上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
上海海洋大学家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业：学号：年级：
学生基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭住址
省市县
邮编
家庭联系电话
（区号）－
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
家庭经ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ困难情况调查
家庭类型
□健全□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□离异□重病□低保家庭
健康状况
学生家长或监护人申请签名：
本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任！
学生本人签名：
家庭经济
状况
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
家庭所在地民政部门名称：经办人签名：
（加盖公章）年月日
民政部门通讯地址
邮编
联系电话
（区号）－
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难□
陈述理由
学院评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济一般困难□
C.家庭经济不困难□
认定意见
学院意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
学院工作组组长签字：
年月日
（加盖部门公章）
学校意见
□建档立卡贫困户□特困救助供养
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明
上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表
上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表填表须知1、提交此申请表的学生须附家庭成员的收入证明（有单位的请相关单位人事部门开具，农村的请村委会开具）及开具证明的联系人及联系方式，首次提交的还需附以下材料：（1）家庭成员户口本复印件；（2）学生本人对家庭经济困难情况的陈述。
2、“重病”的定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；(16)心脏瓣膜手术；(17)严重阿尔茨海默病；(18)严重脑损伤；(19)严重帕金森病；(20)严重Ⅲ度烧伤；(21)严重原发性肺动脉高压；(22)严重运动神经元病；(23)语言能力丧失；(24)重型再生障碍性贫血；(25)主动脉手术。
3、在校期间，校园地国家助学贷款和生源地信用助学贷款只能二选一，如当地开设生源地信用助学贷款的则首选生源地信用助学贷款，选定后原则上不能任意变更。
诚信承诺我庄严地做出如下承诺：1、“上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表”填写内容完全属实，提供的有关证明材料真实合法有效，所述内容完全属实。
2、所获的各种资助将全部用于学习和基本生活，勤俭节约，不进行高消费。
3、我自愿为学校公益性事业无偿服务，为推进学校的资助工作尽自己所能。
4、我愿意同时接受以下条件：（1）弄虚作假、提供的相关证明材料不真实，取消各类资助资格，情节严重的，依据有关规定接受学校的严肃处理。
（2）在校期间如有重大违纪违法行为，取消各类资助资格。
（3）家庭经济状况明显好转时，及时主动向学校说明情况，以便资助经费可以用于帮助更困难的学生。
上海科学技术职业学院家庭经济困难学生申请认定表
家庭类型
□健全□孤儿□单亲□离异
注：1.单亲指一方去世2.离异家庭注明对方抚养情况3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴
家
庭
人
口
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
健康状况
家
庭
经
济
收
入
城镇
家庭人口共人，全家年收入元，人均月收入。
全家年支出元，人均月支出。
农村
家庭人口共人，全家年纯收入元，人均月纯收入。
4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：。
5.学生接受当地政府、民政部门资助情况：。
6.学生本人、家庭人员享受低保情况：。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生（签名）：
年月日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人（签名）：
年月日
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为以上所填内容真实无误，并予以认可。
审核人：联系电话：。
公章年月日
街道乡镇的社会救助所（外省市地区可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：联系电话：。
联系地址：，邮编：。
公章年月日
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济特别困难
评
定小
组
意见
系评议小组组长签字：
年月日
□B.家庭经济一般困难
□C.家庭经济不困难
认定意见
系
意
见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组。
调整为。
系工作组组长签字：
年月日
（加盖部门公章）
上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表
院（系）意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
（加盖公章）
学校意见
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
学校学生资助管理机构负责人签字：
年月日
（加盖公章）
备注：首次提交此申请表的学生须附以下材料：1、家庭成员户口本复印件；2、父母有工作单位的，必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式；3、学生本人对家庭经济困难情况的陈述。
上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：专业:学号：
学生基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭地址
邮编
家款
是否愿意参加勤工助学或公益劳动
学生家长或监护人申请签名：
学生本人申请签名：
家庭经济困难情况调查
家庭类型
□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异□重病
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需要提供县级以上医院证明
家庭成员情况
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济状况
家庭人均年收入（元），家庭人均月收入（元）。家庭是否享受当地低保：□是□否
学生家庭所在地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
其他情况：。
家庭乡镇或街道所在地民政部门意见：
经办人签名：年月日
上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表
二级学院：____________________专业：____________________学号：____________________
学生基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□1.城镇□2.农村
家庭住址
家庭联系电话
（区号）－
家庭邮编
学费标准
3.此表中家庭成员仅只父母、直系兄弟姐妹。
（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）
导致家庭经济困难的原因（可多选）
□1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）
□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）
□3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）
□4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）；
陈述理由
年级（或专业）评议小组组长签字：
________年____月____日
B．家庭经济困难□
C．家庭经济不困难□
认定意见
系意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为：_____________。
系工作组组长签字：
年___月___日
(加盖部门公章)
学校意见
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_______________________________。
5.家庭购买商业保险情况：_______________________________。
上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表
上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表填表须知：1.此表须用黑色水笔认真填写，字迹清晰，不得涂改，涂改作废；各栏必须如实填写，不得漏填；2.此表须经家庭所在地街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章、经办人签字；未盖章、经办人未签字的视为无效；表中所填联系电话必须确保联系畅通。
上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表填表说明1.《上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表》（以下简称《申请表》）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。
不准备申请享受校内外各项资助措施的学生可以不填写此表。
2.《申请表》所有栏目必须完整填写，不能空白，不能涂改，不能复印、彩印，否则表格无效。
3.《申请表》必须由学生本人如实填写，表内注明须要提供的相关证明，请务必提交由相应机构认证的证明，一旦发现申请表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，学校有权取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优的资格，并将追回已发放的资助款项。
4.家庭类型及情况：可能存在几种情况，请如实填写，所选项必须提供相关证明。
如：孤、残学生，父、母残疾，需提供村委、乡（镇）政府相关证明或者孤、残证明，在此不一一列举；5.家庭人口：一般是指学生本人、父母及未婚的亲兄弟姐妹。
祖父母、外祖父母、哥哥、姐姐等已分家的，不算作家庭成员，未分家的算作家庭成员，须提供家庭全套户口本（包括封面及所有家庭成员）复印件；6.家庭经济收入：其中家庭人口数含学生本人（系统自动生成包含学生本人，因此家庭人口一栏不需再填写本人信息）。
注：家庭人口数含学生本人，全家年收入为全体家庭成员年收入总和，家庭人均月收入=全家年收入÷总人口÷12 ；7.填选“家庭支出及导致家庭经济困难的具体原因”时，务必提供相关证明。
如家庭共有1名子女在高中上学，需提供弟弟（妹妹）学生证复印件。
上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表填表及材料
上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表填表及材料提供说明一、《上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表》（以下简称“申请表”）须双面打印在一张A4纸上，黑色水笔或签字笔填写，不得改变申请表格式，多页、漏页、涂改均无效。
二、申请表中的各项栏目须如实填写；“特殊群体类型”如勾选“是”，须附相关部门证明；“影响家庭经济状况有关信息”各项栏目中，如填写相关内容，须提交证明材料，没有的情况填写“无”，不得留空；“家庭人均年收入”须精确填写,不得填写约数，也不得填写“0”；“个人承诺”一栏须手抄“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”并由学生本人亲笔签名。
申请表第2页不得填写任何内容。
三、学生根据自身实际情况，对照附件一进行材料准备，并在新生报到后的三天内，将申请表以及相关证明材料交辅导员。
被认定为家庭经济困难学生，根据自身实际情况再另行申请“国家助学金”、“国家励志奖学金”等其它奖、助学金，逾期不候。
四、申请表中的各项栏目须根据真实情况填写，提交的材料须真实有效。
如发现弄虚作假现象，学校及时核实并取消相关学生认定结果，收回与认定结果相关联的奖、助学金，情节严重的，将依据学校规章制度进行严肃处理。
上海杉达学院学生教育处2019年8月附件一：家庭经济困难学生认定工作相关材料提供说明1.户口本原件+整本复印件（必交项）；2.父母或抚养人近六个月的收入证明（必交项）；3.“精准扶贫”手册原件+复印件；4.“建档立卡”证明原件+复印件；5.城乡低保家庭证明原件+复印件；6.农村特困救助供养证明原件+复印件；7.低收入困难家庭证明原件+复印件；8.孤残学生证明原件+复印件；9.军烈属家庭或政府优抚对象证明原件+复印件；10.残疾学生或残疾人子女证明原件+复印件；11.家庭遭受自然灾害情况相关证明；12.家庭遭受突发意外事件相关证明；13.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱相关证明；14.家庭成员失业情况证明；15.家庭欠债情况证明；16.多子女就读（非9年制义务教育阶段）证明材料原件+复印件17.学生本身患重大疾病或父母、抚养人患重大疾病请提供病历证明复印件及2018年9月—2019年8月的医药费自负段发票复印件；18.其他能够证明家庭经济困难的材料。
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表新版,请正反面并左侧装订
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：上海电子信息职业技术学院专业：学号：__________________
注：1.以上由申请人填写，相关部门盖章、审核人签字。
填表说明：
一、此表涂改无效。
二、学生陈述申请认定理由一栏：字数不得少于100字；
三、申请人、家长或监护人签字处必须亲笔签字。
四、任何个人一律不得更改表格格式，如有更改视为无效。
五、学生完成本表后，正反面打印并左侧装订，9月20日前提交辅导员，学校填写部分学生不填写。
六、民主评议一栏：在推荐档次处打“√”；陈述理由字数不少于30字；班级评议小组组长须亲笔签字。
七、认定决定一栏：二级学院意见，工作组长签字可用私章代替；同时需加盖二级学院公章。
八、学校学生资助管理机构意见一栏：负责人签字可用私章代替。
年度上海应用技术学院家庭经济困难学生认定申请表
兹证实我地域_______同学父/母基础丧失劳动能力情况属实
家庭经济困难
特此证实。（请注明学生家庭组员中是否有些人在当地域享受社会最低生活保障）
乡镇或街道民政部门
经办人签字:_________________单位名称（加盖公章）
签字日期:年月日
具体通讯地址
邮政编码
联络电话
签章
本表为本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。
认定日期:年月日
学校资助中心意见
经民主评议小组评议、学院认定工作组初审,本机构认真复审,认定该同学家庭经济为:
通常困难□、尤其困难□、不困难□
责任人签字: _________________
(加盖公章)
认定日期:年月日
注:此表为学生享受申请各项资助政策和方法所必备表格,一式两份,必需全部为原件。请到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后,于开学报到之日交教导员处。其她证实家庭经济困难材料能够另附。
家庭遭受突发意外事件:。
家庭组员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭组员失业情况:。家庭欠债情况:。
其她情况:。
家庭
经济
情况
简述
地域
民政
部门
证实
街道乡镇社会救助所（外省市学生能够是民政部门）意见:
此表专门用于我校开展学生资助工作,不包含其她事项,请配合填写,并请留下经办人姓名、联络电话及联络地址,便于我们联络工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联络电话”、“联络地址”等信息调查表无效,请给予配合!）
职业
年收入(元)
健康情况
家庭
经济
收入
城镇
家庭人口共___人,全家年收入______元,人均年收入_____元,人均月收入元。
贫困生申请表_2
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
年月日
（加盖部门公章）
学校意见
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
学校学生资助管理机构负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
其他情况：。
家庭所在地民政部门名称：经办人签名：
（加盖公章）
年月日
民政部门通讯地址
邮编
联系电话
（区号）－
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难□
陈述理由
院（系）评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济不困难□
认定意见
院系意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组ห้องสมุดไป่ตู้见。
调整为。
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明
家庭人口
姓名
年龄
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济
状况
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：院（系）：专业：学号：
学生基本情况
姓名
性别
家庭联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭住址
邮编
手机
是否申请国家助学贷款
学生家长或监护人申请签名：
学生本人申请签名：
家庭经济困难情况调查
上海商学院家庭经济困难学生认定申请表
上海商学院家庭经济困难学生认定申请表上海商学院家庭经济困难学生认定申请表填表日期：*年*月*日学生基本情况姓名性别民族一寸照片身份证号政治面貌二级学院（系）、院区专业班级学号学历层次学制入学前户口□城镇□农村移动电话家庭住址家庭联系电话（区号）－户籍地址所属街道是否愿意参加慈善或志愿活动是否已申请国家助学贷款家庭经济困难情况调查家庭类型□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异□重病注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴家庭人口及经济收入年龄身份证号工作（学习）单位职业月收入（元）健康状况(父)(母)家庭人均月收入（元）。
学生在当地受助情况：。
学生本人陈述申请理由（包括本人基本情况、曾获荣誉、家庭情况及本人态度）本人签字：______________________家庭经济困难认定家庭经济困难原因（可多选）□残疾家庭（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印）□家庭成员患有重大疾病（需提供县级以上医院证明）□属于军烈属或政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）□家庭享受最低生活保障（申请时请提供低保证明或有效证复印）□城镇户口，父母双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供失业情况证明）□家庭多子女同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（请在陈述申请理由内详细说明）□家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地民政部门证明）□来自贫困边远地区，经济条相对较差□由于生病或其他原因欠债等无力偿债的□由于其他原因造成家庭经济困难的，请注明民政部门通讯地址联系人联系电话（区号）－民主评议推荐档次□家庭经济特别困难该生学习情况及在校表现：评议小组组长签字：*年*月*日□家庭经济一般困难□家庭经济不困难认定意见院（系）意见经评议小组推荐、本学院审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
认定工作组组长签字：*年*月*日（加盖部门公章）学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构核实，□同意工作组和评议小组意见。
年度上海应用重点技术学院家庭经济困难学生认定具体申请表
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱状况：。
家庭成员失业状况：。家庭欠债状况：。
其她状况：。
家庭
经济
状况
简述
地区
民政
部门
证明
街道乡镇旳社会救济所（外省市学生可以是民政部门）意见：
此表专门用于我校开展学生资助工作，不波及其她事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联系电话”、“联系地址”等信息旳调查表无效，请予以配合！）
(加盖公章)
认定日期：年月日
学校资助中心意见
经民主评议小组评议、学院认定工作组初审，本机构认真复审，认定该同窗家庭经济为：
一般困难□、特别困难□、不困难□
负责人签字：_________________
(加盖公章)
认定日期：年月日
注：此表为学生享有申请各项资助政策和措施所必备表格，一式两份，必须所有为原件。请到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，于开学报到之日交辅导员处。其她证明家庭经济困难旳材料可以另附。
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭
经济
收入
城乡
家庭人口共___人，全家年收入______元，人均年收入_____元，人均月收入元。
农村
家庭人口共___人，全家年纯收入____元，人均月纯收入___元，人均月收入元。
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
没有请填写“无”：
学生已获资助名称、金额及时间
。
家庭遭受自然灾害状况：。
烈属、孤儿
兹证明我地区_______同窗父/母基本丧失劳动能力状况属实
上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表老生版
认定日期：年月日
学校资助管理机构意见（此栏由学校资助管理机构填写）
经民主评议小组评议、学院认定工作组初审，本机构认真复审，认定该同学家庭实际人均月收入为元，困难档次为。
负责人签名(加盖公章)：
认定日期：年月日
上海师范大学学生工作部（处）制
上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表（老生版）
申请学生基本情况（此栏由申请学生本人填写）
学号
姓名
身份证号
学院
专业
年级
手机
上学年认定结果
□困难学生□未通过困难认定审核□未提交困难认定申请
学生本人在校
收支情况
近1年在校期间共计支出元，其中：
学费支出元/年，住宿费支出元/年，伙食费支出元/年，
其他支出元/年（请注明大项支出内容：）。
4、取消在校期间助学贷款资格，终止助学贷款的发放。
5、情节严重的将由学校给予纪律处分。
本人签名：
签名日期：年月日
民主评议小组意见（此栏由民主评议小组填写）
上学年认定结果
□困难学生□未通过困难认定审核□未提交困难认定申请
是否拥有手机及价位
□否□是（□1000元内□1000-3000元□3000元以上）
是否拥有电脑及价位
□否□是（□2000元内□2000-5000元□5000元以上）
是否拥有高档奢侈品
□否□是（请注明：）
是否经常出入高档饭店进餐
□否□是（请注明：）
是否在校外租房住
□否□是（请注明：）
是否经常外出旅游
□否□是（请注明：）
是否拥有护照
□否□是（请注明：）
家庭是否拥有小车
□否□是（请注明：）
6、其他（详细注明）：
上海体育学院家庭经济困难学生认定申请表
□6.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供
详细情况）
□7.家有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养
□8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较严重的（申请时请提供当地政府证明）
□9.来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差
□10.由于生病举债、生意亏本等原因无力还债的
公章
年月日
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济中等困难 □ C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难□
系（院）评议小组组长签字：
年
月
日
学校意见
系︵院︶意见 认定意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为：
。
系(院)工作组 组长签字：
年月日 （加盖部门公章）
□同意工作组和评议小组意见。源自□不同意工作组和评议小组意见。
家长或监护人（签名）： 学生本人签名 ：
年月日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
年月日
审核人：
联系电话：
公章
年月日
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：
联系电话：
联系地址（邮编）：
陈述理由
推荐档次 民主评议
家庭经济困难认定
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）
健康状况
家 庭 人 口
家庭经 济收入
家庭 经济 困难 的原 因（可
多选）
家庭人口共
人，全家年收入
元，人均月收入
。
城镇
全家年支出
元，人均月支出
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公章年月日
家庭经济困难认定
民主评议
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．家庭经济特别困难□
陈述理由
院（系）评议小组组长签字：
年月日
．家庭经济困难□
．家庭经济不困难□
认定意见
院系意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为：。
院（系）工作组组长签字：
年月日
(加盖部门公章)
学校意见
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
学校学生资助管理机构负责人签字：
年月日
(加盖部门公章)
□.来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差；
□.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的；
□.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明。
影响家庭经济状况有关信息
.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：。
.家庭中拥有非不动产情况（现金、股票、债券等）约元。
.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：。
□.城镇户口，父母暂时双失业(下岗)或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明）；
□.家庭中有名以上子女（含名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重(申请时请提供详细情况)；
□.家有无收入的位长辈（如祖父母等）需要赡养；
□.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；
.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生(签名)
年月日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人(签名)
年月日
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：联系电话：
公章年月日
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
注：.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；.单亲指一方去世；.离异家庭请提供抚养情况；
家庭人口
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭经济收入
城镇
家庭人口共人，全家年收入元，人均月收入。
全家年支出元，人均月支出。
农村
家庭人口共人，全家年纯收入元，人均年纯收入。
全家年支出元，人均月支出。
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：院(系)：专业：学号：
学生基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭住址
家庭联系电话
（区号）－
家庭邮编
学费标准
元年
住宿费标准
元年
是否愿意参加慈善或志愿者活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学
家庭经济困难情况调查
家庭类型
□健全□孤儿□单亲□离异
家庭经济困难的原因（可多选）
□.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）
□.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）
□.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）
□.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件）