特种设备安全使用记录表式

特种设备安全使用记录表式
一、特种设备开工告知书
（一）、TSZS002－2003多台设备格式
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
（二）、TSZS003－2003单台设备格式
特种设备安装改造维修告知书
国家质量监督检验检疫总局制
二、特种设备使用台帐表
三、特种设备使用登记表
（一）、锅炉注册登记表
使用单位印章：
（二）、压力容器注册登记表
（三）、机电类特种设备注册登记表
（使用单位印章）登记表编号：
四、特种设备使用登记申请书
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由
单位安装完毕。

设备在安装过程经
监督检验合格。

因此向你局申请办理使用登记。

单位印章
年月日
五、特种设备变更登记申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。

附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
六、特种设备定期检验申报表
特种设备检验研究院：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。

附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
七、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。

附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
以下由审批机关填写
审批意见：
（审批机构印章）
审批日期：
八、特种设备作业人员台帐表
九、特种设备作业人员考核申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。

附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》
单位印章
年月日
十、特种设备安全生产责任状
年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书
一、事故控制指标
加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。

二、工作目标任务
1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。

2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。

3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。

全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。

4、深入开展安全生产宣传教育活动。

认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。

5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。

健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。

6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。

7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。

8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。

法人代表：安全管理负责人：日期：
十一、特种设备安全管理例会台帐
十二、特种设备安全管理会议签到表会议名称：
十三、特种设备安全管理会议记录表
十四、特种设备安全管理收文台帐
十五、特种设备运行记录表
十六、特种设备交接班记录表设备名称：
十七、特种设备维护保养记录表设备名称：
十八、特种设备重点监控台帐
十九、特种设备事故隐患登记台帐
二十、特种设备事故隐患自查报表
二十一、特种设备突发事故快报表单位印章：
特种设备作业人员考核申报表
：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。

附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》
（单位印章）
年月日。