制度，并将其写入相关政策和流程手册？2. 医疗机构是否提供了患者身份验证与核对制度的培训和教育，以确保员工理解和遵守？3. 医疗机构在患者登记时是否进行身份验证和核对？4. 医疗机构是否规定使用哪些有效的身份证件或其他可信任的身份证明？5. 医疗机构是否定期进行内部评估和检查，以确保患者身份验证与核对制度的有效性和执行情况？督查方法1. 进行现场检查，观察医疗机构的实际操作情况。
2. 检查医疗机构的相关文件和记录，包括政策和流程手册、培训记录、患者登记记录等。
3. 进行面谈，与医疗机构的工作人员交流，了解他们对患者身份验证与核对制度的了解和实施情况。
督查结果根据督查情况，医疗机构将被评定为以下等级之一：1. 优秀：医疗机构完全符合患者身份验证与核对制度要求，并且有效地执行了制度。
2. 合格：医疗机构基本符合患者身份验证与核对制度要求，并且存在一些改进的空间。
3. 不合格：医疗机构未能符合患者身份验证与核对制度要求，并且存在严重的改进需求。
督查建议根据督查结果，医疗机构应采取以下措施改进患者身份验证与核对制度的落实：1. 加强培训和教育，确保员工理解和遵守患者身份验证与核对制度。
2. 定期检查和评估制度的有效性和执行情况，及时纠正存在的问题。
3. 强化患者登记环节的身份验证和核对，确保患者身份的准确性。
患者身份识别和查对制度落实检查表 2
筹办发放物品检查物品数量、质量和消毒日期90分
患者身份识别和核对轨制落实检查表之杨若古兰创作
检查内容
患者身份识别
医嘱核对
操纵处置核对
医技科室核对方法
提问
得分
科室
患者姓名
床头卡信息准确
10分
患者腕带信息准确
10分
反问式提问患者姓名
5分
用两种以上患者身份识此外方法
5分
是否自动约请患者/家属共同核对
5分
开医嘱核对患者身份
10分
履行医嘱核对患者身份
10分
操纵前后履行三查十对
5分
给药前扣问有没有过敏史
5分
输血病人严酷履行三查八对
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10分
使用多种药物留意配伍禁忌
5分
毒麻精神药品使用记录
5分
医治护理履行单瓶
签、试管标签等信息
5分
操纵时核对病人身份和检查单、物品
50分
发陈述单时两人核对病人身份和检查单
40分
患者身份识别轨制、核对轨制
10分
手术室
手术平安核查履行情况90分
患者身份识别与查对制度落实情况督查表
3
1、采取反问式提问查对方法，如请问你叫 什么名字？
5
2、核对患者身份时由患者或家属陈述患者 核 姓名
5
对 3、使用患以上患者身份识别查对方法
5
法 4、使用床头卡、腕带、提问等两种以上患 者身份识别核对方法
5
5、主动邀请患者或家属共同核对治疗，护 理执行单，输液瓶签，试管标签等信息
5
身 5、抽血前核对患者身份
5
份
信 6、抽血后核对患者身份
5
息
7、各种技术操作前核对患者身份
5
8、各种技术操作后核对患者身份
5
完 患 1、科室有转科交接登记本
3
善者 关识 键别 流措
2、急诊、抢救室、手术室、产房、儿科患 者之间的转科启用转科交接记录单，严格按 转科流程进行患者查对与交接
4
程 施 3、危重患者转运及外出检查有医护护送
5
1、输液卡，输液执行单有签名
4
执
行 2、有临时医嘱执行登记本并有转抄和执行 签 者签名
4
名 3、摆口服药、注射、输液药后有查对登记 本并有摆药者和查对者签名
4
总得分
督查结果
100
督查者签名：
督查日期： 扣分原因
得分
科室护士长签名：
总得分
患者身份识别与查对制度落实情况督查表
督查科室：
督查内容
分值
患 1、床头卡信息准确
3
者
身 2、对重点或特殊患者佩戴手腕带
4
份 3、腕带标识内容准确齐全 标
4
识 4、佩戴腕带时邀请患者或家属共同核对
4
1、发药前核对患者身份
4
2、发药后核对患者身份
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
年
月日ຫໍສະໝຸດ 说明1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处 盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。 2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备 查。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 口城乡居民 医院名称 科室床号 社保卡号 入院诊断
性别
年龄
参保地
口城镇职工 医院级别 住院号 电话 （手机） 出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证 复印件骑缝处加盖医院医保办章。 级 等
经管医生签字：
科主任签字： 身份证复印件粘贴区 护士长签字：
患者身份识别核查表
病区： 日期： 检察人员：
项目
住院号ห้องสมุดไป่ตู้名
核查内容
制度
培训
1、科室有患者身份识别的具体制度
2.科室进行制度培训并有记录
3.护士掌握相关制度，知晓各项诊疗活动时患者身份识别。
4.患者知晓身份识别的意义及方法
腕带
管理
1、床头卡、手腕带齐全
2、床头卡手腕带信息准确、清晰
3、腕带信息与病历一致
4、若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对，确保信息准确无误。及时更换腕带.
护
理
活
动
1、发药前核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
2、发药后核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
3、各种注射、输液前核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
4、各种注射、输液后核对患者身份至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。，
5、抽血（输血）前（交叉）核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
6、抽血（输血）后（交叉）核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
7、科室有转科交接登记本
8、患者在转科时，转出科室确保患者身份正确，完整填写相关信息及记录，转出与转入科室病房值班护士共同确认患者身份并签名。
9、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿在诊疗活动中必须使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段。
手术前患者身份识别：
必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士填写《围手术期护理评估记录单》，检查腕带信息与手术室护士核对确保无误后方可进入手术室。
患者身份识别查检表
3、无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等）及需要手术治疗的患者，一律使用“腕带”，无陪护患者采用“双腕带”。
4、传染病患者佩戴“黄色腕带”，药物过敏或药物过敏试验阳性患者佩戴“红色腕带”
合格率=符合项目数/检项目总数*100%
平均合格率：
患者身份识别查检表
科室： 检查时间： 检查人员：
项目
住院号 姓名
核查内容
腕
带
管
理
（4）
1、床头卡、腕带齐全
2、床头卡、腕带信息准确、清晰
3、腕带信息与病历一致：包括床号、姓名、年龄、过敏史
4、若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对，确保信息准确无误，及时更换腕带。
护
理
活
动
（4）
1、在给进行患者用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为患者提供其他的诊疗操作均应核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。身份识别方法：双人、开放式提问、腕带或使用PDA
患者身份认证表
患者身份认证表一、个人信息
姓名：[请填写患者姓名]
性别：[请填写患者性别]
出生日期：[请填写患者出生日期]
联系[请填写患者联系电话]
电子邮箱：[请填写患者电子邮箱]
住址：[请填写患者住址]
邮编：[请填写患者所在地邮编]
二、身份证明文件
请提交以下身份证明文件的复印件：
- 身份证：[请填写身份证号码]
- 护照：[如果有，请填写护照号码]
- 驾驶证：[如果有，请填写驾驶证号码] 三、医疗保险信息
是否有医疗保险：[是/否]
如果有，请提供以下信息：
- 保险公司名称：[请填写保险公司名称] - 保险号码：[请填写保险号码]
四、紧急联系人信息
请提供至少一名紧急联系人的信息：
1. 姓名：[请填写紧急联系人姓名]
与患者关系：[请填写紧急联系人与患者的关系]
联系[请填写紧急联系人电话]
2. [如果有其他紧急联系人，请按照上述格式填写其信息]
五、签名
患者签名：________________________
日期：__________________________
六、注意事项
- 提供准确和完整的个人信息和文件以确保身份认证的准确性。
- 请按要求提供医疗保险信息，以便在需要时能够直接与保险
公司联系。
- 紧急联系人信息应为可靠的人员，以便在紧急情况下与其取得联系。
- 患者应在签名处签名并填写日期，以确认表格的真实性和完整性。
请务必如实填写以上信息，感谢您的合作！。