山东省三级综合医院现场评审手册
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
三级综合医院现场评审办法(征求意见稿)-第4章
3
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈
访谈医院质量与安 全管理部门负责 人，医院质量控制 组织体系、工作体 系与多部门协调机 制，以及质量与安 全指标、风险数据 、重大质量缺陷监 控等方面体现决策 、控制与执行的三 个层次。
实地访视
管 理部门,配置充足人 力,对全院质量与安 全管理工作履行审 核、评价、监督职 能。
实地访视
个案追踪
抽查考核
1.各质量管理组织 定期专题研究质量 与安全工作,有记录 。
2.院领导、各部门 负责人在质量与安 全管理及持续改进 措施执行过程中起 到领导作用。 【A】符合'B',并 访谈医院质量与安 全管理部门负责 人，医院质量控制 组织体系、工作体 系与多部门协调机 制，以及质量与安 全指标、风险数据 、重大质量缺陷监 控等方面体现决策 、控制与执行的三 个层次。
4．1．2有医院质量管 理委员会组织体系， 包括医院质量与安全 管理委员会、医疗质 量与安全管理委员会 、伦理委员会、药事 管理与药物治疗学委 员会、医院感染管理 委员会、病案管理委 员会、输血管理委员 会、护理质量管理委 员会等。定期研究医 疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活 动过程，为院长决策 4．1．2．1 【C】 各委员会的职责，人员构成， 岗位职责与履职记录，以及各 委员会工作记录（至少每年2 次会议及提供医院决策支持的 1.院长作为医院质 有医院质量与安全管 工作记录）。包括且不限于医 量与安全管理第一 理委员会及各质量相 疗质量与安全管理委员会、伦 责任人,统一领导和 关委员会，人员构成 理委员会、药事管理与药物治 协调各相关委员会 合理，职责明确。 疗学委员会、医院感染管理委 工作。 员会、病案管理委员会、输血 管理委员会、护理质量管理委 员会。院长任医疗质量与安全 管理委员会主任委员，统一领
三级综合医院现场评审方法Word版5
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
在实施专科护理常
规过程中,定期补充
、修改与完善。
1.科室专科护理常规有定期
补充、修改和完善记录/凭证
。
【A】符合'B',并
1.专科护理落实好
1.规定时间内医院开展新项
目、新技术目录，以及相应
专科护理常规补充和完善的
1.医院护理常规/护理操作规
程/护理核心制度/护理服务
规范/护理管理与质量控制考
核办法（包括对科室自查、
整改的要求），并有相关工
作开展与执行记录。
2.本科室自查与护理部、科
护士长、护理单元护士长行
1.至少5名护士，
观察或模拟5项护
理基础操作。
2.科室能定期自查
、分析、整改。
3.主管部门履行监
管职责,有定期监管
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
5．1．1院领导履行
对护理工作领导责
任，对护理工作实
施目标管理，协调
与落实全院各部门
对护理工作的支
持，具体措施落实
5．1．1．1
【C】
有在院长（或副院
长）领导下的护理
组织管理体系，对
护理工作实施目标
管理。
1.有在院长(或副院
1.护理单元对护理
常规、操作规程、
护理核心制度落实
情况有自查、分析
、反馈及整改。
同5.1.3.1款本项下B之1与2
三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
三级综合医院现场评审方法(第四章)--91-120
中用血的制度与流
程,并严格执行。
麻醉医师，手术用
血相关制度与流程
【B】符合'C',并
1.麻醉科与与手术
科室和输血科等人
员能有效沟通,保障
术中输血及时、合
理、安全。
麻醉科与手术科室和输血科有
效沟通的相关资料，对术中用
血工作的督导记录。
2.科室定期对术中
用血进行总结、分
析、整改。
麻醉科对术中用血的总结、分
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。
3.麻醉的全过程在
病历/麻醉单上得到
充分体现。
【B】符合'C',并
1.科室有专门质控
人员负责定期检查
、反馈。
科室对麻醉计划及变更，麻醉
单记录、麻醉效果评价工作的
督导记录。
2.主管部门有检查
、反馈、总结,有改
进措施。
主管部门对麻醉计划及变更、
麻醉单书写、麻醉过程中的意
4．7.8科主任、护士
长与具备资质的人员
组成的质量与安全管
理团队，能用麻醉工
作质量和安全管理制
度、规章、岗位职责
、各类麻醉技术操作
规程、质量与安全指
标来确保患者麻醉安
全，定期评价服务质
4．7．8．1
【C】
由科主任、护士长与
具备资质的人员组成
质量与安全管理小
组，开展质量与安全
管理。
1.由科主任、护士
长与具备资质的人
【B】符合'C',并
根据评价结果,进行
分析、总结,针对存
在的问题采取改进
措施。
实例显示，根据麻
三级综合医院评审现场评审方法第5章
三级综合医院评审现场评审方法第5章第5章：现场评审方法5.1评审座谈会评审座谈会是三级综合医院评审的重要环节之一，通过座谈会可以了解医院的整体情况、管理水平和医疗服务质量，收集各方意见，进行深入探讨。
5.1.1座谈会组织评审座谈会应由评审组组长主持，评审组成员、医院相关负责人、医务人员代表、患者代表等应参加座谈会。
座谈会最好安排在医院内部或评审组指定的场所进行，以便评审组更好地了解医院的实际情况。
5.1.2座谈会议程座谈会议程应包括医院简介、管理水平、医疗服务质量、医患关系等方面内容的汇报和讨论。
评审组可以提前通过调查问卷等方式了解医院的情况，并针对调查结果提出问题与建议，以促进座谈会的深入与有效。
5.1.3听取报告与解答问题评审组成员可以听取医院相关负责人的报告，了解医院的运行情况、管理模式、人才培养和绩效考核等。
同时，评审组成员还可以向医院提出问题，要求负责人对相关问题进行解答，以进一步了解医院的现实情况。
5.1.4座谈会记录与总结评审组应派专人对座谈会进行记录，详细记录座谈会的过程、主要内容、问题与建议等，并形成座谈会纪要。
评审组在座谈会后应对座谈会的内容进行总结与分析，提炼出医院的优势、不足和改进方向等。
5.2参观医院实际工作场所参观医院实际工作场所是评审的一种重要方法，通过亲身参观，评审组可以了解医院设施设备的现状、医院科室的功能与排班，以及医务人员的工作态度与技术水平等。
5.2.1参观科室评审组可以选择参观医院的重点科室或者典型科室，通过观察和了解，来评判医院的医疗服务质量和医务人员的工作能力。
参观时可以与医务人员进行交流，了解他们的工作内容、工作环境和工作压力等，以及医患关系的处理情况。
5.2.2参观患者区域评审组可以参观医院的患者区域，包括门诊部、病房等，观察医院的卫生情况、患者的就诊流程和服务态度等。
评审组可以通过与患者及其家属的沟通，了解他们对医院服务的满意度和建议，以便更好地评判医院的病患关系。
山东省三级医疗机构诊疗科目现场审核标准
山东省三级医疗机构诊疗科目现场审核标准山东省卫生厅和山东省中医药管理局向各地市卫生局发布了就各市卫生行政部门做好社会资本（不含外资）举办各类三级医疗机构设置审批有关事项通知。
通知提出各市卫生行政部门要将社会办医真正纳入全行业监管，与公立医疗机构同等对待，不得额外增加限制条件，召开有关会议要通知社会办医疗机构参加，有关文件要及同时向其印发，要热情为社会办医疗机构提供政策咨询和相关服务，切实改善社会办医环境。
认真执行设置审批程序社会资本申请举办三级医疗机构的类别包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院等，标准按照原卫生部制定的《医疗机构基本标准（试行）》等规定执行。
各市要根据我省和当地医疗机构设置规划，结合实际情况，确定新设置社会资本举办三级医疗机构的类别和规模，原则上应有效补充本地区医疗资源、提高当地医疗水平、有效满足群众多层次就医需求。
各市对医疗机构类别、规模、经营性质、诊疗范围等主要审批事项，要实行集体审议、集体决定，严格审核医疗机构设置申请书、申请人资质条件、可行性研究报告、设置协议书、选址报告、资信证明、建筑设计平面图等资料以及土地使用、规划建设、安全评估、环境影响等方面的内容，必要时可以组织专家进行论证。
各市对于拟批准设置的三级医疗机构，要报经我厅复核，依据复核意见向医疗机构设置申请人作出批复。
在核发《医疗机构设置批准书》的同时，报我厅备案，提交《设置医疗机构备案书》、详细报告审核结论、批准事项等。
落实执业登记规程新批准设置的医疗机构具备相应执业条件后，要及时申请执业登记。
各市要重点做好五个审查：（一）认真审查申请材料。
包括各种材料是否齐全并符合要求，填写项目、签章等是否完整，《设置批准书》是否在有效期内，登记内容是否按照批准事项设置，与《设置批准书》核准的类别、规模、选址和诊疗科目等不相符的，不能予以登记注册。
（二）认真审查基本设置条件。
包括执业人员、医疗设备、资金、通讯、供电、上下水等是否到位，科室设置、床位数与建筑面积、卫生技术人员、护士、医生、技术人员等的配比关系是否符合要求等。
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
【A】符合'B',并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
【C】
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】符合'C',并
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
1.重症医学科转出、转入标准（评分）。
2.C标全部要素
3.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。
1.C标准全部要素。
1.抽查10分重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1.承担政府公益性任务来源文件和证明。
三级综合医院评审现场评审方法第6章
三级综合医院评审现场评审方法第6章第六章评审方法本章主要介绍三级综合医院评审现场的评审方法。
评审方法是评审过程中实施的具体方法和步骤，主要包括评审准备、评审执行和评审总结等环节。
一、评审准备评审准备是评审工作的前期准备阶段，主要包括确定评审范围、编制评审计划、确定评审人员、准备评审材料等工作。
1.确定评审范围评审范围是评审工作的重要依据，要明确评审的具体内容和要求，确保评审工作能够有针对性和实效性。
2.编制评审计划评审计划是评审工作的指导文件，包括评审活动的时间、地点、评审人员、评审流程等内容，确保评审工作的有序进行。
3.确定评审人员评审人员的选择对评审结果具有决定性意义，要选择具有丰富经验和专业知识的专家学者参与评审工作，并确保评审人员的独立性和客观性。
4.准备评审材料评审材料是评审工作的基础，要准备好评审所需的各类文件、数据和资料，以便评审人员在评审现场进行详细的查阅和分析。
二、评审执行评审执行是评审工作的核心阶段，主要包括现场查阅材料、访谈医院管理人员和专家学者、观察医院现场环境等环节。
1.现场查阅材料评审人员应对医院的各类文件、数据和资料进行详细的查阅和研究，包括医院的管理制度、人员配置、财务状况等方面的信息。
2.访谈医院管理人员和专家学者评审人员要与医院的管理人员和专家学者进行广泛的访谈和交流，了解医院的运营情况、发展战略和问题症结所在。
3.观察医院现场环境评审人员要对医院的各项设施、设备和环境进行实地观察，以获得真实的医院运营情况和服务水平。
三、评审总结评审总结是评审工作的后期阶段，主要包括评审结果分析、评审报告编制和评审会议召开等环节。
1.评审结果分析评审人员要对收集到的各类信息进行综合分析和判断，形成评审结果，明确医院的优势和不足之处。
2.评审报告编制评审报告是评审工作的重要成果，应对评审结果进行详细的阐述和说明，提出具体的建议和措施，为医院的改进提供指导。
3.评审会议召开评审会议是评审工作的总结和回顾，评审人员要通过会议对评审结果进行交流和讨论，达成一致意见，确保评审工作的客观性和科学性。
三级综合医院现场评审方法汇总整理
三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。
2.原则：客观、公正、权威、全面。
二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。
2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。
(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。
(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。
(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。
(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。
(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。
三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。
2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。
3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。
4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。
5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。
通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。
同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。
三级综合医院现场评审方法(第四章)--151-210
评审标准 展质量管理与持续改 4．11．4．1 科主任、护士长及具 备资质的人员组成的 质量管理小组，根据 中医特色，应用质量 管理工具开展质量管 理与持续改进活动。
评审要点 【C】 1.有由科主任、护 士长和具备资质的 人员组成的质量管 理小组负责科室质 量管理工作。 2.有中医医疗质量 与安全控制指标、 方案与评价考核制 3.相关人员知晓本 部门、本岗位的履 职要求。 【B】符合'C',并 有质量改进措施,应 用质量管理工具开 展质量管理与持续 改进活动。 【A】符合'B',并 中医临床科室病床 使用率≥85%,病房 中医治疗率≥70%, 甲级病案率≥90%。
10 份中医科疑难病 患者的病历
5 份中医科参与的 门诊疑难疾病会诊 的记录
4．11．2．3 开展辨证施护，提供 具有中医特色的优质 护理服务。
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资料查阅
调查访谈Biblioteka 实地访视个案追踪抽查考核
见第四章第二节相关内容
数据或实例显示， 中医科病床使用率 ≥85%,病房中医治 疗率≥70%,甲级病 案率≥90%。
4.12．1 进行康复治 疗必要性的评估，并 给予规范指导。 4．12．1．1 有康复诊疗指南/规 范，康复医师对每位 康复患者有明确诊断
【C】 1.制定以疾病、损 伤的急性期临床康 复为重点的康复指 根据以疾病、损伤 的急性期临床康复 为重点的康复指南
第6章三级综合医院现场评审方法
第6章三级综合医院现场评审方法尊敬的各位领导、专家和同事们：大家好！我是XXX医院的XXX。
首先，感谢大家能够抽出宝贵的时间参加今天的会议，非常荣幸能够在这里向大家介绍我们医院的现场评审方法。
以下是我们的征询意见稿，请大家提出宝贵意见和建议：1.现场评审的目的和意义现场评审是指通过对医院的实际运行情况进行现场检查和评估，对医院各项工作进行综合评价的一种方法。
通过现场评审，可以发现问题、查找原因、提出改进措施，提高医院的管理水平和服务质量。
2.现场评审的步骤和方法（1）确定评审范围和目标：在评审前，明确评审的范围和目标，确保评审的针对性和有效性。
（2）组织评审小组：根据医院的规模和特点，组织一支专业的评审小组，包括相关部门的管理人员、专家和医务人员。
（3）准备评审材料：准备评审需要的各类文件、数据和报告，提供给评审小组进行综合评价。
（4）现场检查和评估：评审小组到医院进行实地考察和现场检查，对医院的各项工作进行评估，包括管理制度、运行流程、设备设施、医疗质量等方面。
（5）问题提出和改进建议：根据评审的结果，评审小组对存在的问题提出建议和改进措施，形成评审报告。
3.现场评审的注意事项（1）客观公正：评审小组成员应当客观公正，不带个人偏见进行评审工作，确保评审的真实可信。
（2）与医院协商合作：评审小组应与医院的管理者和工作人员进行充分的沟通和协商，共同制定评审计划和方案。
（3）保护医院权益：评审工作应当注重保护医院的利益和声誉，避免评审过程中对医院造成不良影响。
4.现场评审的意义和影响（1）提高医院管理水平：通过现场评审，可以检查和评估医院的管理流程和制度是否合理，发现问题并提出改进建议，推动医院管理水平的提高。
（2）提升医疗服务质量：通过现场评审，可以查找医疗服务过程中存在的问题，提出改进措施，进一步提升医院的医疗服务质量。
（3）增强医院的竞争力：通过现场评审，可以及时了解医院的运营状况和市场需求，针对性地进行调整和改进，提升医院的竞争力。
三级综合医院评审应知应会手册
祁阳县人民医院创建三级综合医院全员应知应会手册二O一八年四月目录第一章员工如何应对检查第二章全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理二、患者安全目三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理（二）停电应急处理（三）氧气故障应急处理（四）停水应急处理（五）信息系统故障应急处理（六）大规模伤员应急处理流程图四、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项（二）医务科重要事项（三）医院感染管理科重要事项（四）护理部重要事项（五）医保办重要事项（六）门诊办公室重要事项（七）科教科重要事项（八）设备科重要事项五、模拟检查重要事项第三章医院公开项目附件一：重要电话号码附件二：节选常见危急值第一章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
山东省三级综合医院评审医技组(《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法)
C(检查check) : 评估结果
A(处理action) : 标准化和进一步推广
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P
C D
A C P D
A P C D
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提 高一步 A P
4.26.4 符合环境保护、易于那感染 管理规范的要求
• 4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质 量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员 及其他人员接触有害物质 C级 1、查看现场，对空间区域的划分（候诊区、检查区、工作人员区）是否符合有 关规定；为保障患者安全，对特殊设备有无验证（查证书） 2、是否符合医院感染的有关规定（各种设备定期消毒、灭菌、培养并有记录； 医疗废物的处置方式） 3、院感办是否定期对其进行检查并有记录 4、抽查3人了解本部门和岗位的职责的知晓情况 B级 1、查有关制度文件的培训和教育（应有培训计划、内容、课件和考核体系） 2、查主管部门和院感办定期检查的内容和记录 3、科室有无定期质控，对存在问题和缺陷进行改进并落实（要有记录） A级 主管部门对检查中发现的问题进行督促、跟踪和评价且有记录
C D
新的水平
A P C D
原有水平
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不 是截然分开的. 4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤
三级综合医院现场评审标准及方法(第三章)
1.依据临床危急值
或其他重要检查/
验结果报告发出登
记/记录随机调阅
出院患者病历、查
阅在运行住院患者
病历各10份。【追
踪内容：病历中有
【A】符合'B',并
对提高患者身份识
别的正确性有改进
方法,如在重点部门
(急诊、新生儿、
ICU、产房、手术
室)使用条码管理。
3．1．2在诊疗活动
中，严格执行“查
对制度”，至少同
时使用姓名、年龄
两项核对患者身
份，确保对正确的
患者实施正确的操
3．1．2．1
【C】
在诊疗活动中，严
格执行“查对制度
”，至少同时使用
采集、给药、输血或血制品
、发放特殊饮食等诊疗活动
时对患者身份进行核对确认
应用的项目[包括种类和数
量]、方法与程序
｛3.1.2.1｝；涉及重点对象
[如产妇、新生儿、手术、
ICU、急诊、无名、儿童、意
识不清、语言交流障碍无法
自己陈述姓名患者、处于镇
静期间患者，以及无法进行
身份确认的无名患者等]、重
点部门[如急诊/抢救部门、
患者身份标识科室
出院患者病历和在
运行住院患者病历
各10份（出院与运
行病历中均须至少
包含经由急诊抢救
2.至少在重症医学
病房(ICU、CCU、
SICU、RICU等)、新
生儿科(室)、手术
室使用“腕带”识
别患者身份。
以及意识不清、语言交流障
碍等患者｛B｝。
别患者身份的标识
工作开展情况；重
点查看急诊抢救室
和留观患者，住院
三级综合医院现场评审方法(第六章)1-30
3.前三个年度医院财务报表
。【查看与医院有长期资金
往来的第三方医疗机构业务
种类、范围，排除“院中院
”】｛A｝。
1.医院班子成员、
职能部门中层干部
各3名；不同岗位
、不同级别员工10
人。【访谈提纲：
本人所知道的医院
内设以“中心”或
“研究所”命名机
构名称、数量等信
息；医院实行对外
出租、承包科室或
发布和获取地；登
录医院网站。【访
视内容：医院服务
信息发布、宣传真
实性、规范性与更
新的及时性。】
1.近3年发布医疗
广告2例（通过当
地主管行政部门和
网络等途径查寻、
筛选确定）。【追
踪内容：已经或正
在发布医疗广告/
信息获准发布的批
复文件及证明资料
医疗广告
获得批准,符合法规
1.职能部门对全院
卫生技术人员执业
监管有记录。
2.卫生技术人员执
业资格管理资料完
1.医院卫生技术人员、实习
生、研究生、进修生执业管
理档案资料。
3.实习生、研究生
、进修生执业管理
资料完整。
【A】符合'B',并
无卫生技术人员违
规执业、超范围执
业及非卫生技术人
员从事诊疗活动。
6.1．4按照规定申
请医疗机构校验、
论并按管理权限和
规定程序报批、执
6．2．1．1
【C】
实行院长负责制，
院级领导应把主要
精力用于医院管理
工作，职责范围明
确，认真履责。
1.实行院长负责制
。院领导和职能部
门管理职责与责任
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山东省三级综合医院现场评审手册
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
填表说明
一、手册印制说明
本手册由被评审医院印制。
评审前医院填写“自评结果”栏后，按照省卫生厅要求的标准印制，随同《山东省三级综合医院评审自评报告》一并提交评审专家组。
二、“D、C、B、A”代表含义
D：未达到C条款中项目
C：达到C 条款中所有项目
B：达到C、B条款项目
A：达到C、B、A条款项目
三、各栏目填写要求
1、自评结果栏：由医院填写，仅选择一个自评结果字母填写，如：D、C、B、A。
2、现场评价结果栏：由评审专家填写，用黑色碳素笔填写，仅选择一个自评结果字母填写，如：D、C、B、A。
3、说明栏：当专家现场评审结果与自评结果不同，或现场评价为D或A项目时，请在说明栏中说明原因
4、需要特殊说明问题栏：专家评审过程中如果遇到某些需要进行特殊说明的问题，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：
（1）双方对条款评判有争议需要上报主管部门；
（2）条款中某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；
（3）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；
（4）其他特殊需要说明的问题。
表1
第一章坚持医院公益性
评审组长：（签字）评审员：（签字）
表2
第二章医院服务
评审组长：（签字）评审员：（签字）
表3
第三章患者安全
评审医院：评审时间: 年月日
评审组长：（签字）评审员：（签字）
表4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
评审医院：评审时间: 年月日
评审组长：（签字）评审员：（签字）表5
第五章护理管理与质量持续改进
评审医院：评审时间: 年月日
评审组长：（签字）评审员：（签字）
表6
第六章医院管理
评审医院：评审时间: 年月日
评审组长：（签字）评审员：（签字）。